音樂療法聯合經顱直流電刺激對卒中后失語癥患者抑郁情緒的影響

夏思穎 葉祥明 章麗雅

失語癥是腦卒中后一種常見的并發癥，發病率約30%～40%[1]。由于失語癥患者存在不同程度的理解與表達障礙，導致患者無法與他人有效溝通，而使患者產生低落、悲觀的抑郁情緒。研究表明，卒中后失語癥患者產生抑郁的概率是不存在失語癥患者的1.5 倍，卒中后抑郁不利于患者語言及肢體的康復[2]。經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種非侵入性的中樞神經系統調控技術，利用微弱直流電調節大腦皮層組織的興奮性，促進大腦功能恢復[3]。目前已有研究成果表明，tDCS 可有效改善卒中后抑郁情緒[4]。音樂療法作為一種現代新興的治療方法，具有激發大腦活性的作用，調節神經-內分泌及免疫功能，增強患者興趣及緩解抑郁情緒[5]。本研究旨在探討音樂療法聯合tDCS 對卒中后失語癥患者抑郁情緒的康復療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年4 月在浙江省人民醫院康復醫學科收治住院的卒中后失語癥伴抑郁的患者50 例，并通過隨機數字表法分為治療組和對照組，每組25 例。本研究經醫院倫理評審委員會審核通過（審批號：2021KT011）后實施。

1.2 納入標準 （1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》及《中國腦出血診治指南2019》中腦卒中診斷標準[6-7]，并經CT 或MRI 確診為腦卒中；（2）單側首次發病且為右利手；（3）符合腦卒中后抑郁的臨床診斷標準[8]；（4）經西方失語成套量表[9]（Western aphasia battery，WAB）測驗診斷為失語癥；（5）醫院版卒中后失語抑郁問卷[10]（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）≥19 分；（6）病情穩定，能配合訓練20 min；（7）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有抗抑郁藥物治療史；（2）體內有金屬異物或其他置入體內的電子裝置；（3）既往有抑郁癥病史及精神病史；（4）有聽力及視力障礙，無法完成檢查者；（5）病情不穩定，合并有重要臟器的功能障礙或衰竭者；（6）顱內血腫未完全吸收或有活動性出血者。

1.4 剔除及脫落標準 （1）經tDCS 治療后出現頭暈、惡心等嚴重不良反應以及不能耐受者；（2）患者在康復治療中出現病情變化，不能繼續治療者；（3）患者主動要求退出研究。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組接受常規康復治療及經顱直流電刺激。治療組患者在對照組的基礎上增加音樂療法。

2.1.1 常規康復治療 包括患者語言訓練、關節活動訓練、肌肉力量訓練、平衡功能訓練和作業訓練等，每天1 次，5 次/周，持續治療4 周。

2.1.2 tDCS 治療 采用美國Soterix Medical 1×1 經顱低強度電刺激（2001 型）。將刺激電極放置于左側背外側前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），即腦電圖國際10-20 標準導聯F3 區，參考電極放置于對側眼眶眉弓處，即F8 區[11]。刺激強度為2.0 mA，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持續治療4 周。

2.1.3 音樂療法 根據患者喜好選擇音樂素材，治療模式采取主動式與被動式。主動式音樂療法以患者主動參與為主，以哼唱或打節拍的方式；被動式音樂療法以聆聽的方式，通過舒緩輕柔的旋律緩和患者情緒，增加患者康復積極性。音樂療法與tDCS 同時進行，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持續治療4 周。

2.2 觀察指標 治療前后分別對兩組患者進行WAB和SADQ-H評估。（1）WAB 是臨床中常用的失語癥評估量表之一[12]，其中語言功能包括自發言語（20 分）、聽理解（200 分）、復述（100 分）、命名（100分）四個部分。通過公式計算可得失語商（aphasia quotient，AQ），AQ 評分=（自發言語評分+聽理解評分/20+復述評分/10+命名評分/10）×2，AQ 總分100分，AQ＜93.8 分可評為失語。（2）SADQ-H 是針對失語癥患者的一種抑郁評估量表，在我國已被證實有良好的信效度[13]。評估內容包括興趣下降、淡漠、情緒低落、焦慮、睡眠障礙等項目，共21 個條目，總分63分。得分越高表示患者抑郁程度越重。

2.3 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件處理數據。計量資料經Shapiro-Wilk 檢驗數據是否符合正態分布，若符合正態分布，以均數±標準差（）形式表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗；若不符合正態分布，組內比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。采用Pearson 相關分析法判斷SADQ-H 評分與WAB 各項評分的相關性。P<0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

本研究前期共納入50 例患者。脫落6 例，其中3例因無法耐受刺激，故中途退出研究，另外3 例因個人原因轉院而退出研究。故治療組實際納入21 例，對照組實際納入23 例。本研究發放問卷100 份，收回94 份，有效88 份。問卷回收率為94%，問卷有效率88%。

3.1 兩組卒中后失語患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、教育年限、失語癥類型及卒中類型差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組卒中后失語患者一般資料比較

3.2 兩組卒中后失語患者WAB 治療前后評分比較 治療前，兩組患者WAB 各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者WAB 各項評分均比治療前明顯改善（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組卒中后失語患者治療前后WAB 評分比較（分，）

表2 兩組卒中后失語患者治療前后WAB 評分比較（分，）

注：對照組予以常規康復治療及經顱直流電刺激；治療組在對照組的基礎上增加音樂療法；WAB 為西方失語成套測驗；AQ 值為失語商；#表示數據分布不符合正態性，組內比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.3 兩組卒中后失語患者SADQ-H 評分治療前后評分比較 治療前，兩組患者SADQ-H 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者SADQ-H 評分均比治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組SADQ-H 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卒中后失語患者治療前后SADQ-H 評分比較（分，）

表3 兩組卒中后失語患者治療前后SADQ-H 評分比較（分，）

注：對照組予以常規康復治療及經顱直流電刺激；治療組在對照組的基礎上增加音樂療法；SADQ-H 為醫院版卒中后失語抑郁問卷

3.4 SADQ-H 評分與WAB 各項評分相關性分析 Pearson 相關分析顯示，患者治療后SADQ-H 評分與WAB 中自發言語、聽理解、復述、命名及AQ 均呈負相關（P＜0.05），見表4。

表4 SADQ-H 評分與WAB 各項評分相關性

4 討論

卒中后失語通常是由于左側大腦半球受損導致語言網絡結構破壞所致[14]，患者的日常生活能力及與外界的溝通能力顯著下降，更容易產生抑郁狀態，主要表現為情緒低落、缺乏興趣、食欲下降、入睡困難及悲觀厭世等[15]。卒中后產生抑郁的發病機制可能是由于腦實質損傷后的神經生物學功能障礙或下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能障礙，使去甲腎上腺素和5-羥色胺釋放減少而導致抑郁[16]。失語癥患者因存在不同程度抑郁情緒，訓練依從性較差，嚴重影響患者語言功能的康復，給家庭和社會都帶來沉重的經濟和心理負擔。因此，卒中后失語的患者進行早期識別其抑郁狀況并適時加以干預非常有必要。傳統的心理疏導與治療對失語癥患者較難進行，故應選擇一種更有效可行的治療方法。

tDCS 是一種安全性高，無創的腦部刺激術，通過兩個電極向特定的大腦損傷區傳遞恒定的直流電，增加大腦皮層的興奮性，改善其大腦功能[17]。研究顯示，卒中后抑郁患者的腦損傷區主要涉及前額葉皮質和皮質下中樞[18]。大腦前額葉區，特別是DLPFC 的神經電活動對抑郁癥患者的情感調節有關鍵作用[19]。卒中后抑郁患者在應用tDCS 治療后，抑郁癥狀可獲得良好的改善[20]。因此，本研究選擇陽極刺激左背外側額葉皮層，通過增加左側DLPFC 興奮性，以促使大腦網絡形成新的半球間平衡模式，從而緩解患者的抑郁情緒。

音樂療法是一種無創的自然療法，其主要生理作用是借助音樂影響中樞神經系統，激活大腦內額葉、扣帶回前部等大腦網絡，從而促進大量多巴胺及神經遞質分泌，有利于改善抑郁狀態[21]。同時音樂療法還具有改善認知功能、促進溝通與交流等作用[22]。有研究發現，因大腦中動脈閉塞導致失語伴有抑郁的患者給予音樂療法后，其言語記憶和注意力獲得了有效提高，且患者抑郁狀態有所減輕[23]。

本次研究結果表明，在SADQ-H 評估治療前后，兩組患者抑郁評分均有不同程度的降低，且治療組較對照組療效明顯（P＜0.05），表明音樂療法聯合tDCS 能更好地改善失語癥患者的抑郁情緒。兩組患者治療后WAB 各項評分均比治療前有明顯改善，但組間比較無明顯差異，考慮組內完全性失語和經皮質混合性失語患者所占比例較多，因患者聽理解嚴重障礙且改善不明顯導致表達能力恢復有限。有研究結果顯示，音樂療法可以有效改善腦卒中后非流暢性失語患者的語言功能[24]，而音樂療法可能對嚴重聽理解障礙的失語癥患者恢復效果不佳。此外，經過Pearson 相關性分析，在治療后失語癥患者的自發言語、聽理解、復述、命名及AQ 評分與抑郁情緒評分之間呈顯著的負相關關系。結果顯示，失語癥患者語言功能的恢復與抑郁情緒的改善具有一定的相關性，為臨床上對失語癥伴抑郁的干預提供了新途徑。

綜上所述，本研究認為音樂療法聯合tDCS 對卒中后失語癥患者抑郁情緒的改善有一定效果。本研究樣本量小，治療周期短，納入了較多聽理解能力較差的失語癥患者，音樂療法聯合tDCS 在聽理解較好的失語癥伴抑郁中的應用還有待進一步探討。