右美托咪定復合咪達唑侖對胃腸道手術患者血流動力學及腸道功能的影響

魯金鋼 陳海平 樓益飛 劉 浩 劉 湛 趙鵬程 趙延濤 王偉達

我國胃腸道腫瘤的發病率居高不下[1]。手術作為目前治療胃腸器質性病變主要方法，被臨床廣泛應用。但手術操作時間長且存在多種難以避免的操作損傷，因此在保障手術質量與安全前提下，盡可能減少麻醉藥物對受術者生理機能的影響，備受醫者重視[2]。右美托咪定（DEX）作為一種高親和力的α2 受體激動劑[3]，鎮痛、抗交感作用優于可樂定，又因其保護重要臟器及無明顯呼吸抑制的特點而廣泛應用于臨床麻醉[4]。本研究觀察DEX 復合咪達唑侖對胃腸道手術患者血流動力學及腸道功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年1 月于浙江大學附屬西溪醫院麻醉手術科行胃腸道手術的患者200 例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組100 例。本研究經醫院倫理委員會批準（審批編號：202202230218000403228）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）胃腸原發疾病行胃腸道手術治療者；（2）年齡在18～70 歲之間；（3）無手術麻醉禁忌證者；（4）依從性好，配合治療者。排除標準：（1）不符合納入標準者；（2）腫瘤遠處轉移者；（3）伴糖尿病、凝血功能障礙等，影響刀口愈合者；（4）已接受相關治療，可能影響指標觀測者；（5）伴隨可能影響指標觀測的其他狀況者；（6）合并嚴重心肝腎功能障礙或其他嚴重器質性疾病、發育不全者；（7）特殊人群：妊娠、哺乳期、惡性腫瘤、精神病及心理障礙患者；（8）對本研究應用藥物過敏者；（9）術中出現嚴重不良反應者；（10）患者或者家屬不配合治療者。

1.3 研究方法 兩組患者于術前行清潔灌腸，術前6 h 禁水禁食，行術區備皮。入室后開通靜脈通路，給予復方氯化鈉6 mL/（kg·h）；持續監測無創血壓、心率、心電圖、血氧飽和度；監測右側橈動脈有創血壓。麻醉誘導：兩組均給予0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華制藥，批號H20031071）、2 mg/kg 丙泊酚、4 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg 維庫溴銨，靜脈注射。機械通氣：插管導管接麻醉機通氣，調整參數：吸氣濃度（FiO2）100%、潮氣量（VT）8～12 mL/kg、呼吸頻率（RR）12 次/min；維持血氧飽和度98%～100%，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼右頸內靜脈持續泵注，間隔30 min 給予3 mg 順式阿曲庫銨至手術操作結束。觀察組麻醉誘導前15 min 給予0.5 μg/kg DEX（揚子江藥業，批號21011531）靜脈泵注，氣管插管后給予0.5 μg/（kg·h），DEX 持續靜脈泵注至手術操作結束前30 min；對照組給予7 mL 生理鹽水靜脈泵注，氣管插管后給予10 mL/h 生理鹽水持續靜脈泵注至手術操作結束前30 min。待患者清醒，監測VT＞300 mL、RR＜30 次/min，評估患者術后綜合狀況符合拔管要求予拔除氣管導管插管，送入監護室。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學 Drager 監測儀監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），穿刺置管后監測平均動脈壓（MAP）。分別觀察并記錄術前、手術開始、手術1 h、拔管10 min 時的各監測值。

1.4.2 胃腸道功能 觀察并記錄患者術后腸鳴音恢復時間、首次排氣、排便時間。

1.4.3 腸道通透性 分別于手術前后抽取患者靜脈血6 mL，離心后，取上清液，放置于-20 ℃冰箱儲存備檢。使用放射化學法測定D 乳酸（D-Lac）、二胺氧化酶（DAO）。

1.4.4 炎性因子 分別于手術前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，4000 r/min 離心10 min，放置于-80 ℃冰箱儲存，使用酶聯免疫吸附法（艾迪康生物，批號201608983）測定血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件分析數據，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內采用配對t 檢驗進行比較，組間采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，計數資料以%表示，組間采用χ2檢驗進行比較，等級資料采用秩和檢驗進行比較，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸道手術患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質指數、手術時間、出血量及術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組胃腸道手術患者一般資料比較

2.2 兩組胃腸道手術患者血流動力學比較 與對照組比較，手術開始、手術1 h、拔管10 min 觀察組HR更慢（P<0.05），SBP、MAP 更低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸道手術患者血流動力學結果比較（）

表2 兩組胃腸道手術患者血流動力學結果比較（）

注：觀察組為右美托咪定干預，觀察組為生理鹽水干預；HR 為心率；SBP 為收縮壓；DBP 為舒張壓；MAP 為平均動脈壓；與同組術前比較，aP＜0.05：與對照組同期比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組胃腸道手術患者術后胃腸功能情況比較兩組患者術后腸鳴音恢復時間、首次排氣、排便時間觀察組均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組胃腸道手術患者術后胃腸功能情況比較（d，）

表3 兩組胃腸道手術患者術后胃腸功能情況比較（d，）

注：觀察組為右美托咪定干預，觀察組為生理鹽水干預

2.4 兩組胃腸道手術患者腸道通透性比較 兩組患者術前D-Lac、DAO 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后與術前比較明顯降低（P<0.05），觀察組D-Lac、DAO 低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組胃腸道手術患者腸道通透性結果比較（）

表4 兩組胃腸道手術患者腸道通透性結果比較（）

注：觀察組為右美托咪定干預，觀察組為生理鹽水干預；D-Lac 為D乳酸；DAO 為二胺氧化酶；與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.5 兩組患胃腸道手術者炎性因子變化 兩組患者術前炎性因子比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組血清TNF-α 明顯減少（P<0.05），IL-6 均無明顯變化（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組胃腸道手術患者手術前后炎性因子變化比較（ng/L，）

表5 兩組胃腸道手術患者手術前后炎性因子變化比較（ng/L，）

注：觀察組為右美托咪定干預，觀察組為生理鹽水干預；IL-6 為白細胞介素-6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與同組術前比較aP＜0.05

3 討論

圍手術期應激反應是影響手術的關鍵因素，其受術中操作、麻醉以及患者自身的生理心理狀況的影響，可引發消化、循環等系統的綜合反應而影響預后[5]。血流動力學的波動及腸道功能作為主要的應激反應，在圍手術期受到醫護人員的主要關注。有研究指出，腹部手術患者在誘導麻醉前給予DEX 可降低交感-腎上腺系統的反射性興奮，有效抑制圍手術期應激反應，同時可減少麻醉藥用量，降低對胃腸功能的影響，促進術后恢復[6-8]。

手術麻醉藥物對循環系統有一定程度的抑制作用，加之疾病過程中患者自身生理代償機能降低，故在誘導麻醉期間輕微的刺激即可引起心血管系統的較大波動，出現BP 增高、HR 加快[9]。麻醉誘導前DEX的使用一方面可減少氣管插管時物理刺激引發的交感興奮[10]，另一方面通過結合α2 受體，抑制去甲腎上腺素引發的神經介質釋放，均衡腎上腺素能與迷走張力，減少心血管系統反應[11]。本研究結果顯示，手術開始、手術1 h、拔管10 min，觀察組HR 明顯慢于對照組，SBP、DBP、MAP 低于對照組，且與術前比較無顯著變化，提示麻醉誘導前給予DEX 聯合咪達唑侖較單純咪達唑侖在圍手術期更有利于維持血流動力學的穩定。DEX 抑制交感神經興奮性，表現為血流動力學改變，主要與α2 腎上腺素能受體結合發揮鎮靜、催眠、鎮痛、交感神經抑制、神經保護、調節兒茶酚胺釋放等生理效應。

有研究指出，麻醉常用阿片類藥物可引發支氣管痙攣導致嗆咳，出現劇烈的血流波動，甚則并發心腦血管疾病，而提前靜脈注射DEX 可阻斷兒茶酚胺釋放引發的氣管痙攣及藥物性肌肉強直，維持血流穩定[12-13]。本研究結果顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣、排便時間均短于對照組，提示可促進術后胃腸功能的恢復。胃腸手術中由于諸多損傷因素的存在會對患者胃腸運動產生不同程度的抑制，重者導致腸粘連、腸梗阻等并發癥，因此盡早恢復胃腸功能與手術預后密切相關。在創傷、應激、缺血再灌注損傷、感染等病理狀態下會出現腸道屏障功能損傷、腸道通透性增強，腸道菌群及毒素移位入血引發腸源性膿毒血癥以及多器官功能障礙綜合征（MODS）；DEX 可通過膽堿能抗炎途徑抑制炎性因子的釋放，從而發揮腸道屏障功能的保護作用，促進腸道動力恢復、減輕腸道炎癥反應、促進腸道微循環灌注、減輕腸道缺血再灌注損傷以及改善腸道通透性。誘導麻醉前DEX 的使用減少了麻醉期間阿片類鎮痛藥物的用量，從而抑制了腸道痙攣的發生，同時可減少黏膜中代謝物的產生，減少對腸道的刺激性損害，增加腸平滑肌的血液循環，促進胃腸蠕動，實現盡早排氣、排便[14]。

本研究結果還顯示，觀察組D-Lac、DAO 低于同期對照組，觀察組術后TNF-α 較對照組明顯減少，兩組IL-6 均沒有明顯變化，提示DEX 聯合咪達唑侖較單純咪達唑侖能更好地改善腸道上皮通透性，發揮抗炎作用。迷走神經在腸道構成了大量調節免疫的炎性反射弧[15]，而DEX 作為α2 受體激動劑可激動迷走神經的膽堿能抗炎通路，神經膠質細胞得以活化，抑制NF-κB 信號通路系統，從而阻斷鏈激酶對上皮蛋白的作用，調控緊密連接蛋白的表達，抑制腸道TNF-α 釋放，保護因炎癥因子導致的腸道損傷，兩者協同，可能發揮抗炎與屏障保護作用[16-17]。

綜上所述，DEX 聯合咪達唑侖可有效穩定胃腸道手術患者血流動力學波動，具有抗應激、抗炎、促進術后腸道功能的恢復，保護腸道屏障，符合快速康復的理念。推薦用于創傷大、手術時間長以及經歷缺血再灌注損傷的腹內手術。同時，DEX 聯合咪達唑侖還可以緩解術后疼痛、減少術后阿片藥物的使用量，有利于患者早期下床活動，促進術后腸道動力的恢復，具有良好的臨床應用價值。