DRG支付方式下公立醫(yī)院運營管理研究

［摘 要］2021年山西省醫(yī)保、太原市醫(yī)保開始試點使用DRG支付方式，2022年1月山西省9所三級公立醫(yī)院、5所二級公立醫(yī)院正式按照CHS-DRG 1.1版分組方案實現(xiàn)DRG付費結(jié)算。支付方式的轉(zhuǎn)變引發(fā)了公立醫(yī)院對成本管控、績效考核的現(xiàn)實思考。本文以太原市一所二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱SRM醫(yī)院）為例，選取2022年1-5月醫(yī)院DRG入組病例數(shù)據(jù)，采用橫向?qū)Ρ鹊姆椒ǎ治鰧嵭蠨RG支付方式對醫(yī)院收入的影響，探討DRG支付方式下加強醫(yī)院運營管理的路徑。

［關鍵詞］立醫(yī)院；DRG支付；運營管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.19.013

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）19-0044-04

0? ? ?引 言

2021年國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，旨在維護參保人權益，促進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。同年，山西省將全面推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）試點工作列入醫(yī)改重點工作任務清單。太原市也在2021年選取了5家醫(yī)院作為DRG支付的試點醫(yī)院，SRM醫(yī)院就是其中的一家。在DRG付費方式下，醫(yī)保支付政策由原來的按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG付費。支付方式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)院需要從DRG病組角度了解自身的運營狀況［1］。

本文以SRM醫(yī)院為例，選取2022年1—5月DRG入組病例數(shù)據(jù)，采用橫向?qū)Ρ鹊姆椒ǎ治鰧嵭蠨RG支付方式給醫(yī)院收入帶來的影響，探討DRG支付方式下加強醫(yī)院運營管理的路徑。

1? ? ?DRG支付方式對醫(yī)院收入的影響

根據(jù)2022年1—5月DRG實際結(jié)算情況統(tǒng)計分析得知，SRM醫(yī)院醫(yī)保（異地）結(jié)算基金比原統(tǒng)籌支付方式減少20.91萬元，波動比例為-21.23%；SRM醫(yī)院醫(yī)保（本地）結(jié)算基金比原統(tǒng)籌支付方式減少69.25萬元，波動比例為-25.48%。這表明在DRG付費結(jié)算方式下，SRM醫(yī)院呈現(xiàn)虧損狀態(tài)，且虧損嚴重。對此，選取SRM醫(yī)院2022年1—5月DRG入組病例進行研究分析。

1.1? ?從病例入組情況進行分析

2022年1—5月SRM醫(yī)院DRG入組病例434例，其中本地病例285例，異地病例149例。異地病例中費用極高病例27例，占入組病例的18.12%，遠高于其他醫(yī)院；正常入組病例118例，占入組病例的79.19%，低于80%，未達到平均水平；費用極低病例4例，占入組病例的2.68%。此外還有10例病例被分入QY組，與各個醫(yī)院相比占本院入組病例的比例最高。本地病例中極高病例35例，占入組病例的12.28%，占比偏高；正常入組病例236例，占入組病例的82.81%，低于平均水平；QY組10例，無法入組病例4例占比偏高。

費用極高病例代表的是病例費用超過DRG支付標準、醫(yī)保不能全額支付的病例。費用極高病例的存在使醫(yī)院不能全額收到醫(yī)保款項，出現(xiàn)了在實際醫(yī)療收入減少的同時，患者的醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)而成為醫(yī)院運行成本的情況。由此可知，費用極高病例占比高會導致醫(yī)院運行壓力大、收不抵支現(xiàn)象的出現(xiàn)。

正常入組病例是真正能夠給醫(yī)院帶來實際醫(yī)療收入的病例，是醫(yī)院醫(yī)療收入的保障。正常入組病例低于平均水平，表明醫(yī)院尚未適應從項目收入到病種收入的轉(zhuǎn)變，在精準控費、測算醫(yī)療收入、提升精細化管理方面存在較大缺陷。

QY組（歧義組）病例是指主要手術操作與主診斷無關從而造成無法入組的病例。SRM醫(yī)院QY組入組病例偏高，表明SRM醫(yī)院存在病案首頁數(shù)據(jù)填報不準確的問題。

1.2? ?病組的盈虧分析

SRM醫(yī)院2022年1—5月在省醫(yī)保DRG病例中呈現(xiàn)全面虧損狀態(tài)，發(fā)生的醫(yī)療費用均高于DRG支付標準，平均偏差率約為24.7%，也就是說近四分之一的醫(yī)療費用是無法取得醫(yī)保收入的。

進一步分析科室DRG病組收入盈虧情況。2022年1—5月SRM醫(yī)院病案數(shù)據(jù)共覆蓋15個科室，其中處于盈利的科室有6個，占DRG醫(yī)保結(jié)算收入的67.67%；虧損的科室有9個，占DRG醫(yī)保結(jié)算收入的32.33%（參見表1）。且盈利較多的組集中于DRG內(nèi)科組，虧損較多的組集中于DRG外科組。

1.3? ?病組的分組指標分析

根據(jù)DRG付費原則，病例最終獲得的醫(yī)保支付金額與該病例DRG分組的情況密切相關。下面選取影響DRG分組的3個關鍵指標，分別是病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)（TCI）、費用消耗指數(shù)（CCI）進行分析。

1.3.1? ?醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）分析

CMI是評判醫(yī)療服務技術難度的重要指標，CMI的行業(yè)標桿值（平均水平）為1。在DRG付費模式下，CMI能反映出醫(yī)院醫(yī)保基金的獲取能力。某醫(yī)院的CMI 值= 該醫(yī)院所有DRG組總權重/該醫(yī)院總病例數(shù)。

通過選取各試點醫(yī)院2022年1—5月DRG入組病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院的CMI值普遍低于三級醫(yī)院，異地CMI值高于本地CMI值。SRM醫(yī)院異地CMI值高于本地CMI，表明來院就醫(yī)的異地患者的病情嚴重程度高于本地，治療難度高于本地患者，符合普遍規(guī)律。但SRM醫(yī)院的本地CMI數(shù)值為0.748，異地CMI為0.849，均低于行業(yè)標桿水平，且低于二級醫(yī)院的CMI均值，在14家醫(yī)療機構(gòu)中排名靠后，表明SRM醫(yī)院CMI值偏低，醫(yī)院平均每例本地患者比平均水平少獲取0.252個權重的醫(yī)保基金，平均每例異地患者比平均水平少獲取0.151個權重的醫(yī)保基金。

1.3.2? ?醫(yī)院時間消耗指數(shù)（TCI）分析

TCI指數(shù)代表治療同類疾病的病人所消耗的時間資源，以住院時間的長短進行衡量。TCI的行業(yè)標桿值（平均水平）為1。通過對比各醫(yī)院時間消耗指數(shù)發(fā)現(xiàn)，SRM醫(yī)院的本地TCI指數(shù)和異地TCI指數(shù)均大于1，且高于二級醫(yī)院均值，表明SRM醫(yī)院的例均住院時間高于其所在市的平均水平，治療同類疾病所需的時間較長，病人周轉(zhuǎn)速度慢，占用床位時間長。

1.3.3? ?醫(yī)院費用消耗指數(shù)（CCI）分析

CCI指數(shù)代表治療同類疾病醫(yī)院所需要花費的住院費用。CCI的行業(yè)標桿值（平均水平）為1。通過分析各醫(yī)院費用消耗指數(shù)，我們發(fā)現(xiàn)SRM醫(yī)院的CCI指數(shù)略大于1，且略高于三級醫(yī)院CCI均值，表明SRM醫(yī)院治療同類疾病所需費用高于其所在市的平均水平。

SRM醫(yī)院醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）偏低、時間消耗指數(shù)（TCI）偏高、費用消耗指數(shù)（CCI）偏高，導致醫(yī)院DRG總權重偏低，最終表現(xiàn)為醫(yī)院投入的醫(yī)療資源和實際的DRG支付標準不一致且偏離度較高，DRG組醫(yī)療資源消耗無法獲得高額費用補償，醫(yī)院在DRG支付標準內(nèi)出現(xiàn)虧損。

2? ? ?DRG支付方式下醫(yī)院運營管理建議

2.1? ?提高病案首頁編寫質(zhì)量

病案首頁濃縮了病理檔案中的核心內(nèi)容，是病理檔案中最重要的一頁。而DRG分組采用病例組合思想，其分組的依據(jù)便主要源于病案首頁的信息。根據(jù)DRG的分組邏輯，病例的第一次分組是以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，然后再根據(jù)病案首頁記錄的治療方式，結(jié)合主診斷和主要操作的相關性將病例進行二次分組，即分入核心疾病診斷相關組（ADRG）。病例分組的過程中病案首頁的主要診斷和手術操作記錄是分組的關鍵依據(jù)。由此可知，病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量對DRG正確分組至關重要。

在DRG付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入=總權重×費率×點值×機構(gòu)系數(shù)。公式中，后三個因子基本上難以改變，要想獲得更高的醫(yī)療收入，醫(yī)療機構(gòu)最直接的辦法就是提高總權重。總權重=出院人數(shù)×CMI（例均權重），也就是說，要想獲得更高的醫(yī)療收入，醫(yī)療機構(gòu)最直接的辦法就是提高出院人數(shù)和CMI。提高醫(yī)院CMI指數(shù)，除了提高醫(yī)療能力外，提高編碼水平也是重要方式之一。

基于上述分析，建議醫(yī)院建立病案首頁數(shù)據(jù)字典和質(zhì)控小組，對病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量進行把關，對特殊復雜病例給予適當關注，盡量減少或避免費用極高病例、QY組病例、無法入組病例的出現(xiàn)［2］。定期開展病案首頁填寫培訓，讓編寫人員熟悉診斷編碼和操作編碼規(guī)則，能夠遵循DRG分組規(guī)則，保證病例主診斷和主要操作一致，提高正常入組病例數(shù)，從而提升醫(yī)保基金回款率［3］。還可以嘗試實行專人負責制，由專人完成病案首頁的數(shù)據(jù)填寫和上報工作。

2.2? ?改善DRG評價指標狀況

DRG付費采用的是一種預先設定支付標準的支付方式。在DRG支付模式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入=總權重×費率×點值×機構(gòu)系數(shù)，其中總權重代表的是醫(yī)院醫(yī)療服務的產(chǎn)能情況，總權重值越大，代表醫(yī)療服務的“總產(chǎn)出量”越高。

考慮到目前國內(nèi)醫(yī)療費用的構(gòu)成情況，在計量DRG權重時，以38類醫(yī)療費用為基礎，將患者住院總費用分為“醫(yī)療”“護理”“醫(yī)技”“藥品”和“管理”五大類。每個大類賦予相同的權重（20%）進行標準化調(diào)整，然后計算各個DRG組的權重，而醫(yī)院DRG總權重由醫(yī)院接診的各個DRG組入組病例的權重相加得出。由此可知，要想提高醫(yī)院總權重，需要醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務能力，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務治療和服務績效的提升。

就SRM醫(yī)院的情況而言，應該在如下幾個方面作出改進。第一，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，擴大病組覆蓋范圍。通過增加手術例數(shù)、提升復雜病例的數(shù)量等方式調(diào)整外科ADRG、非手術室操作ADRG和內(nèi)科ADRG病組的比例，提高高權重組病例的占比。第二，降低例均費用，控制醫(yī)療資源耗費。借助現(xiàn)代信息化手段，建立DRG病組成本分析模型以估算DRG病種成本，預測資源消耗的最高限額。監(jiān)測DRG費用消耗指數(shù)，引導醫(yī)生熟悉DRG病組成本核算的方式，關注醫(yī)療資源的耗費情況，進而制訂更加科學的治療方案，將耗費水平控制在DRG支付標準以內(nèi)，實現(xiàn)精準控費。第三，縮短病人住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)的效率，使DRG評價指標中的時間消耗指數(shù)有所降低。建議將病床使用率引入績效考核指標體系，調(diào)動醫(yī)生的積極性，提高診療效率。

2.3? ?搭建DRG病種管理信息平臺

信息化建設是醫(yī)院DRG病種管理的重要手段，醫(yī)院應把信息化建設作為醫(yī)院DRG病種管理的重要領域，做好信息化的頂層設計，開展DRG病種數(shù)據(jù)分析應用，利用信息化手段實施DRG病種管理與控制活動［4］。

根據(jù)DRG分組邏輯與編碼規(guī)則，建立DRG病例數(shù)據(jù)庫，增設DRG病組分級評估功能，使醫(yī)生能夠根據(jù)DRG支付標準衡量病組對醫(yī)療資源的耗費情況，從而衡量診療手段的科學性與合理性。借助DRG病種管理平臺的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，幫助醫(yī)生根據(jù)不同情況確定醫(yī)療耗費，使病情、病種診斷與醫(yī)療資源耗費相匹配，實現(xiàn)醫(yī)院降本增效。

建設與管理DRG病種管理信息平臺，有助于醫(yī)院全面掌握住院醫(yī)療消耗實況，結(jié)合診療費、耗占比等指標，尋找精準控費的實用措施，發(fā)掘DRG病組盈虧平衡點，從而研究制定控制過度醫(yī)療服務的方法。

主要參考文獻

［1］李海龍.DRGs支付對公立醫(yī)院財務管理的影響研究［J］.財務管理研究，2020（11）：95-97.

［2］王沖，齊佳.DRG付費下專科醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理的探索與思考［J］.中國醫(yī)療保險，2022（1）：61-65.

［3］徐秋萍.啃下成本管理的“硬骨頭”：基于DRG收付費改革下深圳南山醫(yī)院DRG病組成本核算實踐［J］.中國質(zhì)量，2020（9）：50-54.

［4］余璐文.DRG醫(yī)保付費方式下公立醫(yī)院成本管理改革及其路徑研究［J］.經(jīng)濟研究導刊，2022（10）：121-123.

［收稿日期］2023-05-16

［作者簡介］史蕾（1988— ），女，山西太原人，碩士，中級會計師，主要研究方向：公立醫(yī)院DRG成本管理。