超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及安全性研究

李澤均， 李耀松， 梁開(kāi)遠(yuǎn)， 何曉華， 張宗群， 李水忠

貴港市人民醫(yī)院 麻醉科，廣西 貴港 537100

乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌涉及神經(jīng)廣泛，易造成術(shù)后劇烈疼痛，其中約50%會(huì)逐漸演變?yōu)槁蕴弁矗瑢?duì)患者生存質(zhì)量造成不利影響[1]。基于此，臨床通常在全身麻醉的基礎(chǔ)上通過(guò)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)來(lái)預(yù)防及治療術(shù)后疼痛[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)對(duì)疼痛有明顯抑制作用，但不易掌握，可能引起胸膜損傷等并發(fā)癥[3-4]。胸壁神經(jīng)阻滯(transversus thoracicmuscle plane-pectoral nerves，TTP-PECS)將局部麻醉藥物注入胸壁肌肉間隙來(lái)阻滯胸部神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在乳腺癌改良根治術(shù)中得到初步應(yīng)用[5-6]。目前，臨床有關(guān)TPVB與TTP-PECS在乳腺癌改良根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果與安全性的對(duì)比研究仍較少。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下TTP-PECS與TPVB用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西貴港市人民醫(yī)院自2020年5月至2022年5月收治的86例行擇期乳腺癌改良根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性乳腺癌患者，且臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；擬行乳腺癌改良根治術(shù)；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；肝、腎、肺等器官功能正常；無(wú)外周神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴穿刺部位感染、周?chē)窠?jīng)病變者；伴免疫、血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)所用藥物過(guò)敏者；伴惡性腫瘤或精神疾患、認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為T(mén)PVB組與TTP-PECS組，每組各43例。TPVB組：平均年齡(46.61±4.29)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.01±2.17)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)17例。TTP-PECS組：平均年齡(47.49±4.73)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.84±2.02)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h。入室后，開(kāi)放非手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈，滴注復(fù)方氯化鈉8 ml/(kg·h)。同側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)、雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。兩組患者均給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg。由同一麻醉醫(yī)師于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，使用相同便攜式超聲儀，探頭頻率4～18 MHz。TPVB組：取側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針突破肋橫突韌帶，于T3、T5節(jié)段分別注入0.5%羅哌卡因15 ml。TTP-PECS組：取仰臥位，外患側(cè)上臂展。胸神經(jīng)阻滯Ⅰ：定位胸壁分支，注入0.5%羅哌卡因7.5 ml。胸神經(jīng)阻滯Ⅱ：探頭定位第3肋及上方胸大小肌、前鋸肌，注入0.5%羅哌卡因15 ml。雙側(cè)胸橫肌平面阻滯：將探頭置于T3～T4間隙，注入0.5%羅哌卡因7.5 ml。麻醉誘導(dǎo)：靜推芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，2 min后置入喉罩。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚，間斷推注芬太尼與阿曲庫(kù)銨，維持BIS在40～60。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的阻滯范圍，檢測(cè)節(jié)段包括T2～T7。采用針刺法檢測(cè)感覺(jué)阻滯平面：正常為2分，痛覺(jué)減退為1分，消失為0分。評(píng)分≤1分為阻滯成功[7]。記錄兩組患者的術(shù)中舒芬太尼、麻黃堿、阿托品、去氧腎上腺素用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，分別于術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h時(shí)分別評(píng)估患者靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度[8]。分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h，檢測(cè)兩組患者血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)水平。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯范圍比較 兩組患者均阻滯成功，TPVB組患者阻滯平面主要在T3～T7節(jié)段，TTP-PECS組患者阻滯平面主要在T2～T6節(jié)段。TTP-PECS組患者T2阻滯比例高于TPVB組，T6、T7阻滯比例均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者阻滯范圍比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者圍術(shù)期藥物用量及鎮(zhèn)痛情況比較 TTP-PECS組患者術(shù)中麻黃堿、阿托品、去氧腎上腺素用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量與術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 TTP-PECS組患者術(shù)后12、24 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h的血清Cor、ACTH均高于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TTP-PECS組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h的血清Cor、ACTH水平均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒情況。TPVB組：惡心嘔吐3例，低血壓4例，皮膚瘙癢1例，心動(dòng)過(guò)緩4例，尿潴留1例。TTP-PECS組：惡心嘔吐3例，低血壓1例，皮膚瘙癢1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，尿潴留1例。TTP-PECS組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.95%(6/43)，低于TPVB組的30.23%(13/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)的切口較大，術(shù)中涉及較多組織牽拉，加之受到術(shù)后血腫及積液對(duì)神經(jīng)形成壓迫與刺激、手術(shù)損傷皮神經(jīng)等方面因素的影響，導(dǎo)致術(shù)后疼痛更為劇烈[11-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期疼痛如果無(wú)法得到有效控制，易造成中樞敏化，誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏及慢性疼痛[14-16]。目前認(rèn)為，疼痛的病因雖是多方面的，但手術(shù)造成的急性疼痛為重要因素之一[17-19]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理、減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛成為當(dāng)前研究重點(diǎn)[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均阻滯成功，TPVB組患者阻滯平面主要在T3～T7節(jié)段，TTP-PECS組患者阻滯平面主要在T2～T6節(jié)段。TTP-PECS組患者T2阻滯比例高于TPVB組，T6、T7阻滯比例低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TPVB與TTP-PECS的阻滯范圍相當(dāng)，但阻滯平面有所差異。TTP-PECS組患者術(shù)中麻黃堿、阿托品、去氧腎上腺素用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TTP-PECS有利于減少麻藥用量。TTP-PECS組患者術(shù)后12、24 h靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TTP-PECS的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TPVB。本研究結(jié)果還顯示，TTP-PECS組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h的血清Cor、ACTH水平均低于TPVB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TTP-PECS引起的應(yīng)激水平相對(duì)較輕。此外，TTP-PECS組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于TPVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TTP-PECS的臨床安全性較TPVB更高。

綜上所述，與TPVB相比，TTP-PECS鎮(zhèn)痛效果更佳，對(duì)氧化應(yīng)激的抑制作用更明顯，且安全性較高，簡(jiǎn)單易操作。