維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的影響因素分析〔1〕

胡夢君

(鷹潭市人民醫院，江西 鷹潭 335000)

維持性血液透析(MHD)是治療腎功能衰竭的常用手段，可清除體內代謝產物，延長患者生存時間，提高生存質量。為保證MHD順利進行，提供功能較好、可長期使用的透析通路至關重要[1-2]。自體動靜脈內瘺(AVF)是MHD常用的血管通路，具有使用時間長、可反復穿刺、并發癥少等優點，是MHD患者的生命線[3]。但AVF應用過程中，因反復穿刺、血管鈣化、超濾等多種因素，AVF容易出現血栓形成、狹窄等情況，導致AVF失功，MHD無法順利進行，嚴重威脅患者的生命安全[4]。本研究分析了MHD患者AVF失功的影響因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月收治的MHD患者78 例，根據是否發生AVF失功分為AVF失功組和AVF通暢組，每組39 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者均符合《腎臟病學(第3版)》[5]中相關診斷標準，且經血常規、生化檢查、影像學檢查等確診；均在本院建立動靜脈內瘺進行MHD治療，透析時間≥6 個月；患者年齡≥18 周歲；AVF失功者為初次發病；患者臨床資料完整。

排除標準：既往更換血液凈化方式者；應用其他血管通路者；合并惡性腫瘤者；伴自身免疫性疾病者；有腎移植、腹膜透析史者；嚴重心功能不全者；伴栓塞病史者，如下肢深靜脈血栓；合并心功能衰竭、肝功能衰竭等嚴重內科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MHD患者AVF失功判定方法

MHD患者AVF失功的主要判定標準如下[6]：MHD患者透析機為德國費森尤斯4000S，透析頻率為每周3次，每次4h，透析過程中內瘺血流量為200～250mL/min，透析液為碳酸氫鹽，流量為500 mL/min；嚴格評估內瘺形成狀況，成熟后穿刺，穿刺點間距>2.0 cm，每次更換穿刺點；護理人員對內瘺側進行溫水熱敷干預，定期復查彩超評估內瘺情況；若MHD時血流量<200 mL/min，無法滿足透析需求，且瘺管流出道出現震顫及搏動消失，觸診時血管有條索狀感，經彩超確診AVF內瘺直徑<2.7 mm，則判定為AVF失功。

1.3.2 臨床資料收集分析方法

設計一般資料填寫問卷，查閱患者相關資料并記錄本次研究所需資料，內容主要包括：性別、年齡、原發病(慢性腎小球炎、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、其他)、合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L)、低血壓[血壓低于正常水平，即90/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]、營養不良[實驗室指標血清白蛋白(ALB)<35 g/L、血紅蛋白(Hb)<120 g/L為營養不良]、高脂血癥(血漿總膽固醇水平>5.17 mmol/L)、高磷血癥(血清磷濃度>1.61 mmol/L)、透析充分性(測定尿素清除指數，即Kt/V，若Kt/V≥1.2為透析充分，反之為不充分)、內瘺使用時間、血清脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)(采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清Lp-PLA2水平，試劑盒購自于英國Gene公司)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

AVF失功組患者合并糖尿病、營養不良、高磷血癥例數及血清Lp-PLA2水平均高于AVF通暢組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組其他一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 MHD患者AVF失功的影響因素Logistic回歸分析

將表1中經比較P<0.05的變量作為自變量(變量說明見表2)，將MHD患者AVF失功狀況作為因變量(失功=1，通暢=0)，采用Logistic回歸分析，結果顯示，合并糖尿病、營養不良、高磷血癥及血清Lp-PLA2過表達均為MHD患者AVF失功的影響因素(OR>1，P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 自變量賦值說明

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

MHD是治療終末期腎病的常用措施，可提高患者生存率，改善生存質量。對于MHD患者而言，良好的血管通路對保證MHD順利進行具有重要意義[7]。前臂AVF是MHD首選的血管通路，將患者前臂近手腕處動脈及鄰近靜脈縫合，形成內瘺，可為MHD提供充足血液，是透析充分性的重要保證[8-9]。但受感染、反復穿刺損傷血管等因素影響，AVF失功風險較高，影響MHD治療效果，威脅患者生命。

研究顯示[10]，AVF使用后2 年內失功率為23%～35%，4 年后失功率為34%～55%。因此積極探尋其發生的可能危險因素至關重要。本研究經Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、營養不良、高磷血癥及血清Lp-PLA2過表達均為MHD患者AVF失功的影響因素，分析可能原因如下。第一，合并糖尿病：合并糖尿病患者長期處于高血糖狀態，易引起動脈粥樣硬化，血管條件較差，動靜脈血管內皮功能受損，血小板活性增強，誘導血管重構及內膜增生，體內多種活性物質因代謝異常出現分泌紊亂，加重內膜損傷，內瘺出現栓塞或狹窄，進而導致AVF失功[11]。因此，對于合并糖尿病患者，護理人員應給予飲食指導及藥物干預，對其進行知信行健康教育，提高患者對疾病的認識，降低血糖水平，進而避免AVF失功。第二，營養不良：MHD部分患者因透析不充分，毒素在體內蓄積，容易出現消化系統異常，導致蛋白質及能量攝入不足，進而出現營養不良狀況。一旦出現營養不良，會影響患者血管內皮細胞修復能力，使內皮細胞無法再生，激活凝血系統，形成血栓，進而導致AVF失功[12]。針對合并營養不良MHD患者，及時篩查營養風險，并根據個人喜好制訂合理飲食方案，計算飲食攝入能量，必要時可輔助腸內營養干預。第三，高磷血癥：合并高磷血癥患者血磷水平顯著升高，導致鈣磷沉積于血管壁，內瘺血管鈣化，管腔狹窄，嚴重者可能會導致血管閉塞，進而出現AVF失功[13]。因此，給予高磷血癥患者降磷治療，指導患者攝入低磷食品，可以降低AVF失功風險。第四，血清Lp-PLA2過表達：Lp-PLA2是血管內皮損傷特異性標志物，可生成促炎因子促進氧化應激反應，生成溶血卵磷脂，誘發血管炎性反應，導致血栓形成，進而導致AVF失功[14]。故臨床可密切監測患者血清Lp-PLA2水平，及時發現并給予一定的干預措施。