利妥昔單抗治療兒童及青少年成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤療效及安全性的Meta分析

李碧云 韓亞輝 殷楚云 杜偉闖 李遠方 王穎超

（1.鄭州大學第一附屬醫院兒童血液腫瘤科，河南鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫院小兒外科，河南鄭州 450052）

成熟B細胞淋巴瘤約占兒童和青少年非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的60%，包括伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）、彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、原發性縱隔B細胞淋巴瘤（primary mediastinal B-cell lymphoma，PMBCL）和其他較為少見的組織學亞型[1]。不同亞型所占比例因年齡而異，在15歲以下兒童中，BL占80%以上。法國兒童腫瘤協會的LMB系列方案和柏林-富蘭克林-明斯特BFM系列方案是目前國際公認的一線治療方案，可以獲得較好的療效，但治療相關不良反應也是不可忽視的[2]。因此利用通過免疫治療替代細胞毒性藥物成為臨床研究趨勢。100%的兒童BL和98%的兒童DLBCL都表達CD20，利妥昔單抗（rituximab）是一種嵌合小鼠/人類單克隆抗體，對B細胞的CD20具有很高親和力，通過補體介導的溶解和抗體依賴性細胞介導的細胞毒性發揮作用[3]。利妥昔單抗聯合化療可以延長成人成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤（B-cell non-Hodgkin lymphoma，B-NHL）患者的生存時間，且已經被列入了成人DLBCL的標準療法[4]。但與成人患者不同，成熟B-NHL患兒采用LMB和BFM系列治療方案已經可以獲得較好的治療效果，5年無事件生存（eventfree survival，EFS） 率約80%[5]。所以，通過臨床研究證實在傳統治療方案中增加利妥昔單抗對兒童及青少年成熟B-NHL療效的影響至關重要，這也是過去10年的研究重點[6]。Inter-B-NHL Ritux 2010（NCT01516580）是一項全球、多中心、開放標簽、隨機（1∶1）研究，該研究認為在傳統化療中加入利妥昔單抗能提高成熟B-NHL患兒的EFS和總生存 （overall survival，OS） 時間[7]。盡管還有一些回顧性比較單獨化療與利妥昔單抗聯合化療的研究傾向于增加利妥昔單抗，但這些研究的大多數結果差異無統計學意義[8-9]。本研究通過Meta分析的方法，評價利妥昔單抗聯合化療與單純化療的療效與安全性，為更加合理、高效地在兒童及青少年成熟B-NHL患兒中應用利妥昔單抗提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機全面檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、Web of Science、中國知網、萬方、維普數據庫中有關利妥昔單抗治療兒童及青少年成熟B-NHL的研究，檢索時間自建庫至2022年6月。英文檢索詞為：“non-Hodgkin lymphoma”“Burkitt lymphoma”“diffuse large B cell lymphoma” “rituximab” “mabthera” “CD20 antibody” “rituximab” “child” “adolescent”“clinical trial”“random”等；中文檢索詞為：“非霍奇金淋巴瘤”“伯基特淋巴瘤”“彌漫性大B細胞淋巴瘤”“利妥昔單抗”“美羅華”“CD20單抗”“兒童”“青少年”“臨床試驗”“隨機”等。同時追溯納入研究的參考文獻，進行二次檢索以保證全面獲取數據。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：國內外公開發表的關于利妥昔單抗治療兒童及青少年成熟B-NHL的臨床研究；（2）研究對象：患者年齡小于18歲，且根據世界衛生組織造血和淋巴組織腫瘤分類[10]診斷為成熟B-NHL，包括BL、PMBCL、DLBCL等；（3）干預措施：試驗組為利妥昔單抗聯合化療，對照組為單獨化療；（4）主要結局指標：3年EFS率、3年OS率；（5）次要結局指標：完全緩解（complete remission，CR）率、病死率、三級及以上不良反應發生率。

排除標準：（1）無可利用的結局指標，沒有給出EFS率或OS率的風險比（hazard ratio，HR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）或沒有給出生存曲線；（2）綜述、個案報道、基礎實驗或動物實驗；（3）干預措施不明確；（4）研究設計未分組或研究方向為護理相關。

1.3 文獻篩選和數據提取

由兩名獨立研究員按照納入及排除標準對文獻進行篩選，當有意見分歧時由第三名研究員參與判斷。兩名研究員根據預先設定的表格獨立提取文獻數據，包括文獻作者及發表年份、研究類型、樣本量及樣本基本信息、干預措施、結局指標等。對于結局指標中的3年EFS率及3年OS率，如果文章中未進行文字敘述，則利用周支瑞等[11]報道的生存曲線數據提取方式，并采用Tierney等[12]開發的方法計算HR和相應的標準誤。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane手冊5.1.0版[13]推薦的偏倚風險評估工具對本研究所納入的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行質量評價，包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施、數據完整性、選擇性報告和其他偏倚，每個方面均分為高偏倚風險、低偏倚風險和不清楚。采用紐卡斯爾-渥太華量表[14]對納入的隊列研究進行質量評價，具體包括研究對象選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、結果測量（0～3分），總分1～3分為低質量，4～9分為高質量。

1.5 統計學分析

本研究已在PROSPERO網站（https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）注冊，編號為CRD42022340172。采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。生存分析資料采用HR及其95%CI表示，定性資料采用比值比（odd ratio，OR）及其95%CI表示。異質性結果采用Q檢驗和I2檢驗進行判斷，若P＞0.1且I2＜50%，認為各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1或I2≥50%則認為各研究間存在顯著異質性，需進一步分析異質性來源，在排除明顯的異質性后，采用隨機效應模型進行分析。對納入的文獻采用漏斗圖進行發表偏倚評價。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及基本特征

經檢索共獲得相關文獻1 952篇，按照納入和排除標準進行篩選后，共納入10篇文獻[7，15-23]，其中1篇[7]為RCT，1篇[15]為前瞻性隊列研究，8篇[16-23]為回顧性隊列研究。10篇文獻共計1 047例患兒，其中納入Meta分析共計886例患兒，包括試驗組523例，對照組363例。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價

1篇[7]RCT采用Cochrane偏倚風險評估工具進行質量評價，評價結果見圖2。9篇[15-23]隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表評分，其中2篇[15，23]8 分，2 篇[16，18]7 分，3 篇[17，20-21]6 分，2篇[19，22]5分，均為高質量文獻，見表2。

表2 納入隊列研究的質量評價結果

圖2 納入RCT研究的質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 3 年 EFS 率 9 項研究[7，15-19，21-23]報道了EFS率，包括1項[7]RCT和8項[15-19，21-23]觀察性研究，其中利妥昔單抗聯合化療組各研究間異質性無統計學意義（P=1.0，I2=0），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，利妥昔單抗聯合化療組3年EFS率高于單獨化療組，差異有統計學意義（HR=0.38，95%CI：0.25～0.59，P＜0.001），見圖3。

圖3 兩組患兒EFS率的森林圖

2.3.2 3 年OS率 7項研究[7，15，18-21，23]報道了OS率，包括1項[7]RCT和6項[15，18-21，23]觀察性研究。各研究間異質性無統計學意義（P=0.99，I2=0），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，利妥昔單抗聯合化療組3年OS率高于單獨化療組，差異有統計學意義（HR=0.29，95%CI：0.14～0.61，P=0.001），見圖4。

圖4 兩組患兒OS率的森林圖

2.3.3 CR率 5項研究[7，15-17，23]報道了 CR 率，包括1項RCT[7]和4項觀察性研究[15-17，23]。各研究間異質性無統計學意義（P=0.8，I2=0），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，利妥昔單抗聯合化療組的CR率高于單獨化療組，差異有統計學意義（OR=3.72，95%CI：1.89～7.33，P＜0.001），見圖5。

圖5 兩組患兒完全緩解率的森林圖

2.3.4 病死率 5項研究[7，16，18，20，23]報道了兩組的病死率，包括1項RCT[7]和4項觀察性研究[16，18，20，23]。各研究間異質性無統計學意義 （P=0.46，I2=0），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，利妥昔單抗聯合化療組的病死率低于單獨化療組（OR=0.31，95%CI：0.17～0.57，P＜0.001），見圖6。

圖6 兩組患兒病死率的森林圖

2.3.5 三級以上不良反應率 3項研究[7，16，23]報道了兩組三級以上的不良反應率，包括1項RCT[7]和2項觀察性研究[16，23]。各研究間異質性無統計學意義（P=0.95，I2=0），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組間不良反應率差異無統計學意義 （OR=1.28，95%CI=0.85～1.92，P=0.24），見圖7。

圖7 兩組患兒不良反應率的森林圖

2.4 亞組分析

2.4.1 疾病種類 以3年EFS率和3年OS率為結局指標，按照納入研究的疾病種類進行分組，有5項研究[17-22]報道了BL，3項研究[7，16，23]報道了Ⅲ/Ⅳ期B-NHL。結果顯示，在BL中，利妥昔單抗聯合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.45，95%CI：0.23～0.88，P=0.02），3年OS率亦高于單獨 化 療 組 （HR=0.23， 95%CI： 0.07～0.74，P=0.01）；在Ⅲ/Ⅳ期B-NHL中，利妥昔單抗聯合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.35，95%CI：0.20～0.63，P＜0.001），3年OS率亦高于單獨化療組（HR=0.33，95%CI：0.12～0.94，P=0.04）。

2.4.2 化療方案 以3年EFS率為結局指標，按照化療方案的不同進行分組，有5項研究[7，15，17，22-23]使用了 LMB 系列治療方案，2 項研究[16，18]采用了BFM 系列治療方案，2 項研究[19，21]采用了BFM聯合NHL系列治療方案。結果顯示，在LMB系列治療方案中，利妥昔單抗聯合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.38，95%CI：0.23～0.64，P＜0.001）；在BFM系列治療方案中，利妥昔單抗聯合組3年EFS率亦高于單獨化療組（HR=0.37，95%CI：0.14～0.98，P=0.046）；在BFM聯合NHL系列治療方案中，利妥昔單抗聯合組和單純化療組3年EFS率比較差異無統計學意義（HR=0.41，95%CI：0.10～1.60，P=0.20）。

2.5 敏感性分析

采用逐一剔除單個文獻的方法對研究結局行敏感性分析，結果如表3所示，剔除前后結果未發生明顯改變，提示Meta分析合并結果基本穩定。

表3 敏感性分析結果

2.6 發表偏倚

以3年EFS率為指標（納入文獻數最多）繪制漏斗圖。結果如圖8所示，各研究散點在漏斗圖內對稱分布，提示本研究存在發表偏倚的可能性較小。

圖8 3年無事件生存率的漏斗圖

3 討論

兒童和青少年成熟B-NHL根據不同危險因素給予不同強度的短程聯合化療是基本治療策略，在過去15～20年里，大多數患有成熟B-NHL兒童都接受了為BL設計的治療方案，5年治愈率為70%～90%[24]。在兒童成熟B-NHL中最常見的亞型為BL，約占兒童和青少年成熟B-NHL的80%[25]。BL患兒對化療非常敏感，自1980年，歐美等一系列脈沖式短程強化療方案極大改善了患兒的預后[26]。雖然傳統化療方案對兒童成熟B-NHL的療效較好，但對于Ⅲ/Ⅳ期的患兒在化療后出現復發或進展后的生存率不足30%，利妥昔單抗的加入或能改善這一難題[27]。

本研究共涉及三種不同的基礎化療方案，即BFM系列、LMB系列和NHL系列治療方案。其中LMB方案和BFM方案的療效均通過了多中心、前瞻性隨機研究的驗證，是目前國際上公認的標準方案[28]。LMB89方案的強度高、療程短，其用藥包括長春新堿、環磷酰胺、潑尼松、柔紅霉素等，具體方案根據危險度分組A組、B組和C組而有所不同。BFM95方案的用藥主要為地塞米松、氨甲蝶呤、依托泊苷、異環磷酰胺等，具體療程方案根據BFM危險度分組R1～R4組而有所不同[29]。一項關于成人BL患者的研究認為這兩種治療方案的有效性與安全性幾乎相同[30]。B-NHL系列研究為日本兒童白血病/淋巴瘤協作組的多中心前瞻性非隨機研究，該方案的療效也與LMB89/96和BFM95方案相似[31]。在本研究Meta亞組分析中，以不同治療方案分組結果提示，在LMB系列治療方案和BFM系列治療方案中，加入利妥昔單抗可以提高3年EFS率。但在BFM聯合NHL系列治療方案中，利妥昔單抗聯合化療組和單純化療組3年EFS率比較差異無統計學意義，其原因可能與納入研究的病例數較少有關。

本研究Meta分析結果顯示，相比于單純化療，成熟B-NHL患兒應用利妥昔單抗聯合化療的3年EFS率、3年OS率、CR率均有所提高，且病死率明顯下降。這與Maschan等[32]研究結果一致，該結果提示在傳統化療中加入利妥昔單抗可以帶來明顯的生存益處。在不良反應方面，本研究結果顯示，加入利妥昔單抗前后，三級以上不良反應差異并無統計學意義。這與McAtee等[33]研究結果一致，提示利妥昔單抗在年輕人中耐受性良好，與很少的不良事件有關。輸液相關反應是利妥昔單抗治療過程中最常見的不良反應，其他常見的不良反應有感染、細胞減少癥、心血管事件等[34]。也有研究稱利妥昔單抗的應用會增加不良反應，并與中毒性死亡有關[35]。未來仍需要更多的臨床試驗來探討利妥昔單抗聯合化療在兒童和青少年成熟B-NHL的安全性。

2021年12月，美國食品和藥品監督管理局批準利妥昔單抗聯合化療用于既往未經治療、晚期、CD20陽性DLBCL、BL患兒[36]。在我國的相關診療指南中也提及利妥昔單抗的加入可以提高晚期B-NHL患兒的EFS率和OS率，但仍需要更高級別的證據[37]。迄今為止，本研究是國內外第一項針對利妥昔單抗治療兒童成熟B-NHL的Meta分析研究，可以為今后的診療提供更高級別的證據。但本研究也存在著一些局限性：（1）本研究選取的疾病對象為成熟B-NHL，該疾病包含有多種亞型，但由于部分腫瘤亞型中利妥昔單抗聯合化療和單純化療相對應的相關臨床實驗較少，故無法對多種不同的腫瘤亞型分別進行亞組分析，可能會對研究結果造成一定影響；（2）本研究納入的多為回顧性臨床研究，患兒的基線信息如樣本量、隨訪時間、基礎化療方案、結局指標的評判方法等可能存在差異，這種臨床異質性可能會影響Meta分析的結果；（3）納入的部分研究并未直接給出本研究所需的結局指標，如兩組EFS率的HR及95%CI。從生存曲線中提取結局指標有一定的誤差，可能會對本研究結果造成影響。

綜上所述，當前證據表明，成熟B-NHL患兒應用利妥昔單抗聯合化療可提高3年EFS率、3年OS率、CR率，降低病死率，但使用利妥昔單抗治療時要注意不良反應的發生。目前還有很多針對不同靶點的生物制劑正處在臨床試驗階段，同時嵌合抗原受體T細胞也開始被用于兒童成熟BNHL[38]。筆者將持續追蹤兒童和青少年成熟BNHL治療的最新進展，為更加合理地使用利妥昔單抗提供理論依據。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。