“在骨守骨”源流考及臨床應用

林艷萍，董衛國

（1.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學中西醫結合學院，福建 福州 350122）

“在骨”是主要指針刺深度達到骨面，而“在骨守骨”則是通過這種深刺骨面的手法來達到治療病變部位在骨的目的?！霸诠鞘毓恰弊钤缬凇饵S帝內經》中被提及，提到針刺療效要精準定位，準確辨別病位?！霸诠鞘毓恰笔轻槾淌址ǖ囊环N表現，是針灸能否獲得療效的關鍵步驟之一，因而筆者就此入手考究，希望可以挖掘研究并運用于臨床中。然而目前尚無學者對“在骨守骨”的源流作過考究，因此筆者整理古籍文獻中有關“在骨”或“在骨守骨”的篇幅對其進行考究。同時，筆者擬從“在骨守骨”的臨床應用進行闡述，希望針灸研究者們重新認識到“在骨守骨”的臨床價值。

1 歷史源流

最早于春秋戰國時期，逐漸的針灸也開始形成完整的理論體系，其中現存中醫經典著作中最具有價值的即為《黃帝內經》，也是目前收錄的最早中醫文獻，具有完整的經絡體系，對腧穴位置、深度等做出了詳細的論述。《靈樞·官針篇》：“凡刺有十二節，以應十二經……短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，”十二刺代表著古代針灸技術的成熟，其中提及近骨刺，是治療骨痹的治療方法之一，而“短”釋義為“靠近”，即在近骨之處施以手法摩骨，主要操作是由淺入深，邊搖柄邊漸進，在不同層次觸及堅硬組織進行分解剝離，最后達到骨面搗動。“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹”[1]22-24，通過使用直入直出并深入至骨的手法，起對局部深層組織起到治療的作用。輸，在古文中是交通的代稱，具有疏通經絡之義。輸刺是指醫家采用直刺的手法將銀針深入組織深部，最后深達骨膜，對骨面上的硬結進行剝離與松解。五臟中腎主骨生髓，故輸刺法與腎交相呼應，同時骨痹病位較沉較深，使用深刺法可以直達病所，通調經絡[2]?！岸檀獭奔啊拜敶獭倍际遣捎蒙畲讨凉敲娴氖址?，通過刺激骨膜來達到治療效果，雖然操作細節稍有偏差，但可并稱為刺骨法，二者主要關鍵點均為“至骨”，即深刺至骨面，用以治療各種骨病。

“在骨守骨”一詞首次見于《靈樞·終始篇》，“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”[1]28-29。書中提到了“至骨”的操作，同時描述了的針刺起效的關鍵點即“至骨”[3-4]。針灸是一種精密型較高的技術，精準的定位與正確的手法才能起到療效。

《素問·針解篇》：“故一針皮,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨……九針通九竅[5]289-292?！端貑枴ふ{經論》曰:“病在骨，調之骨……病在骨，焠針藥熨”[5]322-330。在進行針刺操作前，應根據疾病的病位、深淺、性質來決定針刺的深淺，同時慎重的審查病人的脈象，根據病邪所在之處而給予適當的調治。九針各有不同，適用于不同的疾病，根據治療的需要，合理的采用才能發揮作用。

西晉時期皇甫謐在《內經》的基礎上進行第二次總結撰寫了《針灸甲乙經》。《針灸甲乙經·針道始終篇》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不可屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋[6]?！敝尾∈紫葢獏^分病位在筋在骨，就應當找準目標，精準的治療對應部位，使骨與筋形成最佳的應力姿態。

隋代楊上善《太素·五刺》：“依于輸穴，深內至骨以去骨痹，故曰輸刺也[7]?！蓖ㄟ^直入深刺至骨的操作手法來治療骨病，通過文獻記載我們發現對于古代醫家對于病位較深的骨痹多使用刺骨術，治療過程中遵循“病在骨，守骨，調骨”，進針方法多采用“稍搖而深之”或“直入直出，深內之至骨”的形式，針刺層次多抵達骨面，進針后以“上下摩骨”“至骨”“焠針藥熨”“刺骨髓”等不同形式進行骨膜刺激來達到治療的效果。不過在行針刺激時非常講究刺骨勿傷筋，刺筋勿傷骨，以針至病所，勿過其道或焠針以快速透皮，減少感染。

劉智斌和牛文民從2006年開始觀察總結出觸骨針法，發現以疼痛為主要表現的疾病更適合使用該針法[8]。觸骨針法，針對治療骨病，針刺部位為骨關節及其附近組織，使用該治療手法需要扎實的解剖知識，通過解剖與穴位的結合運用，采用不同尺寸的針具，進針手法為直刺，最后將針尖抵達骨面上來起到刺激骨面的作用。觸骨針法的針感較為強烈，大部分的病人都無需進行其他行針手法。通過對現代組織解剖學層次的理解和自身的臨床實踐，發現針刺時，針尖所在的層次不同，病人所產生的針感不同，同樣也可以依據病人的針刺反應來看針刺是否到位[9]。

鄒德輝在短刺和輸刺的基礎上，經過臨床驗證得出至骨針法，至骨針法采用直刺或者斜刺，通過直刺、斜刺、飛針等手法將針尖或者針身觸及骨面，以痛為錨點，通過針尖刺激骨面或者針身磨骨的方式，松解病灶點粘連、卡壓，主要針對治療急慢性疼痛、運動功能障礙等病癥起到較好的療效[10-11]。

2 “在骨守骨”的西醫認識

《黃帝內經》中所描述的“在骨守骨”與現代醫學中的骨減壓術、骨膜刺激術具有相似之處?！霸诠鞘毓恰贝硎址榇坦切g，而骨減壓術、骨膜刺激術核心亦是“骨”，兩者的作用機理為通過刺激骨膜上的神經與血管產生活性物質及釋放骨內壓來建立側支循環來起到降低骨內高壓的作用，最終目的均為減緩痛感。骨骼和免疫系統通過共同的細胞前體和分子介質緊密相互作用[12-13]。

現代醫學認為骨膜上具有豐富的神經，骨骼神經能夠將刺激信息傳送至大腦，起到鎮痛的效果，因為骨膜的成骨能力較強，因此骨膜在骨修復中起著決定性作用外，同時還是影響骨質再生的重要因素之一[14-15]。骨膜刺激術通過刺激骨膜、興奮大腦神經元達到成骨再生同時刺激傳遞信號給丘腦達到止痛的目的。骨內高壓造成骨細胞與組織的缺血、壞死同時釋放炎癥因子，可以通過最小的骨損傷達到較好的骨減壓效果。微針刺激骨減壓可以有效的降低患者疼痛[16]。骨內壓是局部血流動力對骨髓腔或骨質間隙產生的壓力，骨內壓在正常情況下處于一種動態平衡狀態。當在病理狀態下，這種平衡會被打破進而出現骨內高壓。骨內高壓是因骨髓腔內血流動力學異常導致骨內壓持續升高的狀態，主要的臨床表現是骨關節局部的頑固性靜息痛。骨減壓術治療膝關節局部軟骨缺損導致的頑固性靜息痛時，疼痛可緩解較為迅速，不受限于軟骨缺損面積，且患者可早期下地，為臨床治療膝關節大面積軟骨缺損導致的疼痛和功能障礙開辟了一條新的途徑。關節鏡下側方骨減壓及微骨折術均是治療膝關節大面積軟骨缺損的有效方法，骨減壓術可降低股骨、脛骨及髕骨內壓，平衡骨內壓力[17]。

3 “在骨守骨”對臨床的指導意義

目前在大多數臨床報道中“在骨守骨”的療效較佳，在關節疼痛、神經性疼痛等方面治療可以起到正向的反饋調節。這類病癥在中醫中可以歸屬與痹癥，該病癥亦屬于常見病、多發病，具有超長病程、發作頻率高、治愈率低的特點。而“在骨守骨”對深層組織起到刺激作用，激活病位深處組織，提高臨床中治療效果。劉少欣等[18]證實了采用針灸刺骨法能有效的緩解痛風所引起的疼痛。覃賢梅等[19]通過溫通針法治療梅尼埃病，發現結合輸刺法后對梅尼埃病的治療起到明顯的效果。候咪等[20]采用普通針刺與刺骨治療結合,同時對照組采用常規口服西藥，研究后發現相對于常規口服治療，其中患者的實驗指標均有明顯的升高,針刺結合刺骨療法對早發性卵巢功能不全的治療效果更好，具有臨床推廣的意義。劉通等[21]通過隨機分組將60例腰椎術后失敗綜合征患者劃分為對照組、常規針刺組和刺骨調筋針刺組，每組均為20例。其中刺骨調筋組針刺在常規針刺組的基礎上采用進針至骨，結果顯示刺骨調筋針法對于FBSS的治療效優于常規針刺與對照組，在止痛方面發揮較大的作用，期待進一步研究其止痛機制，為痛癥治療做出指引。張巨龍等[22]刺骨補腎法治療腦卒中急性期和恢復期患者，能夠降低病死率，對于患者的日常生活質量具有明顯的提高，在當前老齡化社會中擁有被推廣的價值。高燕等[23]通過溫針結合刺骨術來改善膝骨關節炎患者的功能指數，通過量表評估發現患者膝關節癥狀較前具有較大的改善，同時操作較為簡單方便，是一種有效的治療手段。胡樂樂等[24]運用“督脈刺骨術”，不拘泥于針刀治療筋骨類疾患的常規思維，開拓了針刀的治療思路[25]。

4 結語

在臨床中，“在骨守骨”是對針灸臨床醫師操作的指導，是一種直接深達骨層治療骨痹的操作手法。然而，是不是在針刺過程中每個穴位都要達到骨層，針刺在骨后患者疼痛感較強問題怎么解決，與其他針刺相對應的動針手法是否有所區別，故筆者認為在今后有關“在骨守骨”的研究中應考慮各個方面的相關因素，從每個層面著手考慮影響“在骨守骨”的操作方法。目前有關“在骨守骨”的研究較少，其中大部分為臨床研究，因為動物實驗在操作上的局限性，目前進行該方向的動物實驗較為稀少。但是動物實驗具有其特有的關鍵作用，對比臨床試驗更為客觀，在人類醫學研究中起到基石的作用，故筆者認為可以在今后的臨床研究中增加基礎研究分量，如增加“在骨守骨”的動物實驗，來增加客觀依據，從而進一步推動針灸手法的發展。