新型鈦質帶孔克氏針聯合鈦纜張力帶治療髕骨骨折療效觀察

董曉敏 鄭元波 傅家興

髕骨骨折在臨床中并不常見，約占全身骨折的1%[1]，通常因暴力損傷所致，有移位的骨折多采用內固定治療，其中克氏針張力帶因其技術簡單、療效確切在治療髕骨骨折中得到廣泛應用。但這種方法在術后康復鍛煉中存在著克氏針退出、皮膚刺激以及鋼絲脫套等風險[2]。為減少術后并發癥的發生，本研究探討采用新型鈦質帶孔克氏針聯合鈦纜張力帶治療髕骨骨折，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性搜集2014 年1 月至2019 年12 月在浙江省溫州市人民醫院骨科行手術治療的髕骨骨折患者共47 例，其中采用新型鈦質帶孔克氏針治療18 例，使用普通克氏針治療29 例。本研究得到溫州市人民醫院倫理委員會批準（倫理編號：KY-2022-013），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）通過膝關節X線或CT 檢查確診為髕骨骨折患者；（2）年齡18～65歲，內固定選擇新型鈦質帶孔克氏針聯合鈦纜或普通克氏針聯合鋼絲張力帶固定；（3）髕骨骨折端分離超過3～4 mm 或伴有關節面不平超過2～3 mm；（4）髕骨骨折受傷至手術時間＜2 周；（5）無血管、神經損傷。排除標準：（1）患者既往有影響功能活動的關節疾病；（2）撕脫及粉碎性髕骨骨折；（3）嚴重骨質疏松；（4）病理性骨折及多處多段骨折；（5）合并重要臟器損傷。

1.3 手術方法 采用椎管內麻醉或全身麻醉，取平臥位，患膝稍墊高以利于透視，下肢上氣囊止血帶充氣后，行膝前部正中縱行切口顯露骨折端，吸除膝關節腔內積血，清理骨折端和關節腔內軟組織，探明骨折移位情況并用復位鉗臨時固定。

1.3.1 新型鈦質帶孔克氏針組 在骨折一側即髕骨近端用電刀定位入針點，縱行切開部分股四頭肌腱至髕骨上緣，2 枚直徑2.0 mm 新型鈦質帶孔克氏針（江蘇雙羊醫療器械有限公司）各向外傾約30°且同高度置入髕骨內，針孔盡量貼近髕骨上緣，同時克氏針遠端到達對側骨皮質。同理在骨折另一側即髕骨遠端將另外2 枚帶孔克氏以同樣角度對稱方向鉆孔置入髕骨。檢查骨折端對齊且基本穩定后，用鈦纜在髕骨周圍纏繞并穿過4 枚針尾孔進行固定，逐步收緊固定鈦纜，術中檢查膝關節活動度及髕骨骨折復位滿意后，折斷去除克氏針尾部，對髕旁支持帶進行修補，逐層縫合，適當加壓包扎。

1.3.2 普通克氏針組 將2 枚普通克氏針由上而下平行穿過髕骨斷端進行初步固定，然后用一定長度的鋼絲緊貼髕骨上極向后繞過克氏針后經股四頭肌肌腱后緣穿出，“8”字交叉于髕骨前緣，然后鋼絲繞過對側克氏針，逐步收緊固定，檢查髕骨骨折穩定后，針尾折彎剪短埋于肌腱內。沖洗，同樣修補髕旁韌帶，逐層縫合包扎。

1.4 術后處理 因術中均未放置引流，術后24～48 h根據敷料滲液況決定是否更換敷料。常規抗感染治療24 h，低分子肝素鈉和氣壓泵治療預防下肢靜脈血栓形成，術后第2 天開始康復鍛煉。定期復查X 線片，由同組醫師觀察骨折愈合情況及并發癥是否發生，評估膝關節功能恢復情況。

1.5 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等。X 線骨愈合征象評價（骨折線逐漸消失和骨小梁逐漸通過骨折端）：選用同一臺攝片機，每2 個月攝片1 次，由同一組醫師閱片評價骨愈合征象，直至骨愈合。（2）兩組患者術后3、6 個月及1 年隨訪比較，在末次隨訪時采用Bstman 評分標準[3]來評定膝關節功能恢復情況，同時測量膝關節活動度。（3）記錄術后并發癥發生情況（包括退針、皮膚激惹和內固定失效等）。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗判斷計量資料數據是否為正態分布，其中正態分布且方差齊性數據，以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗進行比較；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髕骨骨折患者術前一般資料比較 兩組患者年齡、性別、骨折類型和受傷機制等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組髕骨骨折患者術前一般資料比較

2.2 兩組髕骨骨折患者手術治療及骨折愈合比較兩組術前等待時間、手術操作時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與普通克氏針組比較，新型鈦質帶孔克氏針組骨折平均愈合時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髕骨骨折患者手術等待時間、手術所需時間、術中出血量及骨折愈合時間比較（）

表2 兩組髕骨骨折患者手術等待時間、手術所需時間、術中出血量及骨折愈合時間比較（）

2.3 兩組髕骨骨折患者術后膝關節功能情況比較兩組膝關節活動度范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；新型鈦質帶孔克氏針組術后平均膝關節Bo stman 功能評分高于普通克氏針組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕骨骨折患者術后膝關節功能情況比較（）

表3 兩組髕骨骨折患者術后膝關節功能情況比較（）

典型病例手術前后影像學資料見圖1。

圖1 A、B：右側髕骨骨折術前正側位片；C、D：新型鈦質帶孔克氏針聯合鈦纜張力帶治療后正側位片

2.4 兩組髕骨骨折患者術后并發癥比較 新型鈦質帶孔克氏針組術后無并發癥發生，普通克氏針組術后發生12 例并發癥，其中退針4 例，皮膚激惹6 例，內固定失效2 例（鋼絲脫套1 例，鋼絲斷裂1 例），2例內固定失效患者發現時已有部分骨痂形成，通過支具保護至骨折愈合。

3 討論

髕骨在傳導股四頭肌力量，增加杠桿臂長度，維持膝關節穩定等方面起到重要作用[4]，是下肢伸膝裝置不可或缺的樞紐組件[5]。由于髕骨解剖結構較為淺表，在外力打擊或碰撞下極容易發生骨折[6]。通常移位>3 mm 或關節面臺階>2 mm 的髕骨骨折會造成關節面不平，膝關節屈伸活動受限，嚴重還會影響患者正常的工作和生活。應對這類髕骨骨折，采用手術內固定治療可以恢復髕骨形態，重建髕股關節解剖結構，恢復伸膝裝置連續性，維持膝關節足夠的穩定性以利于早期康復鍛煉。

目前克氏針張力帶是臨床中治療髕骨最常用的技術[7-8]。但在實際操作中這種技術會遇到內植物相關的并發癥，如退針、皮膚激惹、疼痛等并發癥[9]。主要是由于普通克氏針本身表面光滑，且與鋼絲沒有穩定把持力相連，在膝關節康復鍛煉中，克氏針會隨軟組織的牽拉發生旋轉滑動乃至退針[10]。此外術中克氏針頭尾通常突出于髕骨表面，并有一定長度折彎，會對周圍軟組織造成刺激，引起皮膚觸痛，嚴重甚至刺破皮膚[2，11]。本研究中新型鈦質帶孔克氏針在尾部設計有針孔，術中測量好髕骨長度，使置入的克氏針除了尾孔完全固定于髕骨內部，針孔緊貼髕骨邊緣，遠端不突出對側骨質，最大程度地減少內植物對髕周軟組織的刺激。通過鈦纜在髕骨周圍穿孔纏繞環鎖固定可確保克氏針不會滑動、旋轉及退出[12]。有研究表明鈦纜的強度和柔韌性遠強于普通鋼絲[13]，結合使用特制固定夾固定鈦纜，牢度可靠，故研究中無一例發生退針、皮膚激惹、松動、內固定失效等相關并發癥，而普通克氏針組出現12 例相關并發癥，表明新型帶孔克氏針環鎖固定能大大減少或規避相關并發癥的發生。

本研究中兩組手術治療方法大致相同，都是在復位髕骨后打入克氏針固定，針尾折彎和鈦纜穿過針孔操作均較簡單，故而手術方式的創傷程度相差不大，且都在止血帶控制下操作，兩組手術時間和術中出血量相近（P＞0.05）。隨訪顯示，新型鈦質帶孔克氏針組聯合鈦纜張力帶固定平均骨折愈合時間短于普通克氏針組（P＜0.05）。孫友良等[14]指出，帶孔克氏針和鈦纜連為一體的設計，可以使內固定更加穩定，明顯地減低松動或滑動的概率，并且這種方法在膝關節動態活動中可以為骨折端提供持續、加壓變化幅度不大的相對穩定、理想的骨折愈合環境，進而促進骨折愈合[15]。本研究新型鈦質帶孔克氏針組獨特的克氏針和鈦纜一體設計，確保不會發生內植物相關并發癥，有利于術后康復鍛煉，也使得術后膝關節功能評分上，新型帶孔克氏針總分優于普通克氏針組（P＜0.0.5）。

綜上所述，新型鈦質帶孔針聯合鈦纜張力帶治療髕骨骨折療效確切，能大大避免內植物相關并發癥發生，有利于術后康復鍛煉，促進骨折愈合，臨床效果較為滿意。