頭頸部腫瘤患者吞咽功能評估與吞咽功能訓練的研究進展

陳素，劉月泉

（1.贛南醫學院護理學院，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院康復中醫科，江西贛州 341000）

頭頸部腫瘤是全球第六大常見惡性腫瘤，指發生在顱底至鎖骨上、脊椎以前的各類惡性腫瘤，包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤和口腔頜面部腫瘤三大部分[1-2]。因原發部位特殊， 頭頸部腫瘤患者初診多是局部晚期，通常采用手術、放療、化療或以上三者聯用的綜合治療[3]。近年來隨著醫療技術的不斷發展，患者的生存預后有明顯的提升，但治療在帶來效益的同時，不可避免會伴隨一些不良反應。吞咽障礙是頭頸部腫瘤最常見的并發癥之一，對患者生理、心理都造成一定影響，引發廣大醫務人員關注[4]。本文從頭頸部腫瘤患者吞咽障礙概述、吞咽功能評估、吞咽功能訓練及其依從性研究現狀進行闡述，加強醫護人員對頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的認知與思考，為臨床制定一套利于推廣應用、依從性高且有效防治患者吞咽障礙發生的方案提供思路。

1 頭頸部腫瘤患者吞咽障礙

吞咽障礙，即吞咽困難，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內的過程[5]。 頭頸部腫瘤患者吞咽障礙可發生在腫瘤治療前、 治療期間或治療后[6]。 治療前發生吞咽障礙大多因腫瘤壓迫或堵塞所致；而治療期間或治療后則可能因手術導致周圍組織受損、放化療引發組織纖維化、水腫或疼痛等造成。研究顯示頭頸部惡性腫瘤治療后吞咽功能障礙的發生率為50%~60%，主要表現為食物下咽困難、進食后嗆咳、食物潴留在口咽部、鼻腔反流或誤吸等癥狀，不僅影響患者進食、營養等生理狀況，也對患者心理、社會交往產生影響，三者間相互聯系、相互影響，最終降低患者生活質量[7]。

2 頭頸部腫瘤患者吞咽功能評估

2.1 吞咽功能評估方法

吞咽障礙評估方法分為客觀評估和主觀評估兩類，客觀評估主要有電視透視吞咽功能檢查（VFSS）、纖維喉鏡吞咽功能評估（FEES）、多倫多床旁吞咽功能篩選試驗（TOR-BBST）、容積-黏度測試（V-VST）、氧飽和度監測、 反復唾液吞咽試驗、 洼田飲水試驗（WST）、改良飲水試驗、三盎司飲水試驗、染料試驗等； 其中VFSS 和FEES 是臨床上公認的確定吞咽障礙的“金標準”[8]。 而主觀評估一般指以量表或問卷方式進行，主要包括吞咽困難生活質量評估量表、一般生活質量評估量表、吞咽功能評估量表和頭頸部腫瘤患者癥狀評估量表4 類。 楊枝芳等[9]認為WST 為安全、有效、便捷的鼻咽癌放（化）療后吞咽障礙的評估方法，其他方法可輔助評估，華榮譽等[10]也支持這一觀點。

2.2 吞咽功能評估流程

《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）第一部分評估篇》[8]對吞咽障礙評估的流程和準則進行了統一。 即首先對患者進行問題篩查，一般由護士采用吞咽篩查量表（EAT-10）評佑或讓患者飲水測試，其他專業人員也可參與；第二步為風險評估，采用V-VST 評估；第三步為臨床評估，定期床旁評估，有問題繼續評估、監測并相應調整干預措施；第四步為儀器檢測， 采用VFSS 或FEES 進行吞咽功能障礙病理生理學評估， 言語治療師或放射科醫師負責檢查，以確定合適的治療方案。研究建議對頭頸部腫瘤患者而言，無論是否存在主觀吞咽困難，都應至少在腫瘤治療前和3 個月時進行VFSS， 以利于實施早期吞咽功能康復[11]。 此外，多學科人員需積極配合、協作，同時定期培訓，以掌握評估方法、嚴格執行評估流程，從而早期識別患者吞咽功能變化，減少患者誤吸、營養不良等并發癥的發生。

3 頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓練干預

3.1 吞咽功能訓練的內容

吞咽功能訓練干預措施多樣，目的不一，方法各異。 主要鍛煉舌、下頜、咽喉和聲帶等部位，每個部位都有多種鍛煉方法。 其中舌部訓練主要包括用力吞咽、舌退縮、Masako 手法、舌的活動范圍和增強練習、舌抵抗訓練等；下頜訓練主要是張口訓練、下頜運動范圍和增強練習；喉抬高/食管上括約肌開口訓練有門德爾松吞咽法、下頦抗阻力訓練（CTAR）、Shaker 練習、努力滑音練習等；聲帶、氣道閉合訓練，大多采用超聲門上吞咽訓練。現國內針對腦卒中吞咽障礙患者已形成有效的、系統化的康復訓練方案，對于頭頸腫瘤放化療患者吞咽障礙大多聯合兩種或兩種以上方法使用，結果均顯示有預防或改善作用[13-15，21]。但需注意的是，雖然目前關于頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓練的研究較多，但在吞咽訓練方案、頻次、時間上均不統一，缺乏相關指南和專家共識，導致臨床沒有制定出一套安全、經濟、有效、可推廣使用的吞咽訓練方案，有待未來設計更嚴謹的前瞻性隨機對照研究以供發展。

3.2 吞咽功能訓練的效果

吞咽康復訓練在頭頸部腫瘤患者中的應用效果相關研究按研究目的可分為兩大類：預防性和治療性吞咽功能訓練。國內外已有較多關于吞咽功能訓練在頭頸部腫瘤患者放化療后或手術后出現吞咽障礙的治療性研究，且相關研究已證實其對患者吞咽功能改善效果的有效性； 而預防性吞咽功能訓練的干預研究：（1） 對于吞咽功能， 預防效果不一。 楊雯雯[16]、Tseng 等[17]、李星丹等[18]的研究均顯示預防性吞咽功能訓練可改善腫瘤患者吞咽功能， 促進患者經口進食。 然而，Banda 等[19]的研究顯示吞咽功能訓練在頭頸部腫瘤患者吸入/穿刺風險、 體力狀態和生活質量改善方面無顯著益處；Hajdú 等[20]研究也同樣顯示預防性吞咽功能訓練對頭頸部腫瘤患者吞咽安全性沒有影響。因此，有待未來設計更嚴謹前瞻性，隨訪更長的隨機對照試驗進行探究。 （2）而對于吞咽相關其他報告結局，產生一定積極影響。 多項文獻綜述和系統評價均表明以運動為基礎的吞咽康復治療應用于頭頸部腫瘤放（化） 療前可改善患者的吞咽相關結果[19，21-23]。 一項研究將肌肉放松訓練聯合吞咽鍛煉用于患者鼻咽癌放化療期間，結果顯示其可有效降低患者的負性情緒，提高患者的生活質量[15]。

4 頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓練的依從性

頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓練依從性不佳，且隨著治療的不斷持續，依從性越來越低，直接對訓練效果產生影響[16，24]。 Shinn 等[25]研究發現，放療期間有51%的人完全或部分地堅持預防性吞咽運動，不堅持的典型原因是：缺乏認知，不了解運動的重要性；放療引起的副作用；忘記做練習。 一項關于頭頸部腫瘤患者放療期間預防性吞咽運動依從性的多中心、隨機對照試驗，將148 名接受初次放（化）療的口咽癌患者隨機分配為日記支持組（紙質組）49 例、應用軟件支持組49 例和治療師支持組50 例；參與者每周練習5 d，每天交替進行舌強化練習和下頜抗阻練習，為期4周；結果顯示三組的依從性比率均降低，治療組的依從性最高，而應用軟件組的依從性最低[26]。 類似研究也顯示， 與患者指導模式相比，Swallow IT 軟件和臨床醫生指導模式更受歡迎，Swallow IT 也為放（化）療期間預防性吞咽治療提供了性價比高的服務模式[27-28]。 因此，持續和頻繁的監督可持續確保患者正確的訓練表現，促進患者了解干預的重要性，而軟件支持方式在經濟上可行，也可能在未來成為強化預防性吞咽訓練的可持續方法。

5 小 結

掌握吞咽評估工具和吞咽康復訓練，提高干預訓練依從性，可助力更好地對頭頸部腫瘤患者吞咽功能進行管理和支持，減少并發癥，提高患者生活質量。當前腫瘤專科醫院護士對吞咽障礙知識的整體知曉率不高，態度較為積極，但相關行為不容樂觀。未來醫院及相關單位需要進行規范化的吞咽障礙康復護理培訓，提高醫護對頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的重視和認知。 與此同時，建議針對頭頸部腫瘤患者吞咽功能評估與吞咽功能訓練研究現狀，從方案不統一、依從性不佳等方面提出有效解決措施，設計更嚴謹的研究進行突破。