融合課程思政和深度學習的藥理學教學探索*

方 蕾，楊 陽，許正新，李 巍

（揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225009）

藥理學同時具備醫學、藥學、化學等多學科交叉的 特點，思政元素來源豐富，通常在教學過程中以藥物研發、生產、臨床合理用藥等作為切入點，融入家國情懷、社會責任、職業道德、法制觀念、人文主義精神等思政元素［1-4］。2019年8月，國務院辦公廳發布的《關于深化新時代學校思想政治理論課改革創新的若干意見》指出，“發揮所有課程育人功能，構建全面覆蓋、類型豐富、層次遞進、相互支撐的課程體系，使各類課程與思政課同向同行，形成協同效應”。課程思政的本質是以“立德樹人”為根本任務的教育教學理念［5］，目的是為了將社會主義核心價值觀融入知識傳授過程中，做到知行合一。將思政教育拓寬立德樹人的教育層面展現得更為生動，深入學科本質和啟發主動探究能力則是需要進一步解決的問題。深度學習以情境、交互、體驗和反思為核心，構建虛擬學習環境和真實課堂情境相互融合的場域［6］，對應于學生遷移、應用、分析、創造等高階思維的發展［7］。以問題為導向（PBL）醫學教學模式就是通過真實的病例來串聯不同知識點，覆蓋并整合大綱所規定的基礎知識，采用問題式邏輯來重構醫學知識體系［8］，有助于形成更高階的臨床思維。藥理學是橫跨基礎和臨床的橋梁課程。作為承上作用，藥理學教學需明確藥物作用于生理/ 生化/ 病理生理學的相關環節；作為啟下作用，藥理學教學需明確藥物的臨床合理應用。藥理學教學中融入病例案例有助于學生了解疾病的診療過程，通過理解疾病的病理生理過程，過渡到藥物的作用機制［9］。本研究中以嗎啡的藥理學教學為例，采用指向深度學習的醫療糾紛案例教學模式，立足藥物藥理作用視角創設情境，以問題鏈為支架，融入思政元素，以任務驅動的學習方式促進深度學習的開展，讓學生在案例情境中積極學習，建構知識體系，提升解決問題的能力。現報道如下。

1 教學模式實施

1.1 教學分析

教材采用《藥理學（第9版）》［10］，教學內容包括嗎啡的來源、藥理作用及機制、臨床應用、不良反應等。課程開設的對象為臨床醫學專業。教學目標包括課程目標和思政目標，主要是將家國情懷、法制觀念、職業道德、人文主義精神等思政素材融入教學過程，實現立德樹人和三全育人的教育目標。其中，課程目標是掌握嗎啡的藥理學作用、臨床應用和不良反應；思政目標是培養能擔當民族復興大任的新時代青年醫學專業人才，培養唯物辯證思維，引導其建立正確的世界觀、人生觀和價值觀。

1.2 教學設計

1.2.1 課前的課程思政教育

在揚州大學eol網絡平臺構建的藥理學在線開放課程（http：// eol.yzu.edu.cn/ meol/ jpk/ course/ layout/newpage/ index.jsp？courseId = 100792，以下簡稱eol 平臺）欄目“中樞神經藥理學：鎮痛藥”下上傳有關吸毒人員戒斷癥狀《湄公河行動》的電影片段。同時，要求學生思考并回答問題，如“戒斷癥狀產生的原因”“毒品致死的原因”“如何看待西方國家大麻的合法化購買”。

1.2.2 課中的多元式混合教學

導入式教學設計：通過播放漫畫形式的禁毒宣傳片，闡述毒品的種類、危害，以及第一次和第二次鴉片戰爭的慘痛國恥。引導學生深刻理解現世安好是無數革命先烈為后代建立的盛世，以及眾多無名緝毒警察的默默付出。

啟發式教學設計：根據以往的教學經驗，學生易將鎮痛藥的作用機制理解為抑制受體的作用。在講授嗎啡作用機制時，先引導學生復習機體的內源性抗痛系統、阿片肽的種類及阿片受體分布，以及腦區與鎮痛、致欣快感有關的受體，再強調嗎啡是模擬內源性抗痛機制，進而拋出問題，引導學生自主推導嗎啡是通過激動阿片受體而發揮鎮痛作用。

基于醫療糾紛的案例教學設計：嗎啡應用于心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘是難點。為此，采用案例教學強化知識點的應用和拓展，案例設計體現深度學習中情境、交互、體驗和反思4個方面。以《“嗎啡醫療紛爭案”贏了》［11］為例，提供嗎啡應用的一個復雜的醫療情境，即胃癌晚期全身性轉移合并間質性肺炎、心肌梗死的患者，突發心房顫動，采用去乙酰毛花苷注射液（商品名西地蘭）治療，轉為竇性心律，但仍有呼吸困難，使用嗎啡后癥狀緩解，但最終因呼吸和循環衰竭而死亡。基于案例，設置如下案例挑戰性任務。1）圍繞患者的癥狀，明確該患者是否符合心源性哮喘的診斷？2）提出醫療糾紛案中涉及與嗎啡用藥相關的問題，如呼吸機輔助通氣是否是嗎啡應用的必要條件？患者明顯缺氧時是否可以應用嗎啡？針對患者的病情發展，最終的死亡和使用嗎啡有無直接因果關系？尤其要分析患者出現的“甲床發紺”是否是嗎啡藥品說明書中提到的“呼吸抑制引起的發紺”？3）從用藥劑量、給藥途徑、用藥時間、患者的反應等方面能否評估患者的死亡與嗎啡用藥的關系？通過PBL、任務驅動的方式，引導學生思考嗎啡的適應證，促進學生的辯證思維能力的開發。

癌痛三階梯療法的思政教育模式：晚期癌癥患者是臨終關懷服務的主要對象。臨終關懷由以藥物和生理護理逐步向精神撫慰、心理疏導、尊嚴提升等方面拓展，讓臨終患者及家屬切實感受到關愛，從心底感受到支持與尊重，提高患者的生活質量，有助于患者有尊嚴地走完人生的最后階段［12-13］。教育學生了解晚期癌癥患者的痛苦，理解臨終關懷的意義，實施人文關懷，做一名有溫度的醫學工作者。

1.2.3 課后作業和基于案例的拓展訓練

課后在eol 平臺上發布作業，要求學生描繪知識點的結構化思維導圖。圍繞嗎啡的藥理作用，通過2 個反面案例進行拓展訓練。1）嗎啡為什么禁用于腦出血疾病？同時，要求學生從嗎啡如何影響腦血管的角度進行分析。2）列舉了因急性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊結石腹痛的患者，未查明病因使用嗎啡止痛，掩蓋真實病情錯過最佳救治時機導致死亡的病例。同時，要求學生討論嗎啡對患者病程的不良影響，分析嗎啡對膽囊Oddi括約肌的藥理學作用，鞏固知識點。

2 課程的過程性評價

過程性評價需要體現課程知識掌握、能力應用、素養培養3個方面。教師可綜合出勤率、課程作業、課堂討論等進行判定，通過反饋以調整教學內容與進度［14-15］。通過案例挑戰性任務問題的回答情況和參與度判定學生的掌握程度，側重考查學生分析問題的思路和縱向思維深度，作為教師評分的主要內容。課程思政的評價體系包括3 個方面，如學生思想、情感、態度、價值觀的評價，學生思政教育知識的評價，以及學生思政理論知識運用能力的評價［16］。采用問卷調查，由學生自評和組內互評完成，包括責任、獲取知識、交流、評論性分析、自我意識等項目，分別考察完成任務的程度、參與積極性、與他人的合作意識，對我國禁毒是否有深層次的價值觀層面的理解，表達流暢、邏輯清晰，討論中調整觀點、分析表述有助于他人對主題的理解、獨立思考，能認識到優點和缺點、接受批評和恰當地回應批評5個方面的內容。

3 討論

案例教學通過臨床病例，將授課內容融入病例剖析過程中，探討發病機制及藥物治療的作用機制等［17］，尤其適用于高血壓、心絞痛、心力衰竭、心律失常、動脈粥樣硬化、哮喘、消化性潰瘍、糖尿病等治療藥物的藥理學教學，但不適用于糖皮質激素、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、作用于傳出神經系統等藥物的藥理學教學等。糖皮質激素、抗菌藥物（如氨基苷類藥物）的藥理學教學更適宜不合理應用的案例分析；抗腫瘤藥物、抗阿爾茨海默病藥物的藥理學教學應結合疾病前沿進展開展主題研討，通過文獻分析更新知識體系；作用于傳出神經系統的藥物更多采用生理- 藥理的模式，從膽堿受體和腎上腺素受體生理作用再過渡到受體激動劑-受體拮抗劑。通過教學反饋發現仍有學生混淆，作用于傳出神經系統藥物的教學模式仍需繼續進行探索。

傳統教學方式是按嗎啡的來源、藥理作用及機制、臨床應用和不良反應的順序依次進行講述，并穿插禁毒的思政元素。考慮到嗎啡的藥物特點，即作用強大，極具“邊界性”，需時刻保持謹慎用藥，作為本次教學模式的切入點。為此，在課程設計中以醫療糾紛為案例，構筑集情境、交互、體驗和反思為一體的深度學習理念，通過遞階性問題串聯藥物藥理作用和臨床應用，設置案例挑戰性任務、促使學生之間或學生與老師之間的交互，將認知、探究、實踐、反思等學習行為貫穿于整個學習過程中，促使學生將知識真正內化為臨床思維能力。在實施過程中，發現學生解答探究性問題的能力尚不足，以后的課程設計還需課后調研和討論，修改案例設計，提前預習前置問題，以保證課堂的互動效果。