骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練治療特發性脊柱側彎的臨床療效研究*

茍艷蕓，俞凱成，林夢飄，蔡靜靜，黃 蓉

（福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

特發性脊柱側彎（Idiopathic Scoliosis,IS）是指脊柱在冠狀面、矢狀面和水平面出現偏離中軸線的三維畸形，其發病率高達23%[1]。國際脊柱側彎協會（Sco‐liosis Research Society,SRS）提出，通過測量人體站立位正位X線片的脊柱側方彎曲角度，即Cobb角>10°則診斷為脊柱側彎。據研究表明目前約80%的脊柱側彎發病原因不明，可能與中樞神經系統、激素、生長發育、骨密度、血小板、骨骼肌肉等異常因素相關，稱為特發性脊柱側彎[2]。IS會隨著年齡的增加呈進行性發展，側彎角度不斷增加、畸形逐漸加重，不但影響患者的身體外形及姿勢，還會引起脊柱周圍疼痛，生活質量下降，嚴重的甚至會限制患者胸腔及肺部的生長發育，從而影響通氣、換氣功能等[3]。IS的康復治療也越來越受到患者、家屬、醫生、治療師以及整個社會的關注。本研究旨在對比“骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練”和“Schroth運動訓練”對于適合運用保守治療的IS患者的臨床療效，開展為期八周的干預試驗，并進行對比分析研究。本研究倫理審查經福建中醫藥大學附屬第三人民醫院倫理委員會予以通過（批準號：2019-kl-003）。本研究于2019年11月19日完成中國臨床試驗注冊中心（Chinese Clinical Trial Registry）的注冊，注冊號：ChiCTR1900027587，網址鏈接為http://www.chictr.org.cn/edit.aspx?pid=44673&htm=4。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年11月～2020年1月期間在福州地區大學城通過問卷篩選的病史、癥狀、體征及影像檢查符合本試驗的受試者。簡單隨機分組方法-隨機數字分組，從隨機數字表中任意一個數開始，沿同一方向順序獲取每個試驗一個隨機數字，將研究對象隨機分為試驗組、對照組；隨機數字由課題組專人負責管理，該人員不參與受試者招募、測試及數據分析。納入符合要求的患者共80例，試驗組和對照組組各40例。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性，見表1。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 診斷標準 參照國際脊柱側彎協會發布的診斷標準[4]：①患者站立位X線（全脊柱正側位片），測量冠狀位Cobb角>10°；②受檢者雙肩、兩側髂嵴不對稱、不等高，脊柱棘突連線成彎曲畸形；③行軀干前屈測試（Adam Forward Bend Test），受檢者站立位并雙膝伸直，然后軀干緩緩向前彎曲，治療師從脊柱中線從上到下依次觀察脊柱雙側不等高、不對稱，出現剃刀背（Rib-hump）；④臨床主要癥狀：腰骶部疼痛。

1.3 納入標準 ①符合本病的診斷標準；②年齡18～20歲，不限性別；③X光篩查Cobb角度在10°～30°以內（不包括10°，不包括30°）；④簽署知情同意書，自愿參加本試驗。

1.4 排除標準 ①先天性、神經肌肉型、神經纖維瘤、間質病變以及創傷型等嚴重的脊柱畸形類脊柱側彎；②伴隨嚴重的骨質疏松癥及其它不適合手法治療的疾病；③疑有或已確診的腰椎關節、軟組織及椎管內腫瘤者；④脊柱部位有嚴重皮膚損傷、出血或皮膚病者；⑤每周運動≥3次，每次運動量≥30min者；⑥雙側下肢真性腿長差超過2cm者；⑦BMI>25者；⑧不能按規定時間堅持接受治療、治療不配合者；⑨正在參加其他臨床試驗者。

1.5 干預方法

1.5.1 試驗組 骨盆矯正+運動訓練：①骨盆矯正：以右側前髂，骨盆左側傾為例—患者仰臥位，治療師通過左側踝關節向尾側施加一個快速整幅的力量，糾正左側髂骨旋后；患者俯臥位，治療師囑患者進行呼吸配合矯正骶骨旋轉，吸氣時放松，呼氣時用掌根抵住骶骨施加旋轉力量進行糾正；患者俯臥位，屈髖屈膝，髖稍外展，腹肌收縮時囑患者進行髖內收最大等長收縮維持10s。強度：每周1次，每次30min，共8周。②運動訓練：主要針對腹肌、腰方肌、臀肌進行穩定性訓練，與Schroth組的運動訓練一致；強度：每周3次，每次30min，共8周。

1.5.2 對照組Schroth運動訓練：整個訓練包括5部分，①脊柱延伸：患者使用平衡木進行自體重力下的脊柱延伸訓練；②側移：根據患者側彎類型，進行脊柱冠狀面上反向側移的訓練；③呼吸訓練：根據患者側彎類型，通過引導患者呼吸將凹側胸廓打開的呼吸訓練；④肩帶反牽引：根據患者側彎類型，進行反向彎曲矯正的訓練；⑤運動系統的改善（腹肌、腰方肌、臀肌進行穩定性訓練）：平板，側平板及臀橋等穩定性訓練。強度：每周3次，每次1h，共8周。

1.6 觀察指標 主要結局指標為脊柱Cobb角，次要結局指標為IS外形的脊柱外觀問卷（spinal appearance questionnaire,SAQ）、脊柱側彎研究學會-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）、Oswestry功能障礙指數（The Oswestry Disability Intdex,ODI）共三項。采用統一的主觀評估指標，分別在分組后第一次治療前和治療8周結束后（當天）進行前后2次的測評，由不參與治療、也不了解分組的專業醫務人員進行。

1.6.1 脊柱Cobb角 患者站立正位X線片評估脊柱冠狀面畸形程度，確定側彎節段的上下兩端椎體，頭端椎體上緣的垂線與尾端椎體下緣的垂線的交角即為Cobb角。若椎體的上下緣不清楚，可取椎弓根上下緣的連線，然后取其垂線的交角[5]。

1.6.2 脊柱側彎外形評價 脊柱外觀問卷（Spinal Ap‐pearance Questionnaire,SAQ）[6]：SAQ通過使用標準的圖畫和問題來評估患者和家屬對其脊柱畸形情況的認知。包括8個維度：總體、軀干彎曲、背部隆起、軀干移位、腰部、雙肩水平、后凸畸形、胸部畸形以及若干調查患者最關心的問題，整個問卷由表示不同畸形程度的圖像與患者對外觀預期的文字表述2部分組成。簡體中文版共選取16個可以計分的項目進行分值統計，每個條目分值從最低1分到最高5分，整個問卷總分計80分，分值越高表示患者對外觀越不滿意。

1.6.3 脊柱側彎功能活動評價 脊柱側彎研究學會-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）[7]廣泛應用于評估脊柱側彎的影響和治療效果，是脊柱側彎研究學會在全球重點推薦使用的量表。主要包括功能/活動（Function/activity）、疼痛（Pain）、自我印象（Self-image/appearance）、心理健康（Mental health）、治療滿意度（Satisfaction of management）等五個方面的評估。每一條目的最高得分為5分，最低得分為1分。

1.6.4 脊柱失能量表Oswestry功能障礙指數（The Os‐westry Disability Intdex,ODI）是用于脊柱疾病患者自我量化功能障礙的問卷調查表[8]，原始表共有10項，每項有6個備選答案（分值0-5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯）。量表主要包括疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、性生活、社會活動和郊游）四方面的評定。

1.7 統計方法 計量資料符合正態分布以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位數間距）即MD（P25,P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，自身前后對照比較采用Wilcoxon秩和檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數據處理。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 脊柱Cobb角 干預前，兩組患者的脊柱Cobb角差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者的脊柱Cobb角均較干預前減小（P<0.01），但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后脊柱Cobb角比較（±s，°）

表2 兩組患者干預前后脊柱Cobb角比較（±s，°）

注：與干預前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別試驗組對照組干預后10.38±6.59①8.58±8.41①例數20 20干預前15.98±5.66 15.05±6.65

2.2 脊柱外觀問卷SAQ評分 干預前、后，兩組患者的SAQ總分及其各子維度分數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后脊柱外觀問卷SAQ評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預前后脊柱外觀問卷SAQ評分比較（±s，分）

注：組間比較，P>0.05

組別試驗組對照組自我形象評價2.89±0.46 3.30±0.47 3.11±0.68 3.30±0.57例數40 40時間干預前干預后干預前干預后SAQ總分59.10±4.315 58.45±4.65 59.72±5.312 57.90±5.78脊柱曲度3.70±0.98 3.60±0.88 3.89±1.49 3.70±1.49脊柱突起5.15±1.23 5.05±1.23 5.11±1.75 5.35±1.79軀干側移1.80±0.77 1.55±0.60 1.72±0.89 1.55±0.83腰部1.90±0.55 1.90±0.64 1.89±0.76 1.95±0.94肩胛帶2.00±0.32 1.95±0.39 2.00±0.91 1.70±0.73胸廓1.55±0.60 1.55±0.60 1.61±0.70 1.65±0.59期望40.60±3.02 39.65±3.83 40.39±3.52 39.35±3.05

2.3 SRS-22問卷評分 干預前、后，兩組患者的SRS-22問卷總分及其各子維度分數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后SRS-22問卷評分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預前后SRS-22問卷評分比較（±s，分）

注：組間比較，P>0.05

組別試驗組對照組治療滿意度/6.40±2.09/6.25±1.59例數40 40時間干預前干預后干預前干預后總分54.50（53.00，57.00）54.10±5.65 54.50（52.00，59.00）54.40±5.39功能/活動11.30±1.75 11.60±1.60 11.39±1.94 11.35±1.18疼痛7.50±1.96 8.20±0.83 7.83±1.15 7.95±1.36自我形象9.50±1.54 8.05±2.26 9.61±2.12 8.80±2.42心理健康20.35±1.50 19.80±1.67 20.44±2.64 19.85±1.60

2.4 ODI量表評分 干預前，兩組患者的ODI量表評分總分及其各子維度分數差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組ODI量表評分總分及ODI子維度疼痛程度、走路、坐等評分較對照組低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預前后ODI量表評分比較（±s，分）

表5 兩組患者干預前后ODI量表評分比較（±s，分）

注：與干預前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

旅游0.05±0.22 0.20±0.52 0.30±0.57 0.56±0.78組別試驗組例數40坐站 睡對照組40時間干預前干預后干預前干預后總分1.00（0.00,3.50）1.00（0,4.00）②1.00（0.00，6.00）1.00（0,6.00）疼痛程度0.35±0.59 0.40（0.24,0.55）②0.61±0.85 0.75（0.46,1.04）自我照顧0.05±0.22 0.05±0.22 0.04±0.17 0.56±0.24抬舉重物0.10±0.31 0.15±0.49 0.35±0.75 0.28±0.75走路0.05±0.22 0.37（0.22,0.52）②0.17±0.51 0.88（0.69,1.06）0.40±0.75 0.32（0.17,0.48）0.67±0.91 0.82（0.64,0.99）0.55±0.94 0.45±0.69 0.50±0.69 0.67±0.84 0.35±0.49 0.45±0.60 0.10±0.31 0.56±1.20社交生活0.05±0.22 0.15±0.49 0.15±0.49 0.56±0.78

3 討論

脊柱側彎發病原因尚未完全明確，既往研究表明可能與遺傳，生長激素和不良生活方式等相關[9]。目前脊柱側彎的治療主要包括保守治療與手術治療。脊柱側彎術后不良反應極高，并發癥發生率為84%，死亡率為18%[10,11]，對患者心理及日常功能帶來嚴重不良影響[12]。患者Cobb角小于30°時運用保守治療，每3～6個月進行隨訪觀察[13]。國際脊柱側彎協會建議IS患者的保守治療中，目前證據等級較高的是Schroth運動訓練，但仍存在缺點：Schroth運動訓練需要經過正規系統的培訓，入門要求高，對治療師要求較高。

目前，臨床認為骨盆是脊柱的基石，并有多個研究證實了骨盆對于脊柱的重要性[14,15]。

骨盆作為脊柱的生物力學基礎，對脊柱的平衡有重要的作用，要在三維層面上重視骨盆對脊柱側凸的影響及兩者之間的相互作用[16]。因此，國際脊柱側彎協會不斷更新脊柱側彎治療觀念，并提出IS的治療原則包括矯正脊柱關節畸形和強化相關肌群，推薦整脊手法作為矯正畸形的手段之一，針對脊柱骨盆的穩定性訓練作為強化訓練[17]。因此，在IS的臨床干預中，手法治療在脊柱疾病中可發揮其優勢。以高效率的運動和更少的疼痛進行矯正性訓練具有更好的臨床療效[18]，有研究證實脊柱手法合并運動訓練對改善Cobb角有積極作用[19]，為本研究提供了可靠支持。因此本研究提出骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練可能代替Schroth運動訓練，減輕治療師負擔，尋求一種更為簡單實用的常規治療方法。

本研究發現骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練與Schroth運動訓練在改善Cobb角方面具有相同的臨床療效，證實了骨盆作為脊柱基底部的重要性。既往多項研究均證實了調整脊柱關節及肌肉的手法可有效改善IS的脊柱畸形。Jean Théroux[20]的一篇系統性綜述表明，針對脊柱的手法治療可有效預防IS患者脊柱側彎的發展并有效減少Cobb角。Byun[21]給予IS患者調整脊柱關節和肌肉的治療，分別在4周和8周后測量Cobb角度，結果發現Cobb角度在4周和8周后都有明顯的減小。一項綜述研究[19]報告脊柱手法治療合并其他保守治療可有效治療脊柱側彎，降低畸形程度。這與本研究結果一致。本研究認為可能是骨盆矯正手法改善了腰椎骨盆的力線，恢復了脊柱三維平面上的結構，從而糾正了脊柱的三維畸形。

另外，在功能量表改善方面，試驗組干預后在改善ODI總分及子維度疼痛程度、走路及坐方面優于對照組。Aaron LeBauer[22]發現6周的脊柱肌肉松解治療可改善IS患者的疼痛程度、軀干旋轉、姿勢、生活質量和肺功能。本研究認為，骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練恢復了脊柱的穩定性，從而有效緩解脊柱疼痛，改善脊柱的功能，進一步改善日常活動如坐、走路等。另外，多個研究[23-24]也證實了骨盆畸形與腰痛和脊柱功能障礙之間的密切關系，提示了骨盆在疾病發生發展中的潛在作用，在康復方案中恢復骨盆的力學平衡對于改善脊柱相關疾病至關重要。這與本研究結果一致，因此認為今后在IS的評估和治療中應關注骨盆的形態與功能。

本研究結果提示骨盆矯正手法合并骨盆穩定性訓練可有效矯正IS患者Cobb角，與Schroth運動訓練等效，但在改善脊柱功能障礙方面優于Schroth運動訓練。在未來脊柱側彎的臨床康復中，可為醫者提供多種可選擇的干預方式。本研究的局限性在于樣本量較小，今后的研究中將針對存在的問題完善試驗方案，對這一治療方案進行更為準確、全面的評價。