超聲診斷在嗓音疾病中的應用新進展

呂 毅，董周威，王晶波

哈爾濱市第四醫院，黑龍江 哈爾濱 150020

超聲是一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復檢查的影像學檢查方法，超聲檢測及治療技術的應用已經滲透到臨床各個領域，包括外周神經阻滯、動靜脈穿刺、硬膜外穿刺等，許多麻醉科醫生應用超聲進行困難氣道的評估［1］。近幾年，隨著超聲技術的不斷發展，超聲儀器的性能有了大幅度提升，尤其是在分辨率及穿透力方面進步非常明顯，為超聲應用于嗓音疾病的診斷及治療提供了硬件基礎。近年來，將超聲應用于嗓音疾病的相關研究逐漸增多，為臨床醫生提供了一種應用于嗓音疾病的診斷和治療的新方式。本文就超聲操作技術應用于嗓音疾病方面的臨床研究進展進行闡述，并對其應用前景進行展望。

1 超聲的檢測方法

1.1 經皮超聲檢測

自從1989 年Miles［2］報道可以使用超聲觀察聲帶的運動以來，超聲在咽喉部的應用潛力開始受到關注，但是由于超聲穿過甲狀軟骨時會出現衰減的現象，相關研究進展緩慢。近幾年來，由于超聲硬件設備的不斷更新，超聲的穿透力明顯提高，高頻超聲應用于嗓音疾病的診斷重新受到臨床醫生的重視。目前大部分學者選用將淺表超聲探頭置于頸前部皮膚表面對咽喉部的進行掃描檢查，被檢者多采取仰臥位，頸部處于拉伸位狀態，頭略后仰，對于一些特殊患者，為保證頸部暴露充血，可酌情根據患者頸部條件，將肩部適當墊高［3］。咽喉部使用超聲探頭的頻率目前尚沒有統一的標準，為一個范圍區間。Adeel 等［4］采用的探頭頻率為7.5～14.0 MHz，鄒文等［5］采用的頻率為7.5～10.0 MHz， 劉艷君等［6］采用的頻率為5～12 MHz，出現這種不同主要與研究者使用的設備有關。超聲的穿透性與頻率有關，在喉部檢查中，因甲狀軟骨鈣化的影響，不適合選擇頻率較高的超聲設備。操作范圍上至舌骨水平，下至環狀軟骨下緣，上下滑動探頭，再沿兩側斜向或縱向調整探頭的方向和位置，以獲得更好的咽喉部結構圖像，如果想觀察雙側聲帶的運動和杓狀軟骨的活動度，可囑患者緩慢深呼吸以后，發長“依”音。部分學者還利用超分析發音時舌的運動模式，探頭的位置主要位于頜下區進行橫切及縱切［7］。

1.2 超聲內窺鏡

為了更加深入地進行咽喉部的檢查，市場上出現了可彎曲、更細、更小的高清探頭，將這種微型探頭導入咽喉部，可獲得咽喉腔內360°全方位的掃描。這種內鏡式超聲避免了經皮超聲檢查時甲狀軟骨鈣化導致的圖像受干擾的問題，并且可以直接放置于病變局部，很容易判斷腫物的性質及侵犯的范圍，為手術方式的選擇及手術范圍的確定提供科學依據［8］。但內窺鏡式高清超聲，需在全麻支撐喉鏡下進行檢查，費用較高，患者需住院進行檢查。

2 超聲對嗓音相關解剖結構的研究

想要提高超聲對咽喉部相關疾病的診斷率，正確認識咽喉部相關結構是基礎，很多學者對咽喉部的結構的超聲成像進行了系統的研究。韋勇鋒等［9］專門針對喉返神經的超聲成像進行了研究，為確定診斷聲帶麻痹的病因提供了臨床依據。王麗梅等［10］對兒童喉部解剖進行了系統研究，由于甲狀軟骨在兒童尚未發生骨化，認為超聲對兒童喉部各個結構顯示良好。武靜芳等［11］還對成人喉部結構在超聲下的顯示率進行了系統的評價，其中聲帶的超聲圖像顯示率僅為71.0%，室帶的顯示率高于聲帶，可以達到87.0%；而梨狀隱窩顯示率為99.0%，喉部的主要支架結構甲狀軟骨、會厭軟骨、環狀軟骨以及環甲膜和會厭前間隙在超聲下顯示率非常高，可以達到100.0%。程昀等［12］也進行了相似的研究，將不同性別患者進行了分組研究，杓狀軟骨男性超聲成像顯示率為63.3%、女性為93.3%；環狀軟骨男性超聲成像顯示率為60.0%，女性為96.7%；甲狀軟骨超聲成像顯示率為96.7%，女性為100.0%；喉部的重要結構聲帶男性超聲成像顯示率為70.0%，女性為93.3%；室帶男性超聲成像顯示率為83.3%，女性為96.7%；梨狀窩顯示率最高，可達到100.0%。以上研究均顯示超聲對成年女性咽喉相關結構顯示優于男性，也就是超聲在診斷女性相關的嗓音疾病方面更有優勢。

3 超聲診斷嗓音疾病

3.1 超聲診斷喉部良性疾病

喉部的良性病變最常見為聲帶息肉、聲帶小結、聲帶囊腫和喉乳頭狀瘤等，在超聲成像方面各有特點。Matsuzuka 等［13］對喉部的良性病變進行研究，認為超聲不但可以測量喉部病變的大小、位置、內部的血流變化，還可以用于聲帶良性病變的鑒別診斷，對聲帶息肉的類型進行進一步的劃分。鄒文等［5］專門針對聲帶息肉的超聲成像進行了研究，將超聲成像結果與病理結果進行了對比分析，認為超聲成像對聲帶息肉診斷的準確率為85.00%，靈敏度為90.10%，對于一些不能耐受喉鏡檢查或喉鏡檢查有禁忌癥的患者，可以考慮進行喉部超聲檢查，以避免漏診。王寧等［14］認為超聲對喉部測量與咽喉部CT 檢查有良好的一致性，因而在喉部良惡性疾病的診斷中具有重要的指導意義。

3.2 超聲診斷喉部惡性腫瘤

喉部的惡性腫瘤發病率較高，如果能早期發現腫瘤，確定腫瘤的大小，范圍以及是否有轉移，對治療方案的選擇尤為重要。喉鏡雖然可以良好地顯示腫瘤的表面形態，但是無法測量腫瘤的深度。顧玉江等［15］對將超聲診斷結果與病理結果進行對比，超聲檢查喉癌的準確率為76.00%，敏感性為89.47%，因此彩色多普勒超聲診斷喉癌具有較高的準確性和敏感性，臨床效果顯著。并且超聲可以判斷測量喉癌的大小、判斷喉癌的類型、病變的深度、聲帶的運動，以及會厭前間隙、前聯合和軟骨的侵犯程度，有利于術前準確的分期。下咽部由于位置隱蔽，早期的下咽癌經常被漏診，陳東彥［16］認為超聲診斷下咽癌及淋巴結轉移特異性和敏感性均較高，優于喉增強CT，減少患者的輻射和醫療費用。李文倫等［17］對超聲檢查喉癌并分期進行統計，超聲的準確率分別為：T1期77.80%，T2 期94.20%，T3 和T4 期100.00%，能發現直徑為1.5 cm 的小腫瘤，對喉癌TNM 分期診斷的準確性高于電子喉鏡。同時超聲檢查可以判斷淋巴結轉移的范圍，與頸部大血管的關系，對喉癌治療方案的選擇具有指導意義［18］。

3.3 超聲診斷其他嗓音疾病

嗓音相關疾病除了喉部的占位性病變以外，還有很多其他疾病，目前超聲診斷研究主要集中在聲帶麻痹的研究。1986 年，韋勇鋒［9］對喉返神經的超聲成像進行了細致的研究，為聲帶麻痹的病因診斷提供了一種更加便捷、準確的診斷方法。趙漢學等［19］探討了超聲用于聲帶麻痹診斷的價值，認為超聲可借助觀察杓狀軟骨的運動來判斷聲帶麻痹。王麗梅等［20］對兒童聲帶麻痹進行了探討，由于兒童甲狀軟骨尚未骨化，且喉鏡檢查很難配合，超聲作為一種快捷、無創的診斷方法，可作為兒童聲帶麻痹診斷的首選檢查方法。近幾年，甲狀軟骨鈣化在嗓音疾病中的影響越來越受到人們的關注，甲狀軟骨的彈性下降，影響喉部局部的關節活動受限、喉部肌肉緊張，引起牽扯感、甚至聲音嘶啞等癥狀的出現，超聲在診斷甲狀軟骨鈣化方面具有絕對優勢［21］。

4 超聲在疾病治療中的應用

隨著嗓音醫學的發展，許多學者將超聲應用于嗓音疾病的治療。對于單側聲帶麻痹的患者，聲帶或聲門旁間隙脂肪填充為主要的治療方法。應用超聲引導下經皮聲帶注射，不受解剖限制，安全可行，注射位置精準［22］。侯倩等［23］應用超聲進行嗓音變調手術相關結構的測量及術后患者的隨訪，結果顯示環甲膜在超聲下的顯示率為100%，因此對于一些因為肥胖或其它原因無法觸診環甲膜的患者，超聲可以用于引導環甲穿刺、氣管切開和氣管插管。

5 超聲對嗓音相關參數的測量

目前嗓音評估主要分為兩個方面：主觀評估和客觀評估。在客觀評估方面主要借助于頻閃喉鏡和一些嗓音相關的軟件對患者的發聲質量、音頻、音強、音質和共振峰等相關參數的測量。超聲作為一種客觀的檢查手段，利用數據檢測的分析手段對主要的發聲相關肌肉和結構進行細致深人的研究，具有很大的優勢，可以彌補喉鏡下不能進行精細定量測量的不足。李苗［1］應用超聲測量上氣道解剖參數預測困難氣道，包括測量皮膚至舌骨、會厭和前聯合的距離、舌體的寬度和厚度對喉鏡暴露困難，氣管插管困難的預測，這些測量參數同樣可以應用于發聲器官的測量與評估，對聲部的劃分具有指導意義。李玉潔［24］在超聲下測量聲帶的振動速度，李強等［25］使用超聲檢查技術評價聲帶運動度，認為聲帶的運動平均幅度均≥2 mm。夏春霞等［26］對應用高頻超聲觀察正常成人聲門旁間隙的顯示情況，并測量其正常厚度。劉勁榮等［27］利用超聲檢測漢語普通話中單元音的S2—S3 階段聲帶形態及其運動方式，從發聲生理空間分布、發音數據分析、發音音系學考察等不同角度進行分析，為今后使用超聲波處理和分析聲帶數據提供了可能，為超聲在發音評估中的測量提供了新的方向。

6 超聲應用于嗓音疾病的展望

目前嗓音疾病的功能檢查主要包括電子或纖維喉鏡、動態喉鏡、咽喉CT、咽喉磁共振成像等。其中，電子喉鏡是確診喉部疾病的最常用的檢查方法，同時可直接觀察聲帶運動情況，但是有一定的局限性，由于術前需咽喉局部外用麻醉藥物，對于麻醉藥物過敏的患者無法進行檢查；喉鏡為侵入性檢查，存在一定的風險，部分患者還會出現喉痙攣，甚至休克的可能；對于大部分兒童和身體狀態欠佳的老人，很難配合檢查；喉鏡下無法顯示咽喉部腫物的侵潤深度，無法發現粘膜下病變的存在。咽喉CT 和磁共振等影像學檢查能夠清晰顯示咽喉部的組織結構，但不能觀察聲帶的運動。因此，超聲檢查做為一種安全、無風險且費用低的檢查，得到國內外學者的青睞。目前超聲應用于嗓音疾病的檢查有以下幾個問題：由于甲狀軟骨鈣化的影響，部分患者經皮行超聲檢查時嚴重影響成像效果；為了增加超聲的穿透力，部分學者使用頻率較低的探頭進行操作，對于咽喉部一些微細的結構，難以鑒別［28］；超聲內窺鏡的不受甲狀軟骨鈣化的影響，且可以直接放置病變局部進行檢查，但目前仍需全身麻醉支撐喉鏡下檢查，患者花費較高，痛苦較大，隨著超聲儀器設備的不斷發展，電子喉鏡合并超聲內鏡檢查將成為可能。在超聲檢查中，避開喉軟骨對超聲影像的影響，用超聲探頭探查喉腔內結構和病變是今后臨床醫師主要的研究的方向。超聲在嗓音疾病中的應用，不僅限于觀察咽喉部結構及其病變，根據超聲下不同影像表現進行疾病的診斷，還需要對發音器官進行評估，包括聲帶長度和振動幅度的測量、咽喉腔體內不同平面的測量、舌的大小和運動的測量，以及不同發音條件下，咽喉部發音器官的變化的測量。如何建立統規范的檢查方法，統一檢查的標準，找出超聲下嗓音疾病診斷的金標準，也是今后研究的主要內容，有待于耳鼻喉科醫師、嗓音醫生和超聲科醫生的共同努力，推動嗓音醫學的發展。

綜上所述，超聲作為一種安全、有效、費用低、無輻射、可反復檢查的影像學檢查方法，彌補了咽喉部CT、磁共振等檢查的不足，不但能清楚地顯示咽喉部的結構，為嗓音疾病的診斷提供可靠的影像學信息，還可以對相關結構進行準確的測量，滿足嗓音醫學的研究要求，有望成為嗓音疾病的常規檢查方法。