針灸結合倒走訓練治療腦卒中膝過伸患者的臨床療效觀察*

劉生發，王曉瓊，安彩蓮，丁凡帆，錢 燕，汪 鳴，張永茂

（河西學院附屬張掖人民醫院，甘肅 張掖 734000）

腦卒中是一種由血管疾病引起的大腦功能紊亂性疾病，具有高發病率、高死亡率、高復發率及高致殘率等特點，是威脅人類健康的主要疾病之一[1]。流行病學研究發現腦卒中在我國的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響人們的生活水平及生活質量[2-3]。研究發現腦卒中后約70%的患者可恢復步行功能，但有很大一部分腦卒中患者在步行周期中出現膝過伸的現象，因此膝過伸被認為是腦卒中目前最常見的下肢運動功能障礙之一，在臨床中發病率高達40%～68%[4]，長期反復的膝過伸，可造成膝關節半月板、脂肪墊、關節囊及周圍軟組織進行性損傷，使患側膝關節產生疼痛及其他病變，并導致膝關節病變難以逆轉，對矯正異常步態和姿勢控制產生極大的影響，因此早期發現并及時對該并發癥進行康復治療具有重要的臨床意義?，F有研究證明針灸療法對改善膝過伸有一定作用[5]，但研究尚少，其臨床療效仍有待于進一步評估，而倒走作為一種特殊的、有效的康復方法，可提高中風后偏癱患者的步行能力，改善患者不對稱的步態模式[6]，且經濟負擔輕，操作簡單。因此，本文在針灸治療腦卒中膝過伸有效性基礎上，通過臨床隨機對照試驗進一步觀察和評價針灸結合倒走訓練治療對腦卒中膝過伸患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2020年1月～2021年8月就診于河西學院附屬張掖人民醫院康復醫學科及神經內科門診和住院部腦卒中膝過伸患者120例。自愿簽署知情同意書后，按照簽署知情同意書的順序，采用隨機數字表法分為針灸治療組、倒走訓練組、針灸結合倒走訓練組三組各40例。三組患者的性別、年齡、病程、病種、病情程度[7]等一般資料經統計學分析無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標準 ①中醫診斷標準參照依據中華中醫藥學會制定的《中醫內科常見病診療指南·中風病》（2008年）[8]中關于中風病的診斷。②西醫診斷標準依據《中國急性腦卒中臨床研究規范共識》（2018年）[9]制定的腦卒中診斷標準，并經影像學檢查確診。③腦卒中膝過伸診斷標準依據Loudon膝過伸診斷方法[10]：患側下肢站立或行走時在支撐期出現膝關節伸展超過5°、患側髖關節過度屈曲，重心呈后傾趨勢。

1.3 納入標準 ①符合上述腦卒中膝過伸診斷標準，且病情穩定、意識狀態尚可、無嚴重基礎性疾病，可進行基本言語溝通，能夠配合治療；②Ⅱ級≤Holden分級≤V級；③為單側肢體功能障礙；④自愿簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并有嚴重的基礎疾病或全身性疾病者；②膝關節有其他病變如膝關節炎、骨質増生、類風濕性關節炎、習慣性髕骨脫位等疾病者；③參與本項目期間同時接受可能影響本項目療效的其他療法（包括藥物與其他外治法）者。

1.5 剔除標準 ①誤診、誤納者；②治療期間因不能耐受治療而自行中斷治療者；③不能按規定治療方案進行治療者。注：剔除的病例不參與療效統計，但應詳細記錄并保留相關量表，且能夠參加不良反應分析。

1.6 治療方法 三組均接受改善循環、降壓、控制血糖、調脂穩斑等基礎治療。

1.6.1 針灸治療組 囑患者取仰臥位。充分暴露患側下肢皮膚，選取患側下肢內膝眼、外膝眼、血海、粱丘、陽陵泉、足三里、委中、懸鐘等穴，穴區嚴格消毒后取0.30×25mm或0.30×40mm的一次性無菌毫針（無錫佳健醫療器械股份有限公司生產），根據患者體型進針至一定深度。針刺得氣后留針30min，1次/日，5天為1療程，共治療6個療程。

1.6.2 倒走訓練組 選擇一個平坦安全無障礙的地方，患者在治療師的指導下進行倒走訓練，倒走時囑患者挺胸抬頭，腰部挺直，眼睛直視前方，重心略后傾以減小骨盆前傾，患側伸髖屈膝，治療師雙手輔助患者骨盆上緣防止行走畫圈。運動強度控制在靶心率的60%～80%左右，確?；颊哌M行有氧運動，倒走前休息5min后測量靜態心率，得出靶心率[靶心率=儲備心率×（60%～80%）+靜態心率（儲備心率=220-年齡-靜態心率）］，每次倒走訓練時間為30min，1次/日，5天為1療程，共治療6個療程。

1.6.3 針灸結合倒走訓練組 在進行針灸治療的基礎上結合倒走訓練，針灸穴位選擇及操作、治療同針灸治療組，倒走訓練操作同倒走訓練組，治療療程及治療頻次均相同。

1.7 觀察指標

1.7.1 總體療效評價 根據Loudon膝過伸診斷標準進行康復療效評定[10]：即治療后測量膝關節伸展的最大角度≤5°時即為臨床有效，反之則視為無效?？傆行矢鶕行Ю龜颠M行計算（總有效率=有效例數/總例數×100%）。

1.7.2 膝關節關節活動度（range of motion,ROM）評定 分別測量三組治療前后的ROM值，測量時固定大腿防止髖關節出現外展、外旋等動作代償。膝關節正常伸展ROM為0°，當該值大于5°且值越大表示膝過伸程度越重[11]。

1.7.3 行走功能評定[12]采用Holden功能性行走分類評分，分別評估三組治療前后的Holden功能性行走分級。0級：無功能：患者不能走，需要輪椅或2人協助才能走；Ⅰ級：需要大量持續性幫助：需使用雙拐或需要1人連續不斷的攙扶才能行走及保持平衡；Ⅱ級需少量幫助：能行走但平衡不佳，不安全，需要1人在旁給予持續或間斷的接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器，踝-足矯形器、單拐、手杖等以保持平衡和保證安全；Ⅲ級：需監護或言語指導：能行走，但不正常或不安全，需1人監護或用言語指導，但不接觸身體；Ⅳ級：平地上獨立：在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面或上下樓梯時仍有困難，需要他人幫助或監護；Ⅴ級：完全獨立：在任何地方都能獨立行走。

1.8 統計方法 計量資料以均值加減標準差（±s）表示，多組間及自身前后對照均值比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），組間兩兩比較方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Dunnett's T3檢驗；無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0進行數據處理。多樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 總體療效比較 針灸治療組總有效率為63.41%，倒走訓練組總有效率為57.5%；針灸結合倒走訓練組總有效率為80.00%，針灸治療組、倒走訓練組總有效率差異無統計學意義（P>0.05），針灸結合倒走訓練組高于針灸治療組（P<0.05）、倒走訓練組（P<0.05）。見表2。

表2 三組療效比較（?，P）

2.2 膝關節ROM比較 治療前，三組患者的膝關節ROM差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組患者的膝關節ROM均較治療前降低（P<0.05），且針灸結合倒走訓練組治療后的膝關節ROM顯著低于針灸治療組（P<0.05）、倒走訓練組（P<0.05），但針灸治療組、倒走訓練組膝關節ROM差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節ROM比較比較（±s，°）

表3 兩組患者治療前后膝關節ROM比較比較（±s，°）

注：與治療前比較，①P<0.05；與針灸治療組比較，②P<0.05；與倒走訓練組比較，③P<0.05

治療后6.20±3.48①6.93±3.13①4.68±2.74①②③組別針灸治療組倒走訓練組針灸結合倒走訓練組例數41 40 40治療前15.93±3.14 15.10±3.16 15.79±3.39

2.3 Holden分級比較 治療前，三組患者的Holden步行功能分級差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，三組患者的Holden步行功能分級均較治療前改善（P<0.05），且針灸結合倒走訓練組治療后的Holden步行功能分級顯著優于針灸治療組（P<0.05）、倒走訓練組（P<0.05），但針灸治療組、倒走訓練組Holden步行功能分級差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Holden步行功能分級（?，P）

4 討論

腦卒中后膝過伸根據其臨床癥狀可歸屬于祖國傳統醫學中的“痿證、痙癥”范疇，目前，中醫主要采取針刺治療，其具有疏通經絡、行氣活血的作用，可調整下肢屈伸肌的張力平衡，改善膝過伸的病理狀態和行走功能[13]，且針灸治療具有耗材少，操作簡單、患者易于接受等優點，故現已作為治療腦卒中后膝過伸的一種常規治療手段。又根據“治痿獨取陽明”等角度選取陽明經穴位，若屬于痙癥范疇多從補益肝腎、養血柔筋的角度選取相應的穴位進行治療[14]。本研究納入患者多為“痙癥”。選取內膝眼、外膝眼為膝關節局部取穴，具有活血通絡、疏利膝關節的作用，能夠治療腓腸肌痙攣、下肢麻木等，進而緩解膝過伸癥狀；血海、粱丘亦為膝關節局部選穴，二者合用可養血舒筋活絡，足三里為足陽明胃經穴，取其“治痿獨取陽明”之意，且足三里具有健運脾胃，化生氣血之功，可養血柔筋，對膝關節的恢復具有促進作用；陽陵泉屬于八脈交會穴中的筋之會穴，為筋氣聚集之處，起舒筋壯筋之功而治療下肢痿痹；委中屬足太陽膀胱經，針刺此穴可治療下肢痿弱、偏枯、酸楚、腫痛，小腿拘急痙攣；懸鐘為足少陽膽經穴，是髓之會，可舒筋脈、疏肝益腎，治療中風手足不遂，故選取懸鐘可補益肝腎、養血柔筋、緩解膝過伸痙攣癥狀。從穴位解剖的角度看，梁丘、血海分布在股四頭肌上，委中分布于腘繩肌上，陽陵泉、足三里分布于脛前肌及小腿三頭肌上，因此，通過針刺上述穴位可直接刺激肌肉而提高肌力，緩解深感覺障礙，使膝過伸癥狀得以緩解[15]。但目前有關單純針灸治療膝過伸的臨床研究尚少，其療效仍有待于進一步評估。

現代醫學認為腦卒中膝過伸的發病原因較為復雜，目前臨床認為主要與患側下肢膝關節周圍肌肉功能異常、髖踝關節活動異常、下肢本體感覺障礙等相關。研究發現[16]腦卒中患者存在股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌等肌力的不足或痙攣，亦存在腘繩肌等肌肉無力。在正常情況下，下肢屈伸肌群維持在平衡狀態，而當上述肌肉力量降低或痙攣導致屈伸肌群收縮不平衡時，患者通常會采取以膝關節過度伸展的方式來維持直立姿勢；患側下肢髖關節和踝關節異常運動模式也會對膝關節運動產生影響，腦卒中患者髖關節屈曲攣縮，伸展不充分時，會導致重心前移，股骨相對于脛骨向前滑動，髖角度和伸髖力矩較正常降低，從而影響步行功能。當踝關節跖屈肌痙攣也會導致行走時支撐相縮短，伸髖不足、髖關節外展，步行擺動相骨盆不穩，通過膝過伸、減小步幅行走來維持穩定[17]。研究表明[18]腦卒患者本體感覺障礙時也會導致膝過伸發生，且腦卒中患病后由于早起制動和肌肉萎縮導致膝關節本體感覺障礙，錯誤的運動反饋也是膝過伸難以矯正的主要原因。

倒走訓練是康復臨床輔助治療的一種有效方式[19]，其在行走初期沒有足跟部接觸，可降低髕股關節內的壓力，對減輕膝關節疼痛、對股四頭肌激活提高肌力有很好的作用，還能有效改善平衡和心肺功能，因此目前被廣泛使用于帕金森、小兒腦癱、腦卒中后、腰部疼痛及膝骨性關節炎的康復治療。且現有研究證實其對提高下肢本體感覺、步態協同作用和改善肢體平衡有很好的作用，并可緩解膝關節疼痛、改善關節活動度、提高膝關節穩定性[20-21]。另外，有研究表明人體在倒走時下肢肌肉的活動強度要遠遠高于正走，兩者肌電峰值相比脛前肌、小腿三頭肌和腘繩肌倒走要明顯較正走小，而股四頭肌走較正走大，說明倒走時股四頭肌的活動強度要高于正走，故通過倒走可訓練股四頭肌的力量。而股四頭肌伸展膝關節的重要肌群，能夠支撐和維持膝關節處于直立姿勢，因此通過倒走可增強股四頭肌的力量，從而使膝過伸得以矯正[22-23]。但在治療過程中受主觀因素影響較大，常被臨床應用于輔助治療，研究表明倒走訓練結合傳統治療方法在減輕患者膝關節疼痛、增強股四頭肌力量、提高患者生活能力方面比單純的傳統治療效果強，說明倒走訓練可協同提高傳統治療方法的臨床療效[19]，因此本研究在實施過程中將針灸與倒走訓練相結合治療腦卒中后膝過伸，并單獨設立針灸治療組及倒走訓練組，旨在進一步探討三者治療腦卒中后膝過伸的臨床療效，以為臨床治療膝過伸提供思路。

本研究結果表明，針灸及倒走訓練均能有效治療腦卒中后膝過伸，對改善腦卒中后膝過伸的膝關節ROM及步行功能分級有一定臨床療效，但將二者結合效果更佳，這與陳澤華[19]等人的研究結論相一致，即倒走訓練可協同提高傳統治療方法的臨床療效。

綜上所述，針灸結合倒走訓練能夠有效治療腦卒中后膝過伸并能夠改善腦卒中后膝過伸的膝關節ROM，可使用于臨床，但仍需完善試驗設計及試驗方案，進一步驗證其臨床療效，并盡可能開展其機制研究以期更好的服務于臨床。