剖宮產術后待產孕婦腹壁手術切口皮膚瘢痕增生的影響因素*

劉藝， 劉艷**， 董芳燕， 張鳳寧， 王飛云

(1.貴陽市婦幼保健院 產科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學 公共衛生學院， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州泛特爾細胞生物技術有限公司 研發部， 貴州 貴陽 550007)

皮膚損傷后真皮組織中成纖維細胞異常增殖、膠原纖維沉積導致瘢痕的形成，這是創傷愈合過程中的必然產物[1-2]。除極少數情況外，只要觸及真皮的傷口常常會形成瘢痕[3-4]。瘢痕增生的發生率一般為5%～15%，手術后發生率為39%～68%[5]。瘢痕增生作為一種常見的病理損害，嚴重時會導致患者產生自卑心理[6]；許多產婦剖宮產術后瘢痕過度增生，出現刺癢、痛癢等不適癥狀[6]，這給產婦在身體和精神方面均可造成傷害。因此，對于瘢痕增生的早期預防有重大意義[7]。瘢痕增生的預防應從創傷后早期、瘢痕尚未成熟之前盡量去除各種可能的影響因素，使其轉變為成熟瘢痕，從而預防其對機體造成的多種不良反應和功能障礙[8]。剖宮產術后，子宮切口從創傷到瘢痕形成主要有2個過程：一是傷口組織纖維的修復過程，二是瘢痕成熟過程，這2個過程一般在術后6個月內即可進行完畢[9]。剖宮產術后的病人，由于手術的創傷會使機體分解代謝增強，機體消耗了大量的蛋白質后會導致多種營養物質缺乏，飲食攝入不當將導致營養失衡，對傷口的愈合極其不利[10-11]；另外，剖宮產手術方式、患者有無妊娠合并癥并發癥等均可能對患者疤痕形成產生影響[12-13]。目前就減少疤痕增生研究著重于縫合方式、術后護理及傷口外用敷料等方面[13-15]，對產婦自身如營養狀況等研究較少，因此本研究擬通過調查營養等相關因素對具有剖宮產史的待產孕婦瘢痕增生的影響，為預防術后瘢痕的過度增生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取貴陽市某醫院2018年8月—2019年1月具有剖宮產史的待產孕婦274人為研究對象，要求既往僅有1次剖宮產史待產史、對研究內容知情同意。排除無剖宮產史孕婦、既往有2次及以上剖宮產史孕婦、對調查問卷中的信息不能有效作答的孕婦、有精神障礙及意識障礙的孕婦。共向入選待產孕婦發放調查問卷274份，回收274份、回收率100%，其中有效問卷236份、有效率86.13%。所有待產孕婦均簽署知情同意書，研究獲醫院倫理審核(南保通〔2017〕48)。

1.2 研究方法

1.2.1瘢痕增生情況評分及分組 采用目前國際上較通用的溫哥華瘢痕評分表(vancouver scar scale, VSS)從瘢痕色澤、血管分布、厚度及柔軟度 4 個方面對入選待產孕婦皮膚瘢痕增生情況進行評分[16-18]：(1)色澤，根據瘢痕顏色與身體正常部位的皮膚顏色比較，顏色越深，分數越高(皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分)；(2)厚度，使用統一的標準量尺對瘢痕凸出正常皮膚表面的高度進行測量，規定厚度0 mm、>0～1 mm、>1～2 mm、>2～4 mm及>4 mm分別計0、1、2、3及4分；(3)血管分布，手指輕輕按壓產婦瘢痕部位后松開，觀察瘢痕周圍的膚色與正常部位的膚色，膚色越紅，分數越高(正常膚色與身體其他部分近似為0分，膚色偏粉紅為1分，膚色偏紅為2分，膚色呈紫色為3分)；(4)柔軟度(瘢痕的質地)，輕輕按壓產婦瘢痕部位，將唇部、鼻部和額部觸感分別記為軟、韌、硬，質地越硬，分數越高(質地正常、柔軟的、柔順的、硬的、彎曲及攣縮分別為0、1、2、3、4及5分)。根據量表各項評分相加得出最終評定的分數，VSS評分>4分可認為瘢痕增生， VSS評分≤4分可認為瘢痕良好。

1.2.2一般情況收集 采用問卷形式對入選孕婦進行調查，包括基本信息[年齡、文化程度、身高、體重、前次剖宮產時間及前次剖宮產術后6個月之內膳食攝入狀況(飲食口味、維生素C食物攝入、維生素E的食物攝入、含蛋白質的食物攝入、維生素C片劑攝入、油炸食物攝入及飲茶頻率)〗及其他相關信息(睡眠情況、切口方向、切口感染、糖尿病史及家族史)。根據體質量指標(body mass index，BMI)判斷入選待產孕婦的體型，規定BMI<18.5 kg/m2為消瘦、18.5～23.9 kg/m2為正常、24.0～27.9 kg/m2為超重、BMI≥28 kg/m2為肥胖[19]。

1.3 統計學分析

用Excel進行數據錄入，采用SPSS 25.0軟件進行分析，一般情況、飲食情況和其他特征采用構成比進行描述，兩組相關因素的單因素分析采用χ2檢驗，對影響入選待產孕婦皮膚瘢痕增生中有統計意義的因素進行多因素二分類非條件logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

據瘢痕增生情況評分，236例入選待產孕婦分為瘢痕良好組(n=87)和瘢痕增生組(n=149)，2組孕婦的年齡、BMI及2次妊娠間隔時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產孕婦的一般情況[n(%)]Tab.1 General information of prepartal women in good scar group and hypertrophic scar group[n(%)]

2.2 飲食情況

瘢痕良好組和瘢痕增生組入選待產孕婦的飲食口味、維生素E的食物攝入、含蛋白質的食物攝入比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而2組入選待產孕婦維生素C食物的攝入、維生素C和E片劑的攝入、油炸食物的攝入、飲茶與瘢痕增生的影響比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產孕婦前次剖宮產后6個月內飲食情況[n(%)]Tab.2 Diet condition of prepartal women with good scar and hypertrophic scar 6 months after the previous cesarean section[n(%)]

2.3 其他情況

瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產孕婦前次剖宮產術切口方向、糖尿病及家族史比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組入選待產孕婦睡眠情況、前次剖宮產術后傷口感染比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 瘢痕良好組與瘢痕增生組入選待產孕婦的其他情況[n(%)]Tab.3 Other conditions of prepartal women in good scar group and scar hyperplasia group[n(%)]

2.4 入選待產孕婦皮膚瘢痕增生的多因素分析

以瘢痕增生為因變量(增生為1，未增生為0)，以入選待產孕婦前次剖宮產術后6個月內飲食口味、攝入富含維生素E的食物、攝入富含蛋白質的食物、瘢痕切口方向、是否有糖尿病史、是否有家族史以及年齡、BMI、本次妊娠距離上次剖宮產術的時間、攝入富含維生素C的食物、前次剖宮產術切口方向、是否感染作為自變量，將上述因素全部引入logistic回歸模型，逐步篩選出較優的方程。結果表明，飲食口味中的辛辣口味(OR=2.680，95%CI為1.150～6.244)、縱切口方向(OR=4.46，95%CI為1.943～10.245)是入選待產孕婦瘢痕增生的危險因素(P<0.05)，攝入富含蛋白質的食物(OR=0.798，95%CI為0.640～0.995)是入選待產孕婦瘢痕增生的保護因素(P<0.05，表4)。

表4 入選待產孕婦瘢痕增生影響因素的二分類logistic回歸分析Tab.4 Binary logistic regression analysis of influencing factors of scar hyperplasia in prepartal women

3 討論

隨著三胎政策開放，高齡產婦、瘢痕子宮產婦以及妊娠期高血壓疾病等危重孕產婦數量相應增加，醫學指征剖宮產手術的數量也在增加[14]。但由于產婦其特殊的生理特征、自身體質因素以及術后護理方法不當等問題，部分產婦在剖宮產術后出現了切口高低不平、瘙癢、隱痛及瘢痕不規則等不良后果，對特殊生理時期的產婦生理、心理的恢復會產生一系列不良影響[9]。因此，探討剖宮產術后瘢痕增生其相關危險因素并采取及時有效預防瘢痕形成的治療方案成為研究的重點。

目前對剖宮產術后瘢痕增生的研究多是關于內分泌疾病、瘢痕體質、切口類型、縫合方式、感染及美容修復等方向，針對飲食飲食影響研究對象多為燒傷患者，對于剖宮產術后孕婦疤痕增生的飲食因素研究較少[20-25]。一般認為，辛辣的飲食容易刺激傷口，使其發炎，如周錦秀[20]研究結果表明飲食與瘢痕的增生密切相關；王雪芬[21]認為在瘢痕形成的過程中應攝取對傷口修復有利的富含蛋白質的食物。本研究通過對入選待產孕婦飲食等調查結果也顯示，辛辣口味會促進瘢痕的增生，可能是因為辛辣食物易導致血管擴張，使正在愈合中的傷口中的細胞、纖維增生異常，易造成瘢痕增生；攝入富含蛋白質食物的產婦其瘢痕增生的程度輕，可能與蛋白質是傷口愈合時期組織修復所必需的材料、應保證該營養素有足夠的攝入有關。

本研究發現縱切口的產婦其瘢痕增生的發生率高，但王雪芬[21]認為，縱切口遵循了生理特點，切口較短、創面較小，而橫切口將腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開，切口長、創面大，且肌肉在分離時不同程度引起肌纖維受傷。縱切口會促進瘢痕的增生，可能是因為手術切口垂直于皮膚張力松弛線的產婦，其傷口受到產后活動的不斷拉扯，傷口創緣所受張力大，而橫切口較縱切口其受到的拉扯力小，導致縱切口出現瘢痕增生的情況較橫切口嚴重。

有研究表明，年齡越大的人群瘢痕增生發生的概率越大[22-23]；肥胖人群的瘢痕增生程度要遠遠超過正常體質量人群[24]；腹部切口出現感染會延遲切口的愈合[25]；維生素C和維生素E都具有抗氧化作用，均有助于傷口的愈合[20]。本研究未發現年齡、肥胖、腹部切口感染及維生素C、維生素E攝入對疤痕的影響，可能與研究樣本量偏少，存在一定的局限性，將來條件充分后可作進一步的研究得出更全面的推斷。本研究雖未揭示術后感染與疤痕產生的必然聯系，但仍應該避免手術感染，盡可能保證術部的無菌、清潔，可促進創口及時愈合。本結果顯示2組入選待產孕婦維生素C、E食物的攝入無差異，可能是入選待產孕婦的身體恢復情況不同，需要攝入的營養素不同，未能收集到足夠的樣本量有關。