201例兒童新型冠狀病毒Omicron變異株感染的臨床特征分析

張苡菲 梁世山 吳沛霖 蔡燕亮 林躍麗 王晴雯 莊錫彬 陳素清

（1.福建醫科大學附屬第一醫院兒科，福建福州 350005；2.泉州市第一醫院，福建泉州 362002）

2022年3月13日福建泉州暴發新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019， COVID-19）疫情（2022年12月26日國家衛生健康委員會將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”），系嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2）Omicron變異株感染引起。COVID-19自被發現以來，通過不斷進化和變異，已產生如Alpha（B.1.1.7）、Beta（B1.351）、Gamma（P.1）和Delta（B.1617.2）等變異株。相比之前發現的變異株，Omicron 變異株有更多突變，具有更強的傳染性、免疫逃逸能力和重復感染能力，兒童的發病率呈現升高趨勢[1-2]。本研究回顧性分析泉州市第一醫院（COVID-19收治定點醫院）確診的201例兒童Omicron變異株感染所致COVID-19的臨床資料、實驗室檢查、影像學特征及轉歸情況，旨在了解Omicron變異株感染所致COVID-19兒童的臨床特征和實驗室指標特點，為兒童COVID-19的防控提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2022年3月14日—4月7日泉州市第一醫院收治的201例Omicron變異株感染的COVID-19住院患兒的臨床資料進行回顧性分析。

本研究已獲得泉州市第一醫院倫理委員會書面批準（2022-187）。

1.2 診斷標準及臨床分型

依據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[3]進行COVID-19的診斷和臨床分型。通過SARS-CoV-2全基因組測序和序列分析判定是否為Omicron變異株感染。

兒童COVID-19有以下5種臨床類型。（1）無癥狀感染：無任何臨床癥狀及陽性體征，影像學未見肺炎改變。（2）輕型感染：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎改變。（3）普通型感染：有發熱、干咳、乏力等臨床表現，影像學可見肺炎改變。（4）重型感染：符合下列任何一條：①持續高熱超過3 d；②出現氣促，除外發熱和哭鬧的影響；③靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；④輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；⑤出現嗜睡、驚厥；⑥拒食或喂養困難，有脫水征。（5）危重型感染：符合下列任何一條：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需重癥監護治療。

1.3 數據收集

從泉州市第一醫院病例信息系統中獲得患兒基本資料、臨床特征、實驗室檢查及影像學檢查等資料。201例患兒均通過實時熒光RT-PCR進行SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據整理和分析。計數資料采用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[P50（P25，P75）]或中位數（范圍）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。組間兩兩比較用Bonferroni校正檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

201例患兒中，男103例（51.2%），女98例（48.8%）；發病年齡范圍19 d至14歲，其中學齡期兒童居多（104例，51.7%）。

臨床分型：有癥狀感染167例（83.1%），其中輕型感染151例，普通型感染16例，無重型及危重型患兒。

161例（80.1%）有明確的COVID-19患者接觸史。132例（65.7%）有COVID-19疫苗接種史。診斷時距末次COVID-19疫苗接種平均時間為146 d。

7例（3.5%）有基礎疾病史：1例抽動障礙，1例躁狂癥、抑郁癥、焦慮癥，1例熱性驚厥，1例支氣管哮喘，1例慢性腎病，2例地中海貧血。

無癥狀感染組和有癥狀感染組年齡、性別、COVID-19病例接觸史、COVID-19家族聚集性發病史及COVID-19疫苗接種史等指標的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患兒基本情況

2.2 臨床特點

201例患兒中，123例（61.2%）有發熱癥狀，平均發熱時間（1.7±1.0）d。呼吸道癥狀主要表現為咳嗽（113例，56.2%）、咳痰（43例，21.4%）、咽痛（19例，9.5%）、流涕（31例，15.4%）等。也有乏力（15例，7.5%）、頭暈（3例，1.5%）、頭痛（5例，2.5%）、嘔吐（8例，4.0%）、腹痛 （2例，1.0%）、腹瀉 （16例，8.0%）、口干（1例，0.5%）等其他臨床表現。其中113例有咳嗽表現的患兒，咳嗽持續時間5 d（范圍：2～17 d）。

2.3 影像學變化

對101例同時出現發熱和咳嗽癥狀的患兒進行胸部CT檢查，發現36例（35.6%）有CT影像學改變，其中16例表現為磨玻璃樣改變，20例表現為微小結節狀、粟粒結節、局部肺氣腫或條索影改變。16例表現為磨玻璃樣改變患兒均有發熱和咳嗽癥狀，且持續時間超過3 d。典型的CT影像學改變見圖1。

圖1 Omicron變異株感染患兒胸部CT影像學改變 A：普通型COVID-19，咳嗽5 d；B：普通型COVID-19，發

2.4 實驗室檢查指標

2.4.1 IgG抗體特點 155例接受血清COVID-19 IgG抗體檢測的患兒中，50例（32.3%）IgG抗體陽性。94例（60.6%）有COVID-19疫苗接種史的患兒中，接種1劑或2劑COVID-19疫苗組IgG檢出陽性率高于未接種疫苗組，差異有統計學意義（P＜0.05）；接種1劑與接種2劑COVID-19疫苗組IgG檢出陽性率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 COVID-19疫苗接種與IgG陽性檢出率的關系 [例（%）]

2.4.2 血常規檢查結果 有癥狀組淋巴細胞計數增高比例低于無癥狀組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組白細胞計數、中性粒細胞計數、血紅蛋白及血小板計數增高患兒的比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 有癥狀感染組和無癥狀感染組炎癥指標增高比例的比較 [n/N（%）]#

2.4.3 血清炎癥指標檢查結果 201例患兒中，81例（40.3%）患兒白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）增高，62例（30.8%）紅細胞沉降率增高，45例（22.4%）降鈣素原增高，151例（75.1%）C反應蛋白增高。其中有癥狀感染組IL-6升高患兒比例高于無癥狀感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4.4 其他實驗室指標的變化 有癥狀感染組和無癥狀感染組天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶中位數均處于正常范圍內；兩組血肌酐中位數均低于正常范圍；有癥狀感染組乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、纖維蛋白原和D-二聚體中位數均高于正常范圍；有癥狀感染組纖維蛋白原和D-二聚體水平高于無癥狀感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 有癥狀感染組和無癥狀感染組其他實驗室指標的比較 [P50（P25，P75）]

2.5 轉歸

201例患兒新型冠狀病毒核酸轉陰時間為（14±4）d（范圍：6～22 d）。有癥狀感染組核酸轉陰時間長于無癥狀感染組[（15±4）d vs（11±4）d，t=5.255，P＜0.001]。8例（4.0%）患兒使用抗生素（其中1例無癥狀感染者因牙齦炎使用抗生素），47例（23.4%）患兒口服連花清瘟顆粒，181例（90.0%）患兒食用中藥湯劑。經過對癥治療后，臨床癥狀緩解，痊愈出院；無患兒進展為重型。

3 討論

本研究對201例Omicron感染患兒核酸轉陰過程中有無臨床癥狀進行分組觀察，結果顯示有癥狀感染患兒比例高，以輕型為主，無重型和危重型患者。劉曉芳等[5]對17例Omicron變異株境外輸入感染者的流行病學特征進行分析，發現輕型患兒占多數，并且未出現重型和危重型患者，本研究結果與之一致。本組病例中，80%以上患兒有COVID-19病例接觸病史，以家族聚集性發病居多，提示應加強家庭防控及做好家庭兒童保健工作。本研究Omicron變異株感染患兒臨床表現方面以發熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀為主，很少累及下呼吸道。也有以乏力、腹瀉、頭暈、口干等為首發表現[6]。Omicron變異株造成的臨床癥狀比早期變異株要輕，這與目前國內外相關研究相一致[7-8]。鑒于此次Omicron變異株感染后的主要臨床表現與急性上呼吸道感染、流行性感冒等多種常見呼吸道疾病相似，應加以鑒別。本組病例發熱平均熱程（1.7±1.0）d，中位咳嗽持續時間5 d。咳嗽時間大于3 d或合并發熱、流涕等癥狀時，易引起肺部CT影像學改變，進而導致COVID-19普通型肺炎發生。故當患兒出現咳嗽時間較長或出現多個臨床癥狀時應考慮進行胸部CT檢查協助診斷。本研究對101例同時出現發熱和咳嗽癥狀的患兒進行了胸部CT檢查，僅36例有CT影像學改變，其中16例有磨玻璃樣改變，20例有陳舊性肺部改變，說明Omicron變異株感染多為輕癥感染，較少累及肺部。充分認識Omicron變異株感染臨床特點及胸部CT改變，有益于與其他疾病相鑒別，防止造成漏診和過度防控[9]。

本研究中，有癥狀感染組和無癥狀感染組COVID-19疫苗接種情況的比較差異無統計學意義。接種1劑或2劑COVID-19疫苗組IgG檢出陽性率顯著高于未接種疫苗組；接種1劑組與接種2劑組IgG檢出陽性率差異無統計學意義。有研究顯示IgG檢出陽性率與檢測時間和臨床癥狀出現時間及疾病的輕重程度有關[10]。本研究COVID-19血清特異性抗體IgG陽性率僅為32.3%。其陽性率低可能的原因有：（1）我國3歲以下兒童未接種COVID-19疫苗；（2）大部分患兒是入院時進行IgG抗體檢測，后期未復查；（3）患兒確診COVID-19進行IgG抗體檢測時距末次COVID-19疫苗接種時間較長。Sughayer等[11]研究提示成人IgG抗體水平在接種COVID-19疫苗4個月后出現顯著降低。張平平等[12]提出完全接種COVID-19疫苗的患兒發生Omicron變異株感染后IgG抗體水平在確診后2個月時有輕度下降。雖然IgG抗體水平隨著時間推移存在不同程度的下降，但國外學者研究顯示兒童接種COVID-19疫苗對于Omicron變異株感染仍具有保護效果，可減輕臨床癥狀[13-14]。因此，3歲以上兒童接種2劑次疫苗對于預防Omicron變異株的流行仍然是必要的。

本研究顯示，有癥狀感染組和無癥狀感染組兩組患兒的淋巴細胞計數增高比例的比較差異具有統計學意義，而白細胞計數、中性粒細胞計數、血紅蛋白、血小板計數增高比例的比較無明顯差異，提示仍需根據患兒的臨床表現判斷病情輕重程度。本研究發現有癥狀感染組患兒CRP及IL-6均升高，與無癥狀感染組比較差異有統計學意義。呂媛等[15]研究顯示，Delta變異株感染患兒在病程中也出現IL-6和CRP水平升高。有學者指出CRP通過激活補體，誘導促炎細胞因子的產生，并誘導細胞凋亡，可導致嚴重的后果[16-17]。因此，筆者推測，IL-6和CRP升高均可作為此類患兒有癥狀感染特異性指標，CRP水平進行性升高可作為重型及危重型COVID-19患者臨床預警指標之一。此外，國外學者發現纖維蛋白原、D-二聚體可作為早期識別嚴重COVID-19患者的預測因子[18-19]。纖維蛋白原和D-二聚體高于基線水平可能與病毒入侵引起的炎癥反應和細胞因子風暴有關[20]。同時，病毒感染對機體的凝血功能具有一定影響，雖然其機制尚不清楚，但考慮可能與感染后炎癥因子釋放、血管內皮損傷等引發的凝血系統異常激活有關[15]。本研究顯示，有癥狀感染患兒纖維蛋白原、D-二聚體中位數均高于參考范圍，且高于無癥狀感染患兒。

綜上所述，Omicron變異株在兒童中普遍易感，以家庭聚集性發病為主。多數患兒有上呼吸道感染癥狀。接種1劑或2劑COVID-19疫苗組IgG檢出陽性率較未接種組高。有癥狀感染患兒多伴有淋巴細胞計數降低或正常，以及IL-6、纖維蛋白原、D-二聚體升高等表現，且核酸轉陰時間較長。本研究為回顧性研究，樣本量有限，所得結論仍有待大樣本量的臨床研究進一步驗證。