孟魯司特鈉聯合小兒咳喘靈顆粒對咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs和pDCs及療效的影響

陶鈞宇， 袁曉云

(1.東西湖區婦幼保健院 兒科， 湖北 武漢 430040； 2.湖北省武漢市中部戰區總醫院漢口院區 兒科， 湖北 武漢 430010)

咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的常見病因，臨床唯一表現癥狀為刺激性干咳，不僅臨床診斷比較困難，而且干預治療不及時，40%咳嗽變異性哮喘患兒可能進展為典型性哮喘，嚴重威脅兒童健康成長和生活質量[1-2]。咳嗽變異性哮喘與輔助性T淋巴細胞1(helper T lymphocyte 1，Th1)/輔助性T淋巴細胞2(helper T lymphocyte 2，Th2)細胞免疫失衡所致的免疫功能異常有密切關系，Barnabas等[3]研究認為，樹突狀細胞(dendritic cells，DCs)對Th0細胞分化為Th1/Th2細胞有誘導作用；文獻研究表明，DCs不僅誘導了Th0細胞向Th1/Th2細胞分化，而且也發揮維持咳嗽變異性哮喘患者體內Th1/Th2免疫平衡的作用[4-5]。DCs分為單核細胞來源的DCs(monocyte-derived，mDCs)和漿細胞DCs(plasmacytoid DCs，pDCs)兩種亞型，兩種來源的DCs對咳嗽變異性哮喘患者機體內免疫激活有不同作用[6]。王華等[7]研究認為，pDCs有望成為咳嗽變異性哮喘治療的新靶點。為進一步探索兒童咳嗽變異性哮喘治療過程中DCs比例變化情況，本研究以110例咳嗽變異性哮喘患兒為對象，對比分析了單純使用孟魯斯特納和孟魯斯特納聯合小兒咳喘靈顆粒治療對患者外周血mDCs和pDCs的變化、癥狀改善情況及肺功能的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月收治的咳嗽變異性哮喘患兒作為研究對象，納入標準：(1)符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中有關咳嗽變異性哮喘的診斷標準[8]；(2)年齡<14周歲；(3)治療依從性好。排除標準：(1)合并其他自身免疫性疾病者；(2)2周內存在激素、抗生素及茶堿類藥物用藥史者；(3)合并慢性感染者；(4)合并慢性支氣管炎、扁桃體炎及鼻竇炎等致慢性咳嗽的呼吸類疾病者。共納入咳嗽變異性哮喘患兒110例，男67例、女童43例，年齡3～14歲、平均(6.25±1.67)歲，病程3～13個月、平均(7.32±2.55)個月。110例患兒按隨機數字表法均分為對照組和觀察組，2組患兒一般臨床資料見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(HX105792)，所有患兒家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 對照組咳嗽變異性哮喘患兒采用孟魯斯特納治療，具體方法包括：(1)常規止咳、解痙及霧化等，其中霧化治療采用布地奈德氣霧劑[200 μg ∶100(撳/支)，國藥準字H20080316，上海信誼藥廠有限公司]和沙丁胺醇氣霧劑[100 μg ∶200(撳/支)，國藥準字H31020606，上海信誼藥廠有限公司]，2次/d；(2)以孟魯斯特納咀嚼片(國藥準字J20120069，杭州默沙東制藥有限公司)口服，1次/d，4 mg/次(3～5歲)、5 mg/次(≥6歲)。觀察組咳嗽變異性哮喘患兒在對照組基礎上聯合小兒咳喘靈顆粒治療，小兒咳喘靈顆粒(國藥準字Z45020289，廣西雙蟻藥業有限公司)口服，3次/d，1.5 g/次(3～5歲)、2 g/次(≥6歲)，10 d為1療程，連續3個療程。

1.2.2一般臨床資料 收集2組咳嗽變異性哮喘患兒住院期間的一般臨床資料，包括年齡、性別及病程。

1.2.3外周血mDCs和pDCs檢測 于治療前和治療后第1周、第2周、第3周、第4周采集2組患兒外周血靜脈血2 mL，抗凝后加紅細胞裂解液，磷酸鹽緩沖液(phosphate buffer saline，PBS)緩沖液洗滌2次；依次加熒光標記異硫氰酸(fluorescein isothiocyanate，FITC)-人白細胞DR抗原(humanleukocyticantigen DR，HLA-DR)、藻紅蛋白(R-phycoerythrin，PE)-小鼠整合素α5(mouse integrin alpha-X，CD11c)及別藻青蛋白(allophycocyanin，APC)-白細胞分化抗原CD304(cluster of differentiation 304，CD304)抗體(美國RD公司)，設置對照后避光結合30 min，置于冰上待檢；使用MDL-flow流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)進行檢測，將前向散射光和側向散射光做門以去除細胞碎片；以HLA-DR及CD11c作為判定指標，二者同時陽性即為mDCs；以HLA-DR及CD304作為判定指標，二者同時陽性即為pDCs；使用試劑盒提供的對照模型，調節電壓，去除背景干擾后，記錄mDCs和pDCs比例，并計算mDCs/pDCs的比值。

1.2.4咳嗽評分 采用自制病情嚴重程度量表評估2組咳嗽變異性哮喘患兒治療前及治療第4周咳嗽癥狀嚴重程度，包括日間、晚間2個方面，均為1～3分，1分為間斷單聲咳嗽、不影響正常生活，2分為間斷連續咳嗽、影響部分正常生活，3分為頻繁劇烈咳嗽、嚴重影響正常生活，評分越高則咳嗽癥狀越嚴重。

1.2.5肺功能指標檢測 分別于治療前、治療第4周采用MSA99型肺功能檢測儀(章丘瞬澤生物工程有限公司)檢測2組咳嗽變異性哮喘患兒用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，測前反復練習2～3次，測量>3次，取2次最佳記錄，記錄間誤差≤5%[6]。

1.2.6隨訪復發情況 2組咳嗽變異性哮喘患兒均隨訪1年，記錄復發情況。

1.3 統計學分析

使用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料采用表示，行t檢驗；計數資料采用n(%)表示，行χ2檢驗，多組間比較采用方差分析；P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

2組咳嗽變異性哮喘患兒的性別、年齡及病程等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of children with cough variant asthma in observation and the control groups

2.2 外周血mDCs

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療前后同組患兒不同時間外周血mDCs比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患兒于治療后第1、2、3及4周的外周血mDCs比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的外周血mDCs變化Tab.2 Changes of mDCs in peripheral blood between the observation and control groups before and after

2.3 外周血pDCs

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血pDCs比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療第1、2、3及4周，2組患兒外周血pDCs比例均低于治療前(P<0.05)；同組患兒治療后第2及3周外周血pDCs比例低于治療后第1周(P<0.05)，高于治療后第4周(P<0.05)，治療后第2、3周之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后第2、3、4周觀察組患兒外周血pDCs比例均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的外周血Tab.3 Levels of pDCs in peripheral blood between the observation and control groups

2.4 外周血mDCs/pDCs比值

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒外周血mDCs/pDCs比值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第1、2、3、4周，2組患兒外周血mDCs/pDCs比值均高于治療前(P<0.05)，治療后第2、3周外周血mDCs/pDCs比值高于同組治療后第1周(P<0.05)，低于同組治療后第4周(P<0.05)；觀察組治療后第2、3、4周mDCs/pDCs比值均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后外周血mDCs/pDCs比值Tab.4 Ratios of mDCs/pDCs in peripheral blood between the observation and control groups before and after treatment

2.5 咳嗽評分

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒日間和晚間咳嗽評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后第4周，2組患兒的早、晚咳嗽評分均低于同組治療前，且觀察組早、晚咳嗽評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的早晚咳嗽評分Tab.5 Scores of morning and night cough between observation and control groups before and after

2.6 肺功能

治療前，2組咳嗽變異性哮喘患兒肺功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后第4周，2組患兒FVC及FEV1/FVC值均高于同組治療前，且觀察組患兒FVC及FEV1/FVC值高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 觀察組與對照組咳嗽變異性哮喘患兒治療前后的肺功能Tab.6 Pulmonary function between observation and control groups before and after

2.7 復發情況

隨訪1年，2組病例均未脫落，觀察組咳嗽變異性哮喘患兒復發率5.45%(3/55)低于對照組18.82%(10/55)，差異有統計學意義(χ2=4.274，P=0.039)。

3 討論

從病理分型來講，咳嗽變異性哮喘與典型性哮喘在發病機制上表現為相似的免疫異常，屬于哮喘的一種類型。有研究報道，針對性的對哮喘患者DCs進行治療，目前已取得比較好的療效[9]。既往有研究認為，哮喘患者外周血DCs比例升高，提示了在哮喘發病過程中初始T細胞的激活與分化[10]。T細胞的兩個亞群Th1和Th2細胞正常情況下，維持在一個平衡狀態，起到平衡免疫功能的作用。咳嗽變異性哮喘的發病過程，也是患兒體內Th1/Th2細胞平衡狀態被打破的過程，整個過程存在Th2過度活化并激發介導效應因子分泌的表現，持續性的Th1/Th2細胞失衡狀態，進一步促進或維持炎癥反應。這一點已被楊俠等[11]研究證明，咳嗽變異性哮喘患兒體內的Th1/Th2平衡向Th2偏移，同時患兒的mDCs/pDCs比值也向pDCs漂移，致使mDCs/pDCs比值顯著下降。王華等[7]認為，mDCs對誘導Th1細胞產生具有優先性，而pDCs則對誘導Th2細胞具有優先性。關于這一點，Li等[12]的闡釋更具代表性，認為咳嗽變異性哮喘患兒發病后pDCs的升高激活了Th2細胞，致使相應的效應因子大量分泌，進一步加劇了患兒機體免疫功能異常；由于受pDCs的激活，Th1/Th2的平衡狀態向Th2細胞傾斜，致使Th1/Th2細胞處于失衡狀態，同時引發了下游炎癥因子表達的失衡，進而促發患兒出現呼吸道炎癥性亢進反應。

本研究結果表明，2組患兒治療后的外周血pDCs比例則持續下降，mDCs/pDCs比值也升高(P<0.05)，且聯合組患兒治療后第2、3、4周外周血pDCs比例低于單用孟魯司特鈉患兒，mDCs/pDCs比值更高(P<0.05)；治療第4周，觀察組患兒早晚咳嗽評分更低、肺功能指標更高(P<0.05)。提示聯合治療可改善患兒肺功能及早晚咳嗽評分。隨訪1年后，觀察組復發率5.45%更低(P<0.05)。有研究表明，這是由于孟魯斯特鈉對白三烯受體具有高親和力，通過抑制白三烯多肽的活性，減輕支氣管平滑肌的過度所收縮，對多種炎癥效應因子產生具有抑制作用，能減輕氣道炎癥反應，降低血管通透性，緩解或改善患者咳嗽、喘息等臨床癥狀，能夠有效降低患兒外周血pDCs比例[13]。而小兒咳喘靈顆粒由麻黃、金銀花、苦杏仁、板藍根、石膏、甘草、瓜蔞珍貴藥材以及特別添加的輔助藥物乙醇和蔗糖通過高級的加工技術精制而成，具有清熱止咳、宣肺祛痰的作用，具有抗病毒、抗感染、鎮咳祛痰等作用，聯合孟魯司特鈉片發揮協同作用，減少炎性介質釋放，減輕咳嗽癥狀[14-15]；同時可增強患兒免疫力，降低復發率，對于合并嚴重呼吸道感染的患兒效果更佳[16]。Wang等[17]研究也認為，孟魯斯特納聯合小兒咳喘靈顆粒治療兒童咳嗽變異性哮喘，不僅可以加快消炎速率和降低復發率，而且可以在抑制、改善哮喘癥狀的同時提升患兒的免疫功能，促使患兒的Th1/Th2細胞恢復平衡。

綜上，咳嗽變異性哮喘應用孟魯斯特納聯合小兒咳喘靈顆粒治療，更能快速降低外周血pDCs比例、提升mDCs/pDCs比值，有助于快速糾正患兒體內Th1/Th2的失衡狀態，改善患兒免疫功能。但由于本研究樣本量小，pDCs能否作為咳嗽變異性哮喘的治療新靶點，尚待進一步的大樣本、多中心的研究加以驗證。