貴州省血友病A患兒治療后抑制物產生的影響因素*

龔鑫， 何志旭， 李燕， 何蕓， 楊燦， 李闖， 張濤濤， 楊玉婷， 申開慧， 黃璟***

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院， 貴州 貴陽 550001； 2.遵義醫科大學附屬醫院 兒科， 貴州 遵義 563000； 3.貴州醫科大學附屬醫院 兒科血液專科， 貴州 貴陽 550004； 4.貴州醫科大學附屬醫院 臨床檢驗中心， 貴州 貴陽 550004)

血友病A(hemophilia A，HA)是一種X染色體連鎖的罕見遺傳性出血性疾病，是由于凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ, FⅧ)基因突變、體內 FⅧ含量不足或功能缺陷造成FⅧ活性降低甚至缺乏所致的出血性疾病[1]。HA目前尚無根治的方法，患者需要終生、頻繁地輸注凝血因子，其標準的治療方法是使用重組FⅧ(recombinantr FⅧ,rFⅧ)或血源性FⅧ(plasma-derived FⅧ,pdFⅧ)的Ⅷ濃縮物進行替代治療，這是迄今為止HA患者最有效的治療方法，但替代治療會有不良事件發生，主要的不良事件為抑制物的產生[1]，研究表明替代治療會使約20%～30%的重型HA患者產生抑制物[2-6]。國內外研究表明，抑制物產生的危險因素包括基因突變類型、抑制物陽性家族史、暴露日、初次暴露年齡、治療方式及高強度暴露史等[2-6]。隨著社會經濟文化水平的進展以及HA替代治療的不斷普及，越來越多的HA患者得到診斷，并采取替代治療措施。但貴州省作為經濟不發達地區，而HA的治療是一個長期、持久的過程，且費用較高，故較多HA患者未能進行正規有效治療，導致抑制物等不良反應的產生隨之增多。因此，本研究選取貴州省血友病診療中心登記隨訪的HA患兒相關臨床資料，分析HA患兒抑制物產生的情況及影響因素，現將結果匯報如下 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年12月前在貴州省血友病診療中心登記隨訪的HA患兒。納入標準：(1)符合中華醫學會血液學分會血栓與止血組和中國協作組制定的《血友病診斷與治療中國專家共識(2017年版)》中關于血友病的診斷標準及國際血栓形成與止血協會對血友病抑制物的診斷標準[1,7-8]；(2)年齡≤18歲；(3)中間型和重型HA；(4)病程中至少進行1次抑制物檢測；(5)知情同意(≥8歲患者同時簽署患者版及家長版知情同意書，<8歲患者簽署家長版知情同意書)。排除標準：(1)輕型HA；(2)患有除HA外的其他凝血功能障礙性疾病；(3)獲得性HA；(4)不能取得聯系，且臨床資料不完整的HA患兒。共納入HA患兒210例，均為男性，年齡1～18歲、中位年齡4歲。本研究獲得醫院倫理委員會批準(2021009K，臨床研究注冊號ChiCTR2100051952)。

1.2 研究方法

1.2.1HA分型及治療 據HA患兒FⅧ活性5%～<40%、1%～<5%及FⅧ活性<1%分為輕型、中間型及重型，HA患兒據替代治療的頻次將替代治療方式分為按需治療(突破性出血時的治療)和預防治療(定期輸注凝血因子)[1]。

1.2.2HA抑制物檢測及分組 取HA患者外周血2～4 mL，枸櫞酸鈉抗凝，-80 ℃冷凍保存，運輸過程中于干冰保存，3 000 r/min離心20 min、提取血漿，各取患者與正常人血漿0.5 mL按1 ∶1混合，置于37 ℃孵育2 h，采用STAR Max全自動凝血分析儀(江蘇天瑞儀器股份有限公司)檢測混合物中剩余的FⅧ活性水平，即檢測患者血漿滅火正常者血漿中FⅧ的能力，以Bethesda(BU)為單位計算抑制物含量(血漿中FⅧ活性降低50%的抑制物活性為1 BU)，>0.6 BU為抑制物陽性；≥5 BU為高滴度抑制物，0.6～5 BU為低滴度抑制物[7～9]。

1.2.3臨床資料收集 收集HA患兒的臨床資料，包括年齡、FⅧ活性、HA確診時間、治療方式、治療藥品種類、HA家族史、HA抑制物家族史、暴露日(注射外源性FⅧ的實際天數；exposure days,EDS)、首次暴露年齡、基因突變類型[分為高風險基因(大片段缺失、無義突變、內含子1及22倒位)和低風險基因(小缺失和插入、錯義突變及剪切位點突變)][9-11]及高強度暴露史(陽性為連續應用FⅧ 5 d以上，每天應用劑量>20 U/kg[12-13])等。

1.3 統計學分析

雙人核對錄入數據，使用SPSS 26.0軟件進行數據分析；計量資料以中位數表示，計數資料以n(%)表示，予χ2檢驗；影響因素采用logistic二元回歸曲線進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

210例HA患兒首次凝血因子暴露的最小年齡為3 d，最大年齡為13歲，中位 1歲；漢族121例，少數民族89例；中間型3例，重型197例；預防治療119例，按需治療91例；有HA家族史36例，無HA家族史174例；有抑制物陽性家族史3例，無抑制物陽性家族史207例；129例患兒行完善基因檢測，其中內含子22倒位48例，內含子1倒位1例，大片段缺失3例，無義突變8例，移碼突變10例，小缺失6例，點突變37例，其他16例；8例進行規律抑制物檢測，余未規律行抑制物檢測；EDS≤20 d 9例，>20 d 201例；8例HA患者因顱內出血或泌尿系出血而有高強度暴露史。

2.2 抑制物產生情況

210例HA患兒中抑制物陽性51例，陰性159例，抑制物陽性率24.3%；高滴度抑制物組31例、占比62.0%，最高滴度812.5 BU；低滴度抑制物組20例、占比39.2%，最低滴度0.75 BU。

2.3 不同治療方案HA患兒的抑制物檢出

210例HA患兒中，按需治療組抑制物檢出率高于預防治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同治療方案HA患兒的抑制物檢出Tab.1 Inhibitor detected in child patients with HA with different treatment modes

2.4 不同基因突變類型HA患兒的抑制物檢出

210例HA患兒中基因檢測完善者129例，按基因突變類型按照風險度進行劃分，高風險基因突變類型組抑制物陽性率(41.7%)高于低風險基因突變類型組抑制物陽性率(23.2%)，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 不同基因突變類型HA患兒的抑制物檢出情況Tab.2 Detection in child patients with HA with different gene mutation types

2.5 不同抑制物家族史HA患兒的抑制物檢出

210例HA中，有抑制物家族史患者抑制物陽性檢出率(100%)明顯高于無抑制物家族史患者(23.2%)，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 不同抑制物家族史HA患兒的抑制物檢出情況Tab.3 Detection of inhibitors in child patients with HA with a family history of different inhibitors

2.6 抑制物產生的影響因素

以抑制物產生情況為因變量，影響抑制物產生的因素為自變量，采用logistic二元回歸方程進行統計分析，結果顯示，按需治療(OR=2.727，95%CI為0.233～2.386)、抑制物陽性家族史(OR=0.448，95%CI為 0.313～0.642)，高風險基因突變類型(OR=0.682，95%CI為0.536～0.869)是抑制物產生的影響因素(表4)。

表4 HA患兒抑制物產生的影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors on inhibitor generation in child patients with HA

3 討論

抑制物是指HA患者替代治療后體內產生的一種針對外源性血因子的特異性抗體，通過直接與FⅧ活性部位結合，使 FⅧ活性消失，使患兒既往療效變差，出血加重，出血頻率較前明顯增加，止血變得更加困難，是HA患者所面臨的最嚴重的不良反應[14-15]。國內外研究表明替代治療會使約20%～30%的重型HA患者產生抑制物[1-6]。抑制物的產生是多因素作用的結果，包括遺傳因素和非遺傳因素，二者相互作用，共同參與了抑制物的發生、發展，也決定了抑制物的嚴重程度。

遺傳因素包括種族、抑制物陽性家族史、基因突變類型及HLA類型等，其中基因突變類型和抑制物陽性家族史是重要的遺傳風險因素[2,16]。研究顯示高風險基因突變類型和抑制物陽性家族史患兒更易產生抑制物[2,16-17]。因高風險基因突變類型患者體內基本不產生FⅧ，故免疫細胞在胸腺發育過程中未能有效識別FⅧ，進而無法實現對FⅧ的中央免疫耐受，在使用外源性FⅧ時誘發免疫反應，導致抑制物的產生；而對于低風險基因突變類型患者，因體內可產生少量 FⅧ，免疫系統可對其部分耐受，在使用外源性 FⅧ時免疫反應較小，致抑制物產生的風險較小[18]。抑制物陽性家族史患者中因存在著相似等位基因的原因導致抑制物產生的風險較高[19]。本研究高風險基因突變患兒抑制物發生率高達41.7%，明顯高于低風險基因突變患者，其中內含子22倒位最多見；3例有抑制物陽性家族史患者均產生抑制物，與Gouw等[5]、魏琪琪等[13]及Schwaab等[20]研究相符，顯示高風險基因突變類型、抑制物陽性家族史與抑制物的產生具有相關性。

非遺傳因素包括暴露日、治療方式、高強度暴露史、凝血因子劑型及首次暴露年齡等，其中暴露日和治療方式是重要的非遺傳影響因素。研究顯示抑制物產生的高峰期為20～50 d之間[5,14]；按需治療較預防治療有較高的抑制物發生風險，因定期小劑量的輸注FⅧ可促進機體對FⅧ的耐受[12,21-24]；首次暴露年齡越小，越易誘發抑制物的產生，可能與嬰幼兒較強的免疫反應有關[14]；高強度暴露史可增加抑制物的發生風險，因使機體免疫系統長時間暴露于FⅧ，同時由于組織損傷和炎癥引起細胞壞死，壞死細胞激活抗原提呈細胞，上調共刺激分子引起抑制物產生[5]；rFⅧ較pdFⅧ更易誘導抑制物的產生，因pdFⅧ含有血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)有利于免疫耐受的建立，但也有相關研究顯示二者對抑制物的產生無明顯的相關性[23]。本研究，貴州省血友病患兒抑制物陽性率為24.3%，與國內外研究基本一致[1～6]。結果顯示治療方式與抑制物的產生具有相關性，按需治療較預防治療有較高的抑制物發生風險，與Gouw等[5]、魏琪琪等[13]研究相符。本研究中暴露日與抑制物的產生無明顯相關性，與國內外研究結果不一致，其原因可能為本研究為橫斷面研究，納入研究的患者，多數未在開始治療后有計劃的監測抑制物，在檢測前可能已產生抑制物，或因嚴重出血、FⅧ療效不佳甚至無效才進行抑制物檢測，抑制物實際產生時間早于檢測時間。

綜上，抑制物是HA患者替代治療中常見不良反應，貴州省兒童HA患者抑制物陽性率為24.3%，高風險基因突變類型、抑制物家族史及按需治療是抑制物產生的高危因素，通過加強醫生培訓、患者及家屬的健康宣教，推廣血友病規范預防治療、藥代動力學指導下個體化預防治療。減少高強度凝血因子暴露、規范抑制物監測，以減少抑制物產生，及時發現抑制物陽性患者，并采取措施清除抑制物，做好抑制物陽性患者突破性出血的處理，可改善血友病患者預后，提高生活質量。