中醫舌診臟腑分布理論流變與隱喻認知研究

吳 彤 賈春華

(北京中醫藥大學中醫學院,北京,100029)

舌診是中醫的主要診法之一,在臨床中應用廣泛。舌面臟腑分布作為舌診理論的重要組成部分,是指導醫生辨別病位的基本準則之一。中醫古籍有關舌面臟腑分布理論內容豐富,但眾說紛紜。如《傷寒指掌》[1]言“四畔屬脾”,《醫醫偶錄》[2]云“舌中主脾”,《醫述》[3]稱“舌左屬肝,舌右屬肺”,至今,現行《中醫診斷學》[4]教材謂“舌尖多反映上焦心肺的病變,舌中多反映中焦脾胃的病變,舌根多反映下焦腎的病變,舌兩側多反映肝膽的病變”,即不同時期存在不同的舌面臟腑分布理論。值得探討的是,古代醫家最初是如何認識舌面臟腑分布,并且舌面臟腑分布理論又是如何逐步發展至《中醫診斷學》[4]中的相應理論。為明晰舌面臟腑分布理論的發展歷程及不同理論產生的原因,本文將梳理不同時期舌面臟腑分布理論的變遷,并依據概念隱喻理論探究醫家舌面臟腑分布異同的認知基礎。

概念隱喻理論首次出現于喬治·萊考夫和馬克·約翰遜合著的《我們賴以生存的隱喻》[5]一書,該書開啟了隱喻研究的認知轉向,書中運用大量實例進行說明,無論是概念的構建,還是語言的交流,人們生活中到處存在著隱喻。概念隱喻涉及始源域和目標域,人們通過已知的、熟悉的、具體的始源域去理解未知的、陌生的、抽象的目標域,通過對始源域的概念進行分析、加工,進而形成目標域的概念系統。中醫理論的建構以取象比類為基本方法,其實質是以相似性為紐帶,以已知詮釋未知,這正是隱喻思維的體現。借助概念隱喻剖析舌面臟腑分布理論,有助于發現古代醫家潛藏于理論之下的認知根源。

1 舌面臟腑分布理論源流

現行《中醫診斷學》[4]教材指出:舌與臟腑、經絡、氣血、津液有密切的聯系。其中與舌體相聯系的經脈有:足太陰脾經連舌本、散舌下;足厥陰肝經絡舌本;手少陰心經之別系舌本;足少陰腎經循喉嚨,夾舌本;足太陽膀胱經經筋結于舌本。舌面臟腑分布為:舌尖多反映上焦心肺的病變;舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側多反映肝膽的病變?，F有關于舌診的理論是基于上千年的中醫學理論發展歷史總結而來,其理論的形成時間長,前期只有舌診的經絡理論,至明清時期才明確提出舌面臟腑分布理論。

1.1 舌診經絡理論的提出及影響 《黃帝內經》提出了部分經絡循行與舌體相關,是舌診經絡理論的雛形?，F代舌診的經絡理論基本是對《黃帝內經》的沿用,并未進行許多改動。《傷寒論》僅在太陽病篇和陽明病篇見到有關舌象的記錄,其他篇章并未出現,書中亦未明確舌體與太陽、陽明二經之間的關系。由于《黃帝內經》《傷寒論》中關于舌象異常的記載多是出現在外感熱病篇章,此為后世將舌診運用于外感病的診治奠定了基礎。

唐宋醫學著作零散記載了舌與經脈的聯系和舌體本身出現的部分疾病,《諸病源候論》[6]設“唇口病諸候”篇章,《外臺秘要》[7]有“舌論”篇,其理論仍是沿襲《黃帝內經》。宋代醫家在沿用前期舌診理論的基礎上,開始通過經絡將臟腑與舌象聯系起來,如《三因極一病證方論·卷之十六》記載:“舌者,心之官,主嘗五味,以榮養于身,資于脾,以分布津液于五臟。故心之本脈,系于舌根;脾之絡脈,系于舌傍;肝脈,循陰器,絡于舌本。凡此三經,或為風寒濕所中,使人舌卷縮而不能言,或憂怒思恐所郁,則舌腫滿而不得息,心熱則破裂生瘡,肝壅則出血如涌,脾閉則白胎如雪?！盵8]元《世醫得效方·卷第十七》承襲上說。此時醫家開始將舌象異常與臟腑直接聯系,但所聯系的臟腑只有心、肝、脾三臟[9]。

1.2 舌診臟腑分布理論的萌芽和完善 明代薛己在《口齒類要·舌癥四》曰:“經言:舌乃心之苗,此以竅言也。以部分言之,五臟皆有所屬;以癥言之,五臟皆有所主?！盵10]這是早期明確表述舌的病證與五臟相關聯的論述,也是舌診原理從經絡轉向臟腑的萌芽。

武之望《濟陽綱目·卷一百零五》言:“心之本脈系于舌根,脾之絡系于舌兩旁,肝脈循陰氣絡于舌本,腎之津液出于舌端,分布五臟,心實主之?！盵2]其“分布五臟,心實主之”是《口齒類要》中“五臟皆有所屬”“五臟皆有所主”的另一種表述,在前人基礎上補充腎臟與舌相關[10]。至孫文胤作《丹臺玉案·卷之三》云:“心之本脈系于舌根。脾之脈絡系于舌兩傍。肝脈循陰氣絡于舌本。腎之津液出于舌端。分布五臟。心實主之。故曰諸經皆會于口。外感風寒傳經者則舌苔自白而黃。變黑者死。卒中者。則舌強而短。舌卷不言者死。內因七情氣郁。有舌強壅腫或短者。痰熱肺脹也。有舌上出血如泉者。肝熱也。有舌上生瘡破裂者。心熱也。有舌苔干澀如雪者。脾熱也。舌上有一二黑點者。腎虛也。又有木舌?！盵11]其補充肺臟與舌相關,完善“分布五臟,心實主之”理論。

此后醫學書籍中陸續出現臟腑、部位等所主舌面分區的理論。《傷寒舌鑒·白苔總論》言:“有舌中、舌尖、舌根之不同。是寒邪入經之微甚也?！盵12]從外感病角度出發,闡釋不同舌苔分布的具體內涵?！睹乇緜谝粫ど嗌先龍D總論》云:“傷寒治法雖脈證以為準,而尤重察舌胎以分經。如舌之尖屬心經,舌中至根屬腎經;兩旁肝膽,四邊脾經,鋪面白胎是肺經,滿舌皆是胃經。又舌尖是上脘所管,舌中是中脘所管,舌根是下脘所管。此舌上一定之部位也。”[13]書中提出肺經所主舌的分布,并提出以上、中、下三脘分主舌苔的舌診理論?！秱刚啤ぞ硪弧吩?“滿舌屬胃。中心亦屬胃。舌尖屬心。舌根屬腎。兩旁屬肝膽。四畔屬脾。(又)舌尖屬上脘。舌中屬中脘。舌根屬下脘。”[1]這與前人的觀點相同。至《醫醫偶錄·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎。”[2]此時醫家將脾胃所主分部改為“舌中”。《醫述·卷十一雜證匯參》言:“五臟之精,皆由脾胃而上貫于舌,舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺?！盵3]書中改變了肝、肺的所主部位。《舌鑒辨正·卷一》云:“舌根主腎、命、大腸、小腸、膀胱,舌中左主胃、右主脾,舌前面中閑屬肺,舌尖主心、心包絡、小腸、膀胱,應大腸、命,舌邊左主肝、右主膽,舌尖統應上焦,舌中應中焦,舌根應下焦?！贝藭r,舌診理論不僅包含五臟,還納入了六腑,且書中一改以往診舌重苔的觀點,明確指出“古人以胎色分門,今改為從舌色分門。蓋舌為本,胎為標也?！奔词菍⑸嘣\正式應用于內科疾病。時至今日,舌診涉及的經絡、臟腑分布并未有大的改動[14]。

2 舌面臟腑分布理論的隱喻分析

2.1 “舌尖主心”與“舌根主腎” 從舌診臟腑理論的發展可以看出,心與腎臟在舌面的分布沒有變化,自始至終保持舌尖主心、舌根主腎。舌診的臟腑理論來源于經絡學說,《秘本傷寒第一書·舌上三圖總論》云:“舌之尖屬心經,舌中至根屬腎經?！盵13]這是早期對于舌體經絡分布的明確劃分,其后《傷寒指掌·卷一》云:“舌尖屬心。舌根屬腎?！盵1]省去了經絡,直接將舌體與心腎二臟聯系。眾所周知,《黃帝內經》《難經》關于心腎二經與舌體的聯系則為手少陰心經之別系舌本,足少陰腎經循喉嚨,夾舌本。這與《秘本傷寒第一書》的觀點并不一致,醫家將心腎二臟對應舌體時,發生了位置的改變,而這種認識轉變,書中并未解釋。

王景韓的《神驗醫宗舌鏡》中指出舌體反映臟腑的生理基礎為:“原夫舌稟坤順之體而有乾健之用,內應五臟六腑,外應十二經脈,其在天也為箕星,其在易也為兊卦,其在人也為心竅,而肺與肝膈膜與之相連,而脾與腎系絡與之相貫。色赤也屬火,主津液也屬水,其藏血也類木,其運氣也類金,其善味而居中也類土。臟腑相為聯絡,五行相為輸應,亦甚彰明較著矣。”[15]對于舌體分布則解釋為:“此舌與身俱來,此部分即與舌俱來。舌之胎色,內應臟腑。舌之一定部分,亦猶乎臟腑之一定部位也。故脈有脈之部分,面有面之部分,而舌亦自有舌之部分?！奔囱陨嗯c脈、面皆可為臟腑狀況的外在反映。古人對于脈、面的分布皆是參考人體方位的分布。而舌體位于口腔內,將舌體對應人體方位則需要進一步思考。

《黃帝內經》時期對于人體解剖雖無系統的認識,但有關于五臟六腑位置的初步觀察,如書中就有心、肺居膈上胸腔,脾、肝、腎居膈下腹腔等大體解剖位置的描述。當把五臟所處的胸腔、腹腔看成整體時,腎臟所處的腹腔位置是人體較低的位置,心臟所處的胸腔屬于人體較高的位置。如果將舌體看成是一個單獨的結構,那么舌尖主心、舌根主腎就意味著心臟與腎臟在舌體的分布是首尾兩端。這與古代人體心腎分居膈上、膈下的解剖位置關系相似。舌體生長于口腔之內,舌根與口腔直接相連,舌尖依靠舌根與人體產生聯系。當把五臟位置投射于舌體時,舌根對應腎臟,舌尖對應心臟。

2.2 “四邊主脾”與“舌中主脾” 現今舌診臟腑理論是舌中主脾。然舌面臟腑分布理論初期,言“四邊主脾”或“四畔主脾”。提出“四邊屬脾”的著作是《秘本傷寒第一書》[13],其后,《傷寒指掌》提出“四畔屬脾”,兩書均未給出解釋[1]。翻閱《秘本傷寒第一書》可以發現,此書有別于當時的其他醫學著作,書中論述內傷外感皆從八卦圖進行分析探究,如序中所說:“雍正初年間,有德清沈月光先生修身養性,學道深山,獨得仲景真傳……書中所論內傷外感,氣運陰陽,表里虛實,直接從八卦圖中窮源探本,辨析精微。”細查書中八卦圖,外圓內方,皆從中起,總成于五數,不離于中土,人身脾胃居中,即是河圖洛書之五數[16]。由此可知,該書思想淵源或與河圖洛書有關。河圖洛書是陰陽五行術數之源,對于中醫理論的形成影響深遠。其中的五行配五臟促進了中醫理論中脾不主時觀點的產生。河圖定五行先天之位,東木西金,南火北水,中間土。五行左旋而生,中土自旋。故河圖五行相生,乃萬物相生之理也。土為德為中,故五行運動先天有好生之德也。五行與四時相配,則春木應東方,夏火應南方,秋金應西方,冬水應北方,中土無季節相配,但卻有著調控其他四行的功能。這一理論應用于中醫理論,則有脾不獨主時,而應四時的觀點,即《素問·太陰陽明論》言:“脾者土也,治中央,常以四時長四臟,各十八日寄治,不得獨主于時也?！盵17]結合《秘本傷寒第一書》序中所述,可以推測,醫家在認識舌診臟腑分布時,或許是受河圖中五行配五臟的模式所影響,將舌之四邊對應于脾臟。即脾臟屬土,應四時,協調、促進其他四臟生理功能的正常發揮。而將舌診對應五臟時,脾胃應四邊,以類脾主四時。

需要說明的是,《秘本傷寒第一書》[13]舌面臟腑分布理論為:“舌之尖屬心經,舌中至根屬腎經;兩旁肝膽,四邊脾經,鋪面白胎是肺經,滿舌皆是胃經?！贝藭r的肝膽主兩旁,肺主鋪面白胎。在此書之后,舌面臟腑理論中肝、肺的舌診分布轉變為“舌左屬肝,舌右屬肺”。這應該與五行方位密切相關,將在下文展開論述。有研究者指出,舌診萌芽于早期外感熱病過程中的舌象記錄,早期以診察舌苔為主,當舌診理論逐漸應用于內科疾病時,其理論逐漸完善,診舌由重舌苔轉向重舌,舌診臟腑理論也是逐漸形成臟腑與舌的對應分布[18]。《秘本傷寒第一書》[13]中將肺對應鋪面白胎,當是舌診處于由外感疾病轉向內傷疾病過程中的過渡階段的一個表現。

《醫醫偶錄·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎。”[2]這是首次提出“舌中主脾胃”的著作,其后《醫述·卷十一雜證匯參》言:“舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺?！盵3]現行《中醫診斷學》[4]教材中舌面臟腑分布為“舌尖多反映上焦心肺的病變;舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側多反映肝膽的病變。”此皆以舌中對應脾臟,但其來源不同,所反映的中醫理論內涵不同。現行教材中舌中對應脾胃的內涵將在下文進行分析?！夺t醫偶錄》與《醫述》屬于同一時期著作,其舌診內容可以互相參照。所謂“四邊主脾”是受河圖洛書之五行配五臟的影響而來,由于《醫述》中的五臟分屬舌面的5個部位,所以推測,這里的“舌中主脾”來源于五行中五方與五臟的對應。在五行中,脾屬土,在五方中,中央屬土。因此,在認識舌面臟腑分布時,醫家將脾臟與舌中相對應。

2.3 “舌左屬肝”與“舌右屬肺” 《醫述·卷十一雜證匯參》言:“五臟之精,皆由脾胃而上貫于舌,舌尖屬心,舌本屬腎,舌中屬脾,舌左屬肝,舌右屬肺?！盵3]可以看出,舌面臟腑分布理論中,五臟分屬5個不同部分。上文已提及,《醫述》中舌中屬脾是根據五行中五臟與五方的對應關系而來。在五行系統中,東方屬木,南方屬火,西方屬金,北方屬水,中央屬土。即木與金、火與水應處于2組相互對立的方位,土居中央。對應于五臟,則肝與肺、心與腎應處于相互對立的方位,脾胃居于中央。當把這種五臟-五方關系映射于舌面之上時,脾胃屬舌中,而其他四臟則需要確立方位?！睹乇緜谝粫穂13]中已將舌尖對應心臟,舌根對應腎臟。在此基礎上,將舌尖對應南方,舌根對應北方,則舌的左邊對應東方,舌的右邊對應西方,即舌左屬肝,舌右屬肺。

2.4 “舌尖屬心肺,舌中屬脾胃,舌根屬腎” 現行《中醫診斷學》[4]教材中的舌面臟腑分布理論為:舌尖屬心肺、舌中屬脾胃、舌根屬腎。其五臟與舌面對應模式顯然不同于上文所說的五臟-五方對應模式?！吧嗉舛喾从成辖剐姆蔚牟∽?舌中多反映中焦脾胃的病變;舌根多反映下焦腎的病變;舌兩側多反映肝膽的病變?！盵4]可以看出醫家將人體分為上、中、下三焦,繼而將上-中-下這種方位隱喻映射于舌體,將舌體從舌尖至舌根劃分為舌尖、舌中、舌根3部分,根據人體的中心-邊緣模式,將舌尖對應上焦,舌根對應下焦,則舌中對應中焦。由此,處于上焦的心、肺二臟則主舌尖,處于中焦的脾、胃、肝、膽,則主舌體中段,處于下焦的腎臟則主舌根。至于舌中屬脾胃、舌邊屬肝膽則應該是將臟腑功能的重要性映射于舌面。中醫理論中,脾胃屬土,為后天之本,精血化生之源。肝膽屬木,是機體氣機條達的重要保障。將脾胃、肝膽的功能比對來看,脾胃更為重要,因此應處于較為核心位置,對應舌體中段的中部,肝膽功能相對次要,因此應處于較為邊緣的位置,對應于舌體中段的兩邊。

3 小結

對于中醫臨床而言,舌診的重要性不言而喻。正因如此,關于舌診的現代研究眾多。如研究者從古籍入手,探討舌診理論的產生和發展流變[19-20];或以臨床診病為依據,探討舌象與現代疾病的關聯[21-24]。除此之外,現代技術的飛速發展也為研究者提供了思路,即研究者借助現代化工具,建立舌診客觀化的標準[25-28]。這些研究都為中醫舌診理論的發展與應用提供支撐。然而,鮮少有研究探討舌診理論產生的認知根源。舌診理論的認知根源體現古代醫家潛藏于理論之下的思維方式,而這種思維方式是舌診理論產生和應用的基本前提。因此,以理論演變為切入點,探討古代醫家的認知基礎就顯得尤為必要。

本文從古籍中關于舌面臟腑分布理論的不同論述入手,通過對不同時期舌面臟腑分布理論的文獻進行梳理,發現舌診經絡理論是舌面臟腑分布理論的基礎。舌面臟腑分布理論的建構大致可分為2個步驟和3個階段。2個步驟分別為舌診經絡理論的提出和舌面臟腑分布理論的完善。3個階段分別指經絡分屬舌面、經絡所屬臟腑分屬舌面和五臟分屬舌面。在此期間關于舌面的臟腑分布,不同醫家持有不同觀點。以概念隱喻分析了“舌尖主心”與“舌根主腎”“四邊主脾”與“舌中主脾”“舌左屬肝”與“舌右屬肺”和“舌尖屬心肺,舌中屬脾胃,舌根屬腎”后發現,身體方位隱喻和醫家學術背景是舌面臟腑分布理論的主要認知根源。