膽總管微創手術取石后兩種引流方式發生膽漏的危險因素及其預測模型建立*

馬金玉， 呂超， 肖晶晶， 劉徐洋， 何楠， 谷化劍

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州醫科大學附屬醫院 小兒外科， 貴州 貴陽 550002)

膽結石是一種常見的外科疾病，成年人發病率為10%～15%[1]。根據形成結石的主成分不同，可分為膽色素結石、膽固醇結石以及二者兼有的混合性結石[2-5]。膽總管結石可能的臨床表現包括上腹部疼痛、寒戰、發熱以及黃疸，甚至可能導致急性膽道胰腺炎[6]。腹腔鏡膽總管探索(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)取石具有光學放大、直接可視化等優點，可以進行更精細地操作，減少膽管的創傷，因此逐漸取代了傳統的剖腹手術，成為膽總管結石手術治療的首選[7]。目前臨床對于腹腔鏡膽總管切開取石術是采用一期縫合還是放置T管引流尚未明確，二者相比較，一期縫合由于不放置T管，患者恢復更快，但一期縫合手術的禁忌癥更多，對術者的操作也有著更高的要求[8-10]。T管引流和一期縫合患者的術后膽漏發生率是否存在差異一直存在爭議，謝偉選等[11]的研究結果顯示，膽總管探查術后一期縫合組發生膽漏8例、T管引流組3例，差異有統計學意義(P<0.05)，Dong等[12]的研究結果也支持這一結論；但也有研究顯示兩種手術術后并發癥并無明顯差異[6, 9]。因此，本研究分析近年來因繼發性膽總管結石而接受LCBDE手術患者的臨床資料，并對術后膽漏的危險因素建立預測模型，以期對膽總管結石的臨床手術方式的選擇有一定幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者的資料，根據膽道一期縫合手術和T管引流術這兩種不同手術方式將患者分為一期縫合組(行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽總管一期縫合術)和T管引流組(行腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術)兩組，兩組手術均由經驗豐富的副主任級別及以上職稱的醫生完成。納入標準：(1)術前檢查無明顯手術禁忌、無全身麻醉禁忌；(2)根據影像特點及臨床癥狀術前診斷為膽總管結石的患者；(3)患者及家屬同意手術并簽訂手術知情同意書。排除標準：(1)嚴重系統疾病不能耐受麻醉患者；(2)凝血機制異常者；(3)有復雜膽道手術病史的患者；(4)急診手術患者；(5)失訪患者及膽總管下端狹窄患者；(6)伴有肝內膽管結石且不能一次取凈結石的患者；(7)Oddi括約肌功能障礙患者；(8)2次手術的患者。本研究獲醫院倫理審核批準(2022倫理第130號)。

1.2 手術方法

所有患者均全麻后取平臥位，常規消毒鋪巾，腹腔鏡探查腹膜、胃、大小腸無異常后，分離膽囊三角區，切除膽囊；經膽囊管直入膽道鏡探查膽道，剪刀縱行切開結石處膽總管，取出結石、生理鹽水反復沖洗后再次探查確定取凈結石。一期縫合組：予4號免打結線逐步縫合膽總管及殘端膽囊管，予22號引流管經右側小切口處置入溫氏孔引流，檢查術野是否有滲血、活動性出血或膽漏，縫合手術切口。T管引流組：于膽總管切開處置入適合型號的T管，選取4-0薇喬線縫合膽總管，于右側腋前線trocar處引出T管。確認無出血點及膽汁滲出的情況后，固定好T管及腹腔引流管，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

1.3.1資料收集 (1)收集術前資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、WBC(白細胞)、HB(血紅蛋白)、ALT(谷丙轉氨酶)、AST(谷草轉氨酶)、TB(總膽紅素)、TG(甘油三酯)、主刀醫生獨立操作例數以及術前營養狀況評估[11]；(2)術中指標，包括手術方式、膽總管前壁切口長度、膽總管直徑、膽總管結石數量、結石最大直徑、術中出血量、手術時間、是否中轉開腹；(3)術后指標，術后ALT、AST、TB、WBC、HB、PLT、術后出血量、臥床時間、排氣時間、術后進食時間、術后止痛用藥次數、拔除腹腔引流管時間、術后住院時間、住院總費用以及并發癥發生情況(感染、膽漏、膽道出血等)。術后膽漏診斷標準[13]：(1)腹腔引流管引流連續3 d有膽汁流出，或單次膽汁引流液量≥100 mL/d；(2)未腹腔引流患者術后出現腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁聚積。

1.3.2建立腹腔鏡下膽囊切除術患者術后膽漏的危險因素預測模型 本研究由于采用傾向得分匹配法(PSM)后膽漏(結局變量)發生次數較少，同時PSM是根據手術方式進行的1 ∶1匹配，而手術方式僅是術后發生膽漏的研究變量之一，因此將全部數據(273例患者)納入logistic單因素分析；將單因素分析中P<0.1的指標再次納入二元logistic多因素回歸分析，使用3個獨立危險因素(膽總管直徑<1 cm、術前營養得分≥2分、主刀手術獨立操作例數<30例)構建腹腔鏡下膽囊切除術患者術后膽漏的預測模型。設定Prob=1/[1+e^(-3.87+1.68×膽總管直徑(賦值，<1 cm為1，否則為0)+1.02×術前營養得分(賦值,≥2分為1，否則為0)+1.86×主刀手術獨立操作例數(賦值，<30例為1，否則為0)]，最后通過ROC曲線下面積評價模型的效能。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

共納入273例患者，一期縫合組(171例)和T管引流組(102例)，為了調整兩組之間基線臨床特征的差異，進行了PSM處理后(1 ∶1)，兩組患者各保留59例，基線參數平衡良好，各因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組膽總管結石患者術前臨床資料比較[M(P25～P75)]Tab.1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups[M(P25～P75)]

2.2 術中及術后情況

經PSM處理后，與圍手術期T管引流組相比，一期縫合組出血量少，手術時間、術后早期下床時間、術后排氣時間、術后進食時間、拔除腹腔引流管時間、住院時間更短(P<0.05)，術后止痛藥用藥次數少、住院費用更少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膽總管結石患者圍手術期情況比較Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

2.3 術后并發癥

一期縫合組與T管引流組患者的術后并發癥(感染+膽漏+膽道出血)的總體發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.24,P=0.62)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 術后膽漏發生的相關危險因素的單因素及多因素分析

在單因素分析中，年齡、性別、膽總管前壁切口長度、術后總膽紅素、膽總管結石數量、術中出血量、手術方式、手術時間與術后膽漏發生無明顯相關性(P>0.05)；而膽總管直徑、術前營養評價、主刀手術者獨立操作例數與術后膽漏發生具有相關性(P<0.05，表4)。在多因素分析中，膽總管直徑<1 cm、術前營養得分≥2分、主刀手術者獨立操作例數<30例是術后膽漏的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 膽總管切開取石術后發生膽漏的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy

表5 膽總管切開取石術后發生膽漏的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy

2.5 膽漏預測模型的效果分析

根據上述多因素logistic回歸模型設置聯合預測因子，即3個變量綜合進行ROC曲線分析結果顯示，聯合預測因子AUC值為0.785，95%CI為0.689～0.882，預測模型的效果較好。見圖1。

圖1 術后膽漏預測模型的ROC曲線Fig.1 ROC curve of prediction model about bile leakage after operation

3 討論

近年來，CBDS在膽石癥患者中的發病率約為15%，且呈逐年升高之勢[14-17]。膽總管結石患者的典型臨床癥狀是劍突下或右上腹絞痛，疼痛可向右肩或背部放射。憑借創傷小、恢復時間短等優點，腹腔鏡手術已逐漸取代了傳統的開腹膽總管取石術[18-20]。過去在腹腔鏡下膽總管切開取石術后放置T管引流是常見的處理方法，T管的放置可以支撐膽道，防止膽道狹窄的發生；還可以減輕膽道系統壓力，預防膽漏；但同時也易引起引流部位疼痛、膽汁流失及電解質紊亂等并發癥[21-23]。而一期縫合術避免了異物的放置，可以有效改善患者預后。迄今為止，關于膽總管結石的最佳治療方案尚未達成共識，對于腹腔鏡膽總管切開取石術后發生膽漏的臨床危險因素也不明確。

本研究首先通過PSM統計分析法，有效減少了研究的混雜偏倚，經PSM匹配后兩組患者臨床資料比較無明顯差異性。本研究結果顯示，和T管引流相比，一期縫合術擁有術中出血量更少、手術時間更短、術后患者恢復更快、住院時間更短以及住院費用更低等優勢，這與劉學禮等[24]的研究結果類似。無獨有偶，在Das等[6]的最新研究中，一期縫合在手術時間、術中失血量、術后住院時間上也具有顯著優勢，該研究還指出傳統T管引流在降低術后早期膽紅素的能力上要優于一期縫合，但遠期結局無差異，而本研究中T管引流和一期縫合的術后總膽紅素并無明顯差異，這一點還需要多中心的數據進行驗證。Zhu等[25]對膽總管結石患者LCBDE后一期閉合和T管引流的療效進行了比較，指出一期縫合在手術時間、估計失血量、引流清除時間、術后住院時間以及殘留結石方面顯示出優于T管引流的臨床結果，這與本研究有著類似的結果。同時LCBDE一期縫合手術難度和留置T管相比更低，更低地難度就意味著臨床醫生可以更快的掌握并熟練操作，另外LCBDE一期縫合的手術因不需要留置T管，手術時間明顯縮短，創傷相對也較小且住院費用較低；術后患者也不存在留置T管的問題，更重要的是會減少由于T管引起的一系列并發癥。

術后膽漏是膽總管切開取石術后較為嚴重的并發癥之一，會對患者的生活質量和預后產生不利影響。在本研究中，兩組患者發生膽漏共計11例，其中，T管引流組有5例，發生率為8.47%；一期縫合組有6例，發生率為10.17%，二者在術后并發癥上的差異無統計學意義(P>0.05)，與李慶釗[26]的研究結果一致。本研究將所有數據納入分析，發現一期縫合和T管引流的患者在術后膽漏的發生上沒有明顯差異(P>0.05)，而膽總管直徑<1cm、術前營養得分≥2分、主刀手術獨立操作例數<30例是腹腔鏡膽總管切開取石術后發生膽漏的獨立危險因素(P<0.05)。膽總管直徑是術后膽總管是否發生狹窄的重要影響因素之一，而膽總管狹窄也更容易導致術后膽漏的發生。在Das等[6]研究中，膽總管直徑<8 mm是獨立的膽汁滲漏的危險因素，這與本研究結果類似。外科手術患者的營養狀態可以影響其胃腸功能的恢復，免疫能力和術后感染等，在本研究中通過引入MUST評估表進行營養風險篩查并分析發現，術前營養得分≥2分即患者為高營養風險狀態易發生膽漏。主刀的技術水平毋庸置疑是決定手術成敗的關鍵，這一點在肝膽外科的手術中體現的更為明顯，本研究結果證實主刀醫生如果操作例數較少，經驗不足則會顯著導致患者術后更易發生膽漏。王飛[27]研究指出，結石嵌頓、膽總管直徑<10 mm及術前低白蛋白血癥是腹腔鏡下膽總管一期縫合術后膽漏的獨立危險因素，而本研究中缺少對術前血清白蛋白水平的監測，希望今后有更多中心報道白蛋白指標情況，從而更好的為臨床醫生提供參考。最后本研究通過以上3個指標聯合建立預測模型，采用ROC對模型進行檢驗，其AUC值為0.785，95%CI為0.689～0.882，預測模型的效能較好。

綜上所述，本研究指出在臨床中，對于膽總管直徑<1 cm、術前營養得分≥2分的患者，或者由獨立操作手術例數<30例的醫生主刀時要警惕術后膽漏的發生，另外依靠本單中心經驗建立的預測模型效能較好，可以為臨床上預測術后膽漏的發生提供一定的參考。同時本研究也存在著局限性，盡管通過PSM調整了混雜因素的影響，但本研究為回顧性研究，兩組之間可能仍存在選擇偏差。對于患者膽總管本身十分狹窄，膽道存在嚴重炎癥的患者，無法確定患者膽道是否有殘留結石等情況下，要謹慎考慮是否采取一期縫合術。同時在臨床工作中，還應考慮患者實際情況以及主刀的技術水平，決定采取何種手術方式。在保證引流通暢的同時做好感染的預防，大部分的輕度術后膽漏可以通過積極的保守治療，而一旦膽漏引發了嚴重感染，再次手術治療是較好的選擇[28]。