揚州地區12 121例女性HPV感染情況及基因型分布研究

張亞芬，丁昌平

揚州大學附屬醫院檢驗科，江蘇揚州 225100

宮頸癌作為一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，其發病率和病死率在全世界女性腫瘤中居第4位，2018年在全球范圍內宮頸癌新發病例近57萬，死亡病例約31.1萬，對女性的健康和生命構成了嚴重威脅[1-2]。近年來，宮頸癌在發展中國家的發病率和病死率不斷增加，并趨于年輕化[3]。而持續性人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌及其癌前病變的主要原因[4]。迄今為止已經鑒定出200多種HPV基因型，其中40多種與生殖道疾病相關，根據其致病性分為高危型和低危型。HPV疫苗的接種能夠預防宮頸癌。但HPV在不同地區和人群中的感染率和基因型分布表現出多樣性[5]，因此，統計不同地區、不同時期的HPV流行病學數據對于HPV疫苗策略制訂及療效的評估尤為重要。本研究回顧性分析了2018年11月至2020年7月本院就診及體檢女性的HPV感染情況，以期為揚州地區HPV防控策略提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年11月至2020年7月在本院婦科門診就診及健康體檢中心體檢的12 121例女性為研究對象，其中婦科門診就診患者9 684例，健康中心體檢女性2 437例，年齡16～88歲。納入標準：揚州地區常住女性；處于非妊娠狀態；未注射過HPV疫苗；無全子宮切除史，無宮頸手術史及未接受過盆腔放射治療。將研究對象按照年齡分為6組：<20歲組(n=108)，20～<30歲組(n=2 410)，30～<40歲組(n=4 346)，40～<50歲組(n=3 463)，50～<60歲組(n=1 467)及≥60歲組(n=327)。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2標本采集 采樣避開月經期，采樣前24 h無性行為，采樣前72 h內避免陰道沖洗及陰道用藥。以窺陰器暴露宮頸，宮頸刷置于宮頸口處輕刷并順時針旋轉3～5 圈，取出宮頸刷放入加有細胞保存液的標本管中，立即送檢。

1.3HPV DNA提取和基因分型 HPV分型檢測試劑盒購自潮州凱普生物化學有限公司，采用聚合酶鏈反應(PCR)體外擴增結合導流雜交技術對21種HPV亞型進行檢測，包括15種高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68型)和6種低危型HPV(HPV6、11、42、43、44和CP8304型)，實驗步驟嚴格按照試劑盒操作規程進行。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行數據處理及統計學分析，計數資料以例數或百分率表示，不同分組間HPV感染率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。使用GraphPad prism 8.0繪制百分比構成圖。

2 結 果

2.1HPV感染率及基因型分布 在12 121例女性中，HPV基因型檢測顯示2 753例HPV陽性，HPV總感染率為22.71%。其中，就診于婦科門診的患者HPV感染率(24.68%，2 390/9 684)明顯高于健康體檢中心體檢的女性HPV感染率(14.90%，363/2 437)，差異有統計學意義(χ2=106.19，P<0.01)。

HPV最常見的5種基因型依次為HPV52型(5.06%，613/12 121)，HPV16型(3.70%，448/12 121)，HPV58型(3.14%，380/12 121)，HPV53型(2.66%，322/12 121)和HPV51型(2.26%，274/12 121)，均屬于高危型HPV亞型；而最常見的3種低危型HPV基因型分別為HPVCP8304型(1.94%，235/12 121)，HPV44型(0.68%，83/12 121)和HPV6型(0.65%，79/12 121)，見圖1。

2.2不同年齡組的HPV感染率 HPV感染率在不同年齡組間呈U型分布，見圖2。感染率在<20歲組達到峰值(45.37%，49/108)，隨著年齡的增長逐漸下降，在30～<40歲組為最低值(20.52%，892/4 346)，隨后逐漸上升，在≥60歲組出現第二個峰值(32.72%，107/327)。不同年齡組的感染率比較，差異有統計學意義(χ2=83.39，P<0.001)。高危型HPV、低危型HPV及高危型+低危型HPV混合感染率與HPV總感染率表現出平行趨勢。各年齡組均以高危型HPV感染為主，其中<20歲組感染率最高的是HPV16型(12.96%，14/108)，而其他年齡組，HPV52型均是感染率最高的亞型[按年齡增長依次為5.52%(133/2 410)、4.74%(206/4 346)、4.65%(161/3 463)、5.45%(80/1 467)、7.95%(26/327)]。

圖1 揚州地區12 121例女性中HPV基因型的感染率

圖2 不同年齡組的HPV感染率

2.3HPV單一和多重感染分布情況 在2 753例HPV感染的女性中，單一感染和多重感染的占比分別為73.70%(2 029/2 753)和26.30%(724/2 753)。在多重感染病例中，雙重感染最多，隨著多重感染基因型數目的增加其構成比明顯下降：雙重感染506例(18.38%)，三重感染163例(5.92%)，四重感染36例(1.31%)，五重感染13例(0.47%)，六重感染6例(0.22%)。

在多重感染中，六重感染均為高危型+低危型混合感染，而單純高危型感染最多為五重感染，單純低危型感染最多為二重感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染占6.91%(50/724)，其次是HPV16、52型(6.35%，46/724)、HPV51、52型(5.39%，39/724)、HPV52、58型(5.11%，37/724)和HPV53、58型(3.73%，27/724)。

在不同的年齡組中，均以單一高危型感染為主，其次為多重高危型感染，見表1。

2.43種疫苗保護的HPV基因型感染情況 在2 753例HPV感染陽性的女性中，根據目前市售的三類HPV疫苗，分析受疫苗保護的HPV基因型感染率：九價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11型)感染占比為65.46%(1 802/2 753)，而四價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18、6、11型)、二價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18型)感染占比分別為25.68%(707/2 753)和21.61%(595/2 753)，見表2。

當按年齡組進行分析時，各年齡組中九價疫苗覆蓋的基因型多重感染構成比分別為40.82%、29.53%、18.83%、17.89%、22.61%和35.51%，而各年齡組中九價疫苗覆蓋的單一感染構成比分別為28.57%、39.72%、44.39%、44.72%、44.97%和38.32%。

表1 不同年齡組HPV單一和多重感染分布情況[n(%)]

表2 不同年齡組HPV疫苗覆蓋的基因型感染率[n(%)]

3 討 論

近年來宮頸癌在我國的發病率呈上升趨勢，并趨于年輕化[3]。中國女性2018年宮頸癌新發病例近11萬，死亡病例近5萬[6]。HPV持續感染是宮頸癌發生的主要原因。目前，針對宮頸癌有比較完善的三級預防策略，其中HPV疫苗接種和宮頸癌篩查是防控宮頸癌的一級和二級預防措施[7]。我國目前已有3類HPV疫苗批準上市：HPV二價疫苗(覆蓋HPV16、18兩種亞型)、HPV四價疫苗(覆蓋HPV16、18、6、11 4種亞型)、九價疫苗(覆蓋HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11 9種亞型)。

人群中HPV感染率和基因型分布表現出較大的地域差異，研究不同地區HPV感染率和基因型分布對評價HPV疫苗的有效性有指導意義。本研究調查了揚州地區12 121例女性患者的HPV感染情況，結果表明HPV總感染率為22.71%，與省內其他城市相比，與蘇州(22.55%)[8]較相近，高于徐州(20.0%)[9]，低于南京(28.79%)[10]，表明在同一個省份的不同地區之間，HPV感染率同樣存在差異，可能與不同地區的經濟條件、人群性行為習慣、自我保護意識等相關。此外，本研究中于健康體檢中心體檢的女性人群HPV感染率為14.90%，目前已發表的2007—2018年系統評價和多中心研究均證實我國大陸普通女性人群HPV總感染率為13.1%～18.8%[11]。

本研究2 753例HPV感染女性患者中，HPV單一感染占比為73.70%，多重感染占比為26.30%，且高危型的檢出率遠遠高于低危型，揚州地區女性人群以單一高危型感染為主，其次為多重高危型感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染是揚州地區最常見的組合，其次為HPV16、52型合并感染。與單一感染相比，HPV多重感染之間是否存在協同作用、HPV多重感染與宮頸病變程度是否相關目前并不明確。HPV多重感染在宮頸病變中可能具有協同作用，從而影響宮頸癌的預后。梅潔等[12]認為HPV16型和其他亞群的混合感染可能在宮頸癌的發生、發展中存在協同作用。有研究發現同一種群的HPV型別之間可能有協同作用：α9種群(HPV16、31、33、35、52、58型)多重感染患者較單一感染患者患宮頸癌的風險高5.3倍，α7種群 (HPV18、39、45、59和68型)多重感染患者較單一感染患者患宮頸癌的風險高2.5倍[13]。而另有研究表明，HPV多重感染與宮頸癌患者存活率呈低相關[14]。同時也有不同的觀點認為盡管HPV多重感染在臨床上很常見，但并不會明顯增加宮頸癌及鱗狀上皮病變風險[15]。此外，還有研究者認為HPV多重感染沒有協同作用，且多重感染與宮頸病變的嚴重程度呈負相關[16]，這提示HPV各亞型間可能存在競爭作用，多重感染可能引起機體更有效的免疫反應，這一問題有待今后更多的研究來探討。

本研究中，揚州地區HPV感染最常見的5種亞型為HPV52、16、58、53、51型，均屬于高危型。一項Meta分析指出，我國南方女性人群中最常見感染的HPV亞型為HPV52型，北方女性最常見感染的HPV型為HPV16型[5]，與本研究中揚州地區HPV52型檢出情況相一致。

而對于揚州地區HPV感染最常見的5種亞型，我國已上市的3類HPV疫苗均對HPV16型具有可靠的保護效力，同時九價疫苗還能夠覆蓋HPV52、58型，這兩種亞型在揚州地區感染率居第1位和第3位，表明覆蓋更多HPV基因型的九價疫苗能夠為揚州地區女性提供更多的保護。已有的研究表明，與四價疫苗的保護效力(70%)相比，九價疫苗對宮頸癌的保護效力增加到90%[17]，且對生殖器疣有良好的預防效果[18]，因此，HPV九價疫苗應作為揚州地區適齡女性HPV疫苗接種時的首選。有研究表明，與四價疫苗相比，二價疫苗Cervarix(英國葛蘭素史克公司)因其獨特的佐劑系統，有更高的免疫原性，能夠誘導產生更高滴度的HPV16、18型抗體[19]，并且對疫苗未覆蓋的HPV亞型有更廣泛的交叉保護作用，二價疫苗Cervarix對α9種群的HPV31型、HPV33型、HPV52型和α7種群的HPV45型有明顯保護效果，而四價疫苗僅對HPV31型的保護效果明顯[20]；但二價疫苗Cervarix對生殖器疣的保護效力低于四價疫苗[18]，且不良反應略高于四價疫苗。總體而言，二價疫苗、四價疫苗在預防宮頸癌方面具有相似的效力[17]，因此，揚州地區適齡女性在這兩類疫苗的選擇中可以根據疫苗價格、市場供給等因素綜合考慮。

同時，本研究還分析了3類疫苗覆蓋的基因型感染情況：在2 753例HPV感染女性患者中，九價疫苗覆蓋的基因型感染例數僅占65.46%，說明九價疫苗尚不能保護其他其未覆蓋的高危型HPV所致的感染。因此，研發能夠覆蓋更多HPV基因型的新型多價疫苗具有重要意義，目前由成都生物制品研究所和中國生物研究院聯合研發的一類新藥“十一價HPV疫苗”已進入Ⅱ期臨床試驗(臨床研究數據庫https：//www.ClinicalTrials.gov)，相對于九價疫苗，該疫苗根據HPV在中國的流行特征增加了相應的高危型HPV，有望進一步擴大對宮頸癌等疾病的預防范圍。

本研究結果還表明，HPV感染率在不同年齡組間呈U型分布：<20歲組的HPV感染率(45.37%)最高，隨年齡的增長逐漸下降，在30～<40歲組達到最低值(20.52%)，隨后逐漸上升，在≥60歲組出現第二個峰值(32.72%)。<20歲組的HPV感染率最高，原因可能在于過早的性生活使尚未發育成熟的宮頸組織暴露于某些病毒，導致潛在變異[21]。研究表明，50%以上的年輕女性在開始性行為后的3年內就會發生HPV感染[19]。而HPV疫苗無法消除已存在的HPV感染，因此，推薦早期接種HPV疫苗，以減少HPV感染。根據《HPV疫苗臨床應用中國專家共識》，13～15歲女性是接種HPV疫苗的最佳人群，在發生性行為之前接種HPV疫苗才可起到最佳保護效果，并且在年齡較小時接種可產生更高的抗體水平。而≥60歲組HPV感染率高可能是由于該年齡段女性免疫功能下降、病毒清除能力減弱、個人衛生意識薄弱等，更易形成HPV持續感染。因此，應加強健康教育、普及HPV感染及宮頸癌相關知識，重視高危人群HPV感染的篩查。

綜上所述，揚州地區女性HPV感染型別以單一高危型為主，且以HPV52、16、58、53、51型為主，其中在<20歲青年女性中以HPV16型感染最常見；應重點加強對<20歲、≥60歲女性人群的干預；推行HPV疫苗的早期接種，同時加強宮頸癌篩查，以有效降低宮頸癌發病率。因本研究是一個單中心研究，樣本量較小，需要開展多中心大樣本研究，為疫苗策略和療效評價提供更全面準確的數據。