入院預后營養指數對燒傷患者液體復蘇療效評估的意義

傅建劍 王慧利

燒傷是臨床上相對嚴重的一種外傷類型，嚴重燒傷患者往往伴有低血容量性休克，進而繼發燒傷膿毒癥、臟器功能衰竭等并發癥，甚至死亡。研究表明，燒傷患者液體復蘇療效不理想，是導致預后不良的重要原因[1]。臨床普遍以改善組織器官的血流灌注，糾正血氧代謝紊亂作為燒傷患者液體復蘇的主要原則，但缺乏有效可靠的療效評價指標，一定程度上影響燒傷患者的抗休克治療。多項研究表明，較差的營養和免疫狀況不利于燒傷患者恢復正常的體內平衡，進而影響液體復蘇療效[2-3]。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI），可綜合評價機體營養及免疫狀況，與手術風險及預后相關[4]。本研究探討入院PNI 對燒傷患者液體復蘇療效的評估意義，以期為優化液體復蘇治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省臺州醫院燒傷科2018年1 月至2021 年10 月接診的150 例燒傷患者作為研究對象，均知悉研究內容，簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過[批準文號：倫審（2018）2 號]。根據入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值的檢測結果，計算預后營養指數（PNI），采用PNI 經驗值45[5]，分為高PNI 組（108 例，PNI≥45）和低PNI組（42 例，PNI＜45）。

1.2 納入標準 （1）年齡18～70 歲；（2）有明確的燒傷病史；（3）燒傷面積≥50%體表總面積（total body surface area，TBSA）或Ⅲ度燒傷面積≥20% TBSA；（4）傷后6 h 內入院進行液體復蘇治療。

1.3 排除標準 （1）電擊傷、化學燒傷者；（2）合并嚴重的重要臟器功能不全或凝血功能障礙者；（3）在休克期間行切開減張或不耐受動靜脈置管者；（4）傷后7 d 內死亡或放棄治療者。

1.4 治療方法 所有患者均接受常規液體復蘇治療，具體如下：入院時進行心電監護、吸氧、留置相關導管，定期檢測動脈血壓、心率、尿量等指標，記錄24 h 液體出入量，實施氣管切開，予以呼吸機輔助通氣，依據休克期補液公式：補液總量＝燒傷總面積（%TBSA）×體質量（kg）×1.5 mL/kg×%TBSA 電解質和膠體+2000 mL 基礎水分，其中電解質與膠體的比例為1∶1，在各項生命指征、血氣分析等指標的評估指導下進行液體復蘇并及時調整補液量，傷后第1 個24 h補液量為傷后8 h 內補液量的一半，傷后第2、3 個8 h 補液量為補液總量的25%，傷后第2 個24 h 補液方案：電解質和膠體按第1 個24 h 實際補液量的一半補充，基礎水分不變，液體復蘇目標為平均動脈壓＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量＞1 mL/（kg·h），心率介于90～120 次/min；每隔2～3 d 創面換藥1 次，酌情予以抗感染、保護心肌、營養支持、利尿等對癥支持治療。

1.5 觀察指標及檢測方法 所有患者均在入組后抽取靜脈血10 mL 行血常規、各項生化檢測，使用日立7600 自動生化分析儀血清白蛋白，美國貝克曼Quanta SC 流式細胞儀檢測淋巴細胞絕對值，計算PNI=血清白蛋白（g/dL）+5×淋巴細胞絕對值（×109/L）；使用酶聯免疫吸附法檢測復蘇前及復蘇后1、2 d 的血清白細胞介素4（interleutin-4，IL-4）、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），檢測試劑盒均來源于北京百奧萊博科技有限公司（批號分別為18IL412、18IL623、18TNF19）。比較兩組傷后第1 個24 h 剩余堿、尿量、補液系數、28 d 并發癥發生情況及病死情況，其中補液系數＝（補液量-2000）÷體質量÷燒傷總面積，并發癥包括燒傷膿毒癥、臟器功能衰竭等。

1.6 統計學方法 應用SPSS 18.0 軟件處理數據，符合正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間使用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間使用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組燒傷患者一般資料比較 兩組在性別、年齡、體質量、傷后入院時間、燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組燒傷患者一般資料比較

2.2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值及PNI 比較 高PNI 組入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值、PNI 均高于低PNI 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值及PNI 比較（）

表2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值及PNI 比較（）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預后營養指數；與高PNI 組比較，aP＜0.05

2.3 兩組燒傷患者復蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較 高PNI 組復蘇后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組燒傷患者復蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較（pg/mL，）

表3 兩組燒傷患者復蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較（pg/mL，）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預后營養指數；IL-4 為白細胞介素4；IL-6 為白細胞介素6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與本組復蘇前比較，aP＜0.05；與高PNI 組同期比較，bP＜0.05

2.4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數比較 高PNI 組傷后第1 個24 h 尿量多于低PNI 組，剩余堿、補液系數均高于低PNI 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表4。

表4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數比較（）

表4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數比較（）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預后營養指數；TBSA 為體表總面積；與高PNI 組比較，aP＜0.05

2.5 兩組燒傷患者28 d 并發癥發生率及病死率比較 高PNI 組28 d 并發癥發生率及病死率均低于低PNI 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；見表5。

表5 兩組燒傷患者28 d 并發癥發生率及病死率比較[例（%）]

3 討論

燒傷后休克期液體復蘇是中重度燒傷救治的關鍵，及時、有效的復蘇治療能最大限度地減輕組織臟器缺血缺氧損害，增加臨床獲益。準確預判燒傷患者的液體復蘇療效，是制定理想液體復蘇方案的重要依據，以期使休克期組織和臟器獲得充足的血液灌注。研究表明，營養和免疫狀況與燒傷后休克患者的臨床結局密切相關[5-6]。PNI 是一個基于患者營養和免疫狀況的評分系統，低PNI 可能與白蛋白水平降低和/或淋巴細胞計數減少有關，預示患者預后較差[7]。本研究對象均為燒傷后休克者，白蛋白含量和淋巴細胞計數均可能受到休克引起的肝功能異常和嚴重炎癥、應激反應的影響。本研究結果顯示，高PNI 組入院血清白蛋白、淋巴細胞絕對值、PNI 均高于低PNI 組，復蘇后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 組，說明在燒傷患者復蘇過程中PNI越低，應激和炎癥反應越強，這可能與隨著燒傷患者應激和炎癥反應增強，肝功能減退導致白蛋白合成減少、胸腺也因休克期血液灌注不足而缺血、缺氧，甚至萎縮導致外周血淋巴細胞減少有關。

本研究發現，高PNI 組傷后第1 個24 h 尿量多于低PNI 組，剩余堿、補液系數均高于低PNI 組，提示PNI 有望成為預測燒傷患者液體復蘇療效的新型指標。出現上述結果的原因：（1）外周循環中膠體滲透壓主要由白蛋白維持，血清白蛋白在燒傷這一應激反應下過度消耗、負氮平衡，加上休克激發毛細血管滲透性增大，進一步降低血清白蛋白水平，影響體液平衡，降低復蘇療效[8-9]；（2）燒傷后休克患者脾臟和腸道等器官存在淋巴細胞耗竭與凋亡，導致免疫抑制，繼發免疫級聯反應，進而影響復蘇療效[10]。對于接受液體復蘇治療的燒傷患者，最終治療目的是減少膿毒癥、臟器功能衰竭等嚴重并發癥發生，降低病死率。本研究結果顯示，高PNI 組28 d 并發癥發生率低于低PNI 組，與Hu 等[11]的研究結果一致，提示燒傷患者入院時營養和免疫狀況越差，更容易發生并發癥。Seo 等[12]研究中并未發現PNI 與燒傷患者液體復蘇療效的相關性，考慮與樣本量較小、病情較輕有關。盡管如此，PNI 在燒傷患者液體復蘇療效中仍具有較好的可行性，低PNI 與預后不良有關。

燒傷后休克患者往往具有較差的預后，早期識別病死高風險的患者，對于及時啟動最佳液體復蘇治療方案至關重要。有證據表明，營養不良和免疫抑制在燒傷后休克早期即可發生并持續存在，是導致嚴重并發癥發生及病死率升高的重要原因[13-14]。作為一項有效、廣泛接受的預后評估指標，PNI 具有檢測便捷、易于獲得的優勢，能全面反映全身營養和免疫狀況，預測燒傷患者液體復蘇后28 d 病死的效能。本研究比較了高PNI 組與低PNI 組的28 d 病死率，結果顯示，高PNI 組28 d 病死率明顯低于低PNI 組，提示營養支持可增強嚴重燒傷患者的免疫功能，減少并發癥發生，與王來平等[15]研究結果一致。基于此燒傷患者液體復蘇前常規計算PNI，高平均動脈壓（MAP）可保證組織和臟器的有效灌注，低PNI 提示該患者處于營養不良和免疫抑制的狀況，在后續治療時應考慮予以糾正，重視后續營養和免疫支持計劃的制定和實施，有望增加患者的臨床獲益。當然，臨床影響PNI 的因素較多，如年齡、出血、感染等，在采用PNI 進行預后評判時，應排除上述因素的影響，這也是PNI 的局限性之一[16]。對此，在此類患者治療期間，并不建議盲目地補充白蛋白，以免引起血管超負荷，反而影響療效。

綜上所述，入院PNI 能反映燒傷患者液體復蘇療效，低PNI 與預后不良有關，對復蘇前評估及預后分析均有一定指導意義，值得進一步研究應用。