復雜性肛瘺患者行保留括約肌掛線法或傳統管切除術治療的療效及安全性對比

周文廣，張逢梅

（濟寧兗州區人民醫院肛腸外科，山東濟寧 272100）

肛瘺為臨床常見的慢性炎性直腸疾病，多由肛管或直腸周圍膿腫引起，發病率較高，在肛腸疾病中，肛瘺的發病率僅次于痔瘡[1]。肛瘺多由肛門腺體感染、阻塞及直腸軟組織所引發， 臨床主要表現為肛周膿流、肛周膿腫、濕熱瘙癢等癥狀，具有易反復發作、持續時間長及難以治愈等特點。 其中，復雜肛瘺是一種較為嚴重的類型，也是肛瘺治療中最難的一種，其發病的原因和形式多種多樣，愈合難度極大，可能會出現流膿、腫脹、疼痛等現象，不利于患者日常生活[2]。在臨床實踐中，通常采用傳統瘺管切除術治療此病，效果顯著，能直接治療病灶且操作簡單，然而，傳統的瘺管切除術由于創傷大、難愈合，很容易誘發多種并發癥發生，效果欠佳[3]。保留括約肌掛線法在治療內口及瘺管方面具有優勢，并能有效保護患者肛門功能[4]。本研究選擇2022 年4 月—2023 年4 月我院收治的70 例復雜性肛瘺患者為對象，對其進行隨機分組，探討保留括約肌掛線法或傳統管切除術治療對患者的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例復雜性肛瘺患者為研究對象。按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各35例。 觀察組中男33 例，女2 例；年齡11～75歲，平均年齡（41.36±5.73）歲；體質指數（BMI）為18.24～23.69 kg/m2，平均BMI 為（20.15±0.14）kg/m2。對照組中男31例，女4 例；年齡11～77 歲，平均年齡（41.73±5.82）歲；BMI 為18.65～23.47 kg/m2， 平均BMI 為（20.21±0.18）kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究獲院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《外科學》[5]中復雜性肛瘺的診斷標準；（2）第一次行手術治療者；（3）簽署知情同意書者；（4）肛旁瘺口≥2 個。排除標準：（1）參與本研究前1 個月內接受過其他研究治療者；（2）伴有精神或意識障礙不能正常交談者；（3）存在自身免疫性疾病者；（4）存在嚴重感染性疾病者。

1.3 方法

對照組采用傳統瘺管切除術治療： 取側臥位，手術部位常規消毒后給予骶管麻醉，將探針通過外口置入，低位肛瘺患者，用放射狀切口切開；高位肛瘺患者，用放射狀切口切割患者肛管的淺表部分和內外括約肌的皮下部分，打開瘺管，用刮匙清除瘺管壁上壞死組織及肉芽組織，并去除皮下及創口周圍皮膚。 對高位瘺管伴外括約肌深段受損者，用探針將橡皮筋送到病灶，懸吊在合適的位置進行結扎。 術后每日使用0.5%甲硝唑注射液（江西制藥有限責任公司，國藥準字H36020783，規格：250 mL：1.25 g）清洗管道及創面位置，1 次/d，直到傷口愈合。 觀察組采用保留括約肌掛線法治療：取側臥位，手術部位常規消毒后給予骶管麻醉。用肛門鏡觀察患者肛門括約肌、瘺管、內口位置，并在肛門緣外側與內孔相對應處做一個放射狀切口，走向同肛瘺走形，將探針從外口向內口探查，以內口為中心， 在齒線上0.5 cm 處做一放射狀切口，10 mm 寬，逐層切開患者黏膜、黏膜下層肌肉組織及內括約肌，徹底清除內口及感染病灶。 對高位肛瘺患者，引流管需從內口至瘺管頂部放置，防止損傷外括約肌。在外口、支管上做多個放射狀切口，徹底切除感染組織，用橡皮筋松弛內口和外部之間的切口。 持續引流， 用0.5%甲硝唑注射液（江西制藥有限責任公司，國藥準字H36020783，規格：250 mL：1.25 g）清洗管道及創面位置，1 次/d，直至創口愈合。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效：治療后，患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀消失，創面愈合良好為顯效；患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀明顯好轉，創面尚未愈合為有效；患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀無變化甚至更加嚴重，創面愈合較差為無效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。 （2）臨床指標：記錄兩組術中失血量、創傷面積，手術、創面愈合及住院時間。 （3）肛門功能：于治療前后，用肛門壓力檢測儀對兩組肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、肛管高壓區長度（HPZ）值進行檢測，測3次，取平均值。 （4）并發癥發生情況：比較兩組患者尿潴留、肛門失禁、感染、漏液、漏氣的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組復雜性肛瘺患者臨床療效比較[n（%)]

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組術中失血量少于對照組，手術時間、創面愈合時間、住院時間均短于對照組，創傷面積小于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組復雜性肛瘺患者臨床指標比較（）

表2 兩組復雜性肛瘺患者臨床指標比較（）

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2.3 兩組肛門功能指標比較

治療前，兩組肛門功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ARP、MSP 均較治療前降低，但觀察組高于對照組，HPZ 短于治療前，但觀察組長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組復雜性肛瘺患者肛門功能比較（）

表3 兩組復雜性肛瘺患者肛門功能比較（）

注:與同組治療前相比，aP＜0.05。

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2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組復雜性肛瘺患者并發癥發生情況比較[n（%)]

3 討 論

肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，是肛管或直腸與會陰皮膚相通的慢性、感染性通道，具有易復發、難治愈等特點，嚴重降低患者生存質量。 該病發病機制較為復雜，多與不完全清除、肛門腺感染、內口腺感染等因素有關[6]。 其中，復雜性肛瘺是比較嚴重的，其病灶已侵犯到外括約肌深部，增加了臨床愈合難度，嚴重影響患者的生活質量。 目前，臨床針對此病主要采取手術治療，但復雜肛瘺因走行復雜，不能確定瘺管的開口、方向和位置，因此手術時很可能治療不徹底，或者是未將所有的瘺管均治愈，容易出現手術后復發[7]。為保證手術治療效果，應從徹底清除瘺管、保護肛門功能、減少并發癥和復發三個方面考慮。

常規瘺管切除術可直接處理病灶， 易于操作，但該術式在切除病變的過中，需要切斷患者的肛門括約肌，創面較大，容易損害患者肛門的正常功能，造成諸多并發癥發生，不利于患者預后。同時，手術刺激會影響患者的括約肌和肛門功能，使患者控制排便能力受損，出現失禁、便秘等障礙，從而給患者的生活質量造成嚴重影響[8]。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，術中失血量少于對照組，手術時間、創面愈合時間、 住院時間均短于對照組， 創傷面積小于對照組，ARP、MSP 均高于對照組，HPZ 長于對照組，并發癥發生率少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示在復雜性肛瘺臨床治療上，相較于傳統管切除術而言， 行保留括約肌掛線法治療患者效果更加顯著，可加快創面愈合速度，促進肛門功能恢復，減少并發癥，安全可靠。 其原因為保留括約肌掛線法可保護肛門內外括約肌，具有傷口小，術中出血量少等優勢，且對肛周組織、血管及神經損傷較小，安全性高，可有效促進傷口愈合。 并且，該方式是在傳統掛線法的基礎上，可使瘺管和內開口充分打開，且不會對肛門括約肌解剖結構和肌肉張力造成太大損傷，可完整保留患者的肛門功能，降低疾病復發率[9]。 同時，保留括約肌掛線法具有引流和刺激的作用，可避免傳統切口造成的疼痛和神經損傷。 另外，該方式還可以避免因壞死組織流失而造成引流通道堵塞， 促進新生肉芽生長，有利于提高患者生活質量。 再者，該方法通過在主要外孔和分支上做多個“放射狀”小切口，可對感染組織做到徹底清除，并可快速疏通瘺管引流通道，保證瘺管清潔度，從而起到加快傷口愈合的作用[10]。 但本研究觀察時間較短，還存在一定不足，且研究的樣本量較少，未對遠期并發癥進行觀察，也許會在一定程度上影響研究結果的可信度， 后續還需要完善試驗設計，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，對復雜性肛瘺患者行保留括約肌掛線法療效高于傳統管切除術治療，保留括約肌掛線法療法可有效加快復雜性肛瘺患者創面愈合速度，改善患者肛門功能，減少并發癥，且在治療過程中具有良好的安全性，值得臨床推廣使用。