基于“心主血脈”理論探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療思路

劉秀紅，高瑩，樊佳新，李洪俠

(1.遼寧中醫藥大學研究生院，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽市第二中醫醫院，遼寧 沈陽 110101)

根據2020年統計數據推算，中國心血管病的現有患病人數3.30 億，其中冠心病1.139 萬，且患病率和病死率處于上升趨勢[1]，因此冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的臨床防治對居民健康意義重大。中醫將冠心病歸屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，病理機制特點為本虛標實、心脈痹阻，其發作期以標實為主，緩解期以本虛為主，故發作時應遵循急則治其標的原則，迅速疏通痹阻的血脈以緩解急危病情，但這種處理存在部分心肌微循環障礙、炎癥反應活躍等殘留問題[2]。因此，冠心病緩解期的日常調治不僅要解決發作期的殘留問題，還要解決本虛的病機關鍵，中醫作為一種重要的補充治療手段，彌補了長期服用西藥易致不良反應風險增高的缺點。近年來，通過各醫家對心主血脈理論的不斷深入研究，人們認識到心主血脈功能失常與冠心病的發生發展密切相關[3]，使“心主血脈”理論指導冠心病的治療有跡可循。心主血脈的生理功能有賴于心氣之鼓舞推動、心血之充養滋潤以及脈道通利，所以，在“心主血脈”理論指導下治療冠心病應注重恢復心主血脈的生理功能，從補心氣、養心血、通心脈三方面著手，并以補為主，通補結合，從而達到治病求本的目的。

1 心主血脈理論的內容

1.1 心主血脈

心主血脈理論是在古代解剖學基礎上，由五行學說推演，并結合現代醫學的循環學說而形成[4]。心主血脈的生理功能是指心推動血液在脈中運行不息[5]，血脈為氣血運行的通道[6]。心主血脈的生理功能來源于《皇帝內經》，首載于《素問·痿論》中，曰：“心主身之血脈”。心主血脈功能正常基于心之氣、血、脈功能正常，心氣是心臟推動血行的動力，脈為行血通道，血為營養物質的載體。其中，心氣充沛起主導作用，脈道通利是物質基礎，血液充盛是必備因素[7]，只有心氣充沛、心跳有力、血液充盛、脈道通利，血液才能在脈管中周流不息，使全身得養。

1.2 心與血和脈的關系

1.2.1 心主血

心主血主要體現在：心行血、心生血、血歸于心。《素問·宣明五氣論》中記載：“心主血”，主要是指心氣推動血液在脈管內運行以行血的功能。“肝藏血，心行之”是古籍《重廣補注黃帝內經素問》中最早關于“心行血”的描述[8]。《靈樞·決氣》中言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，說明心參與血的生成[9]。《素問·五臟生成》中言“諸血者，皆歸于心”，表明心主血的生成和運行。《讀醫隨筆·溫熱發斑其人反清》謂“凡人周身百脈之血，發源于心，亦歸宿于心，循環不已”，指出一身百脈的血來源于心，并在周流全身后回歸于心且無限循環。

1.2.2 心主脈

心主脈主要體現在：心在體合脈、心與脈相連、心血充養血脈、心通過脈與他臟聯系。《素問·六節藏象論》謂“心者……其充在血脈”，《素問·五臟生成》記載“心之合脈也，其榮色也”，《脈經》云：“脈為血府，即此之謂也。……其應心而動為無疑矣，故云心之合脈也”，故脈又稱“血府”，是血運行的通道，因此全身血、脈皆屬于心，且人的面色能夠反映心血、心氣的盛衰以及心功能強弱。心氣推動血行脈中，心動不已則血行不息，臟腑官竅得以濡養。心與脈在結構上直接相連，在功能上相互為用、相互影響，且在中醫概念中“脈”不僅指脈管還指經脈，所以心還可通過脈與其他臟腑取得聯系。心主血脈理論發展至今，總結來說是指心氣推動血液在脈中運行，使血液流注全身各處并發揮濡養、滋潤等作用[10]，從而保證心、血、脈三者的功能和結構正常。

2 心主血脈功能失常與冠心病發病之間的關系

心主血脈在生理上指心對全身血液的運行及脈道的通暢起主導、調控作用；在病理上指心的病變與血、脈的病變相互影響，互為因果[11]。心主血脈中心、血、脈任一者發生病變都可致其功能失常，進而導致心之氣血陰陽失調、血液運行不暢、脈絡痹阻不通[12]。病邪侵犯人體時心主血脈的致病途徑包括三種[13]：一是心體直接損傷，從而導致血、脈病變；二是脈道損傷或失養，影響心的功能；三是血的病變內犯心與脈。心主血脈的功能失常引起的常見臨床疾病有動脈粥樣硬化、粥樣斑塊、血栓形成等[14]。冠心病的西醫病理基礎為動脈粥樣硬化，其對應的中醫病理基礎為心主血脈功能異常[15]。當心主血脈功能失常造成心之氣血陰陽虧虛、氣滯、血瘀、痰濁痹阻心脈，則發為冠心病。由此可知，心主血脈功能失常會造成氣血陰陽虛弱，而氣血陰陽虛弱又可導致心主血脈功能失常，日久導致心脈無力行血、行津液，最終導致痰濁、瘀血等病理產物停聚痹阻心脈，而病理產物停聚日久又可進一步損傷脈道，從而加重心主血脈功能失常，長此以往形成一個惡性循環。

3 心主血脈對冠心病治療的指導意義

心主血脈理論涉及了循環系統中的心臟、血液、血管等內容，若心主血脈功能異常，則心臟及血管的結構、功能、血流等也會出現異常，所以，心主血脈功能正常有賴于心、血、脈結構形態的完整及功能的正常[16]。基于此，對冠心病的治療勢必要建立在恢復心主血脈功能的基礎上，保證心主血脈功能正常，需要滿足以下基本條件：心氣充沛、血液充盈、脈道通利。因此，可從補心氣、養心血、通心脈三方面治療冠心病，并以補心氣、養心血為主，以通心脈為輔，從而達到寓通于補、治病求本的目的。

3.1 補心氣

補心氣是治療冠心病的關鍵措施。心氣充沛主導血液的運行，心氣虛與冠心病發病密切相關[17]。氣為血之帥，氣能行血，氣虛則行血無力。氣屬陽主動，血屬陰而主靜，氣的推動與溫煦可使血正常運行，故明·虞摶《醫學正傳·氣血》中言：“血非氣不運”。若心氣虛無力推動血液在脈管中運行，則會導致血行不利，甚至血行瘀阻，堵塞脈道。王清任在《醫林改錯》中提到“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，由此可知氣虛是瘀血形成的重要因素。陽虛為氣虛之漸，陽虛則其推動、溫煦、氣化功能減弱，使痰濁、瘀血、水濕停滯心脈，致心臟無法發揮其正常的生理功能而發病。因此，補氣亦是養陽，補心氣亦是養心陽。以養心湯作為治療心氣虛弱型冠心病的代表方，該方出自《證治準繩·雜病證治類方》，方中以黃芪、人參二者合用為君藥，共奏補氣養心之效。人參歸心脾經，有大補元氣、補心脾之氣的功效；黃芪甘溫，為補氣的要藥，且《醫學衷中參西錄》中言其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”。現代研究表明[18-19]，黃芪對缺血心肌細胞損傷、心肌缺血再灌注損傷等的心肌有保護作用，可加快受損心肌新生且對血液黏稠度等具有調節作用；人參可以通過實現調節血脂、抗血小板活化、保護內皮等功能來防治動脈粥樣硬化的發生發展。

3.2 養心血

養心血是治療冠心病的必要措施。《難經·二十二難》曰：“血主濡之”，故血虛則脈不得濡養，心臟亦不得濡養，使脈與心的結構和功能遭到破壞而發生病變。王清任的《醫林改錯》中言“血盈則暢，血虧則遲”，故心血充盈則血流通暢，心血虧虛則血流艱澀，所以心血是心發揮心主血脈功能的重要物質基礎。陰虛為血虛之漸，陰虛則其滋潤、濡養的功能減弱，使心臟缺血缺氧而疼痛或痙攣，從而無法發揮其正常的生理功能而發病。因此，養血亦是滋陰，養心血亦是滋心陰。歸脾湯首載于《嚴氏濟生方》(簡稱濟生方)，主治心脾氣血兩虛證，是養血的常用方，方中以黃芪、龍眼肉共用為君藥，共奏氣血并補之效。黃芪藥味甘溫，補脾益氣，以充氣血化生之源。龍眼肉甘溫，歸心脾經，有補心益脾、養血安神之效。研究發現[20]，歸脾湯具有調脂、穩定斑塊、改善心臟功能、減輕心肌缺血損傷的作用，可有效改善冠心病患者的臨床癥狀，從而提高療效。

3.3 通心脈

通心脈既是冠心病的治療手段，又是治療目標，且貫穿治療過程始終。心脈以通暢為本，心主血脈貴在流通，忌澀滯[21]，所以若想保證心脈通暢，必須祛除脈中停留的病理產物。臨床上可根據病理產物的不同，靈活應用活血化瘀通脈法、理氣活絡通脈法、祛痰泄濁通脈法、散寒溫陽通脈法等。是以心脈通暢則血行通暢，血行通暢則心臟可發揮其正常生理功能，故無病以生。王清任的血府逐瘀湯作為治療瘀血痹阻型冠心病的典型代表，其功效為活血化瘀、行氣止痛，桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，二者共為君藥[22]。現代研究發現[23]，血府逐瘀湯可以降低冠心病患者單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血栓素2(TXB2)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)的表達，改善血脂水平，減少脂質沉積，抑制斑塊形成，抑制炎癥因子表達，減輕心肌損傷，穩定血管內皮細胞，從而提高臨床治療效果。

4 結語與展望

心主血脈功能失常導致冠心病的本質為“心”之氣血陰陽受損，從而導致瘀血、痰濁等有形實邪痹阻心脈，所以，冠心病的治療當以心之氣、血、脈三家言，致力于恢復心主血脈的功能。就冠心病而言，心氣不足和心血虧虛是導致心脈瘀阻的內在原因，心脈瘀阻是心氣不足和心血虧虛的外在表現，心之氣血虧虛是發病根本，心脈瘀阻是發病條件，因此在治療時應從補心氣、養心血、通心脈三個角度出發，且以補益心之氣血為主、以祛痰化瘀、活血通絡等通心脈為輔，契合冠心病本虛標實的病機特點[24]，旨在從根源上解決疾病的主要矛盾。是故心之氣血充足，心得榮養則心主血脈功能正常，心主血脈功能正常則脈道通利，而后胸痹自除。文獻調研發現[25]古方治療冠心病的高頻用藥為補益類藥，且補益諸藥多為補氣養血之品，這說明古代中醫醫家對冠心病的治療多在通補結合的基礎上以補為主，將血脈通暢作為補益氣血的最終目的。