綜合性護理干預在俯臥位機械通氣患者中預防壓力性損傷的效果研究

馬 佩，婁小平，王俊霞，李惠東

鄭州大學第一附屬醫院呼吸ICU，河南 鄭州 450000

俯臥位通氣即指患者以俯臥式的體位接受機械通氣操作。 這一操作能夠增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者功能殘氣量，使膈肌運動方式、位置發生改變，對于分泌物引流有利，同時能夠有效減輕由于心臟縱膈對下垂肺區造成的壓迫，使背側肺泡復張，改變胸壁的順應性，進而達到改善氧合的效果［1］。多項研究［2-3］表明，俯臥位通氣能改善ARDS 患者的氧合，降低重度ARDS 患者死亡率。 俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略，在臨床上已經獲得廣泛應用，需要注意的是，俯臥位通氣很容易造成壓力性損傷。有研究［4］顯示，俯臥位通氣會增加機械通氣患者壓瘡的發生風險。 俯臥位通氣患者一旦發生壓力性損傷，會增加繼發感染的發生率，并且會對患者呼吸機治療耐受性、依從性產生直接影響， 嚴重時會使俯臥位通氣治療中斷。 目前國內ICU護理人員通常把護理重點放在患者的病情和配合醫生治療上，卻對患者因俯臥位通氣導致受壓部位壓力性損傷重視不夠。 如何做好俯臥位通氣患者的護理干預， 降低壓力性損傷發生率，提高俯臥位通氣的預期值是護理人員目前急需解決的問題。本研究通過系統檢索文獻，探討綜合性護理干預在俯臥位機械通氣患者中的應用效果，為預防皮膚壓力性損傷的發生提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年2 月鄭州大學第一附屬醫院收治的90 例俯臥位機械通氣患者作為對照組；選取2021 年3 月—2022 年2 月樣本醫院收治的102 例俯臥位機械通氣患者作為觀察組。對照組男48 例，女42 例；年齡42～79 歲，平均年齡（57.4±6.5）歲。觀察組男56 例，女46 例；年齡41～76 歲，平均年齡（57.2±6.8）歲。納入標準：（1）年齡＞18 歲。（2）入院時間≥24 h。（3）俯臥位總持續時間≥24 h。（4）俯臥位前皮膚不存在疾患。（5）患者及家屬知情同意自愿參加本研究。排除標準：（1）年齡＜18 歲。（2）入院時間＜24 h。（3）俯臥位前皮膚存在疾患。（4）非機械通氣患者。（5）俯臥位總持續時間＜24 h。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規護理干預。（1）俯臥位前。包括保持床單位清潔干燥平整；清潔冠狀面皮膚，如面部、前胸、腹部、腿部、足部等，去除汗液及油脂，保持皮膚清潔、干燥，皮膚脆弱處給予膠原液體賽膚潤應用；保證營養均衡攝入；配備電動氣墊床應用；大小合適的水凝膠床墊及水凝膠枕。（2）皮膚保護護理。在確認患者需要實施俯臥位機械通氣治療后，患者的頭要盡可能的偏向一側，避免氣管插管處受壓，在容易受壓部位如額頭、面頰、肩部使用規格為10 cm×10 cm 的無邊泡沫敷料，對其遮蓋減壓，在兩側胸部位置粘貼規格為15 cm×15 cm 的硅酮粘膠泡沫敷料并放置軟枕抬高胸部； 在兩側髖部給予15 cm×15 cm的硅酮粘膠泡沫敷料并放置軟枕，避免生殖器受壓；若是患者存在腹型肥胖，身體質量指數≥35 kg/m2，則需在INTEX游泳圈上放置泡沫敷料作為墊枕，規格一般為68 cm×43 cm×2 cm，并注意患者腹部始終在游泳圈內部懸置。（3）檢查。每2 h，對受壓部位進行1 次檢查，觀察其皮膚顏色、溫度以及泡沫敷料是否出現卷邊、破損、潮濕等情況，避免出現敷料偏移。（4）每1 h 給予皮膚護理1 次。由2～3 名醫務人員站在患者同側將患者一側翻起，另1 名醫務人員站另一側檢查皮膚情況并按摩受壓皮膚，檢查水凝膠床墊及軟枕是否平整無碎屑，同法另一側進行，發現異常及時上報處理。（5）加強大小便管理。對患者及家屬進行相關知識的溝通與宣教，提高認識等。交班前觀察患者受壓皮膚情況并及時記錄，做好交接班工作。

觀察組在常規護理基礎上實施綜合性護理干預。（1）成立綜合性干預小組。包括護士長、主管護士、責任醫生、質控組長、科室壓瘡小組成員等，由這些人員共同負責綜合性干預，對每例俯臥位機械通氣治療的患者實施壓瘡預防、護理干預指導，開展壓瘡監管、追蹤。采用Braden評分量表進行俯臥位前再次評分，責任組長對患者進行復評，確保評估的嚴謹性，根據風險等級采取相應措施。（2）鎮痛、鎮靜干預。使用重癥疼痛觀察工具對患者的鎮痛情況進行綜合性評估，并根據結果采取適當的措施進行處理，使患者能夠始終處于較為舒適的狀態下；采用鎮靜程度評估表評估鎮靜程度，依此對鎮靜藥物劑量進行調節，保證RASS 評分能夠保持在-3～-4 分之間，保證鎮靜狀態理想。（3）積極治療原發病。 應積極治療原發病，在配合醫療方案的基礎上，使用胰島素控制血糖，維持血壓平穩，糾正水電解質、滲透壓平衡。腸內營養支持能夠使壓瘡危險得到有效控制。若是患者的病情允許，可以開展早期腸內外營養，保證營養供給，達到改善全身營養的效果，增強機體抵抗力，減少壓瘡發生。（4）加強壓力性損傷管理。落實壓力性損傷預防護理全過程監控。本院于2015 年12 月改進壓瘡管理制度、風險評估方法、報告流程、壓瘡預防及護理規范措施，并形成了三級監控體系，最終呈現出即便住院患者增加，但依舊保證了壓瘡高危上報率、壓瘡發生率的下降。因醫院護士的年紀相對較小，缺乏風險意識，通過工作流程的改進， 將壓力性損傷高危10 個基本要素列入到入院評估，從而使漏評得到避免。通過培訓，護理人員均能快速掌握科學的壓瘡風險評估工具，對患者開展準確評估，篩選出壓瘡高危患者，對其開展重點預防，保證護理工作更具有針對性、高效性，減少了壓力性損傷預防護理的盲目性、被動性。

1.3 觀察指標

（1）皮膚壓力性損傷事件發生率。壓力性損傷等級1期：皮膚完整，紅斑處經過指壓后，不變白。2 期：部分皮層存在缺失，真皮層暴露。3 期：全層皮膚存在缺失，可觀察到脂肪、肉芽組織以及邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置，組織損傷深度不同；脂肪豐富區域，可發展成深部傷口。存在潛行或竇道風險。4 期：全層皮膚、組織缺失，可見/觸及筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、軟骨/骨頭。可見腐肉和/或焦痂。邊緣內卷，竇道和/或潛行。不可分期：全層皮膚、組織缺失，損傷程度無法辨別，組織缺失程度無法確認。深部組織損傷：持續指壓后，不變白，呈現為明顯的深紅色、栗色、紫色。（2）護理服務滿意度。 出院當天向患者發放我院自擬調查問卷，評估兩組患者護理服務滿意度。問卷為不記名打分調查，滿分為100 分。≥80 分為滿意，＜80 分且≥60 分為基本滿意，＜60分為不滿意。（3）血氧和呼吸功能相關指標。比較兩組患者護理前后的血氧相關指標［動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動 脈 氧 分 壓（PaO2） 及 動 脈 血 氧 飽 和 度（SaO2）］和呼吸功能［呼氣峰值流速（PEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）及第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEVl／FVC）］水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮膚壓力性損傷等級發生情況

觀察組患者皮膚壓力性損傷等級發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理服務滿意度情況

觀察組患者護理服務滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理服務滿意度情況 例(%)

2.3 兩組患者護理前后血氧狀態水平情況

護理前，兩組患者各項血氧指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者PaCO2水平低于對照組，SaO2、PaO2水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后血氧狀態水平情況（x±s）

2.4 兩組患者護理前后呼吸功能指標情況

護理前，兩組患者呼吸功能各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指標明顯高于護理前，且觀察組患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理前后呼吸功能指標情況（x±s）

3 討論

臨床呼吸科，特別是ICU 所收治的患者病情普遍較為嚴重，由于急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征，有相當一部分患者會出現氧合狀態障礙，需采取俯臥位機械通氣治療［5-8］。俯臥位機械通氣治療技術的主要功能在于，對患者的氣血流比進行調節，為背側肺泡的復張過程提供便利條件，使心臟對于肺部的壓迫感在最大程度上得到緩解，調整氧和狀態，使低血氧癥得以改善［9-10］。

本研究結果顯示，觀察組患者皮膚壓力性損傷等級發生率明顯低于對照組，護理服務滿意度明顯高于對照組，血氧和呼吸功能相關指標均優于對照組。表明俯臥位機械通氣患者接受綜合性護理干預，可以預防皮膚壓瘡事件發生，幫助改善呼吸功能和血氧相關指標，提升護理服務滿意度。分析其原因在于，綜合性護理干預，是通過相關護理人員對以往臨床的實際護理工作經驗進行認真的總結，并充分結合俯臥位機械通氣治療患者的實際需求，得出的一套護理服務方案［11-12］。該項護理方法在具體實施過程中，充分體現了以人為本、以患者為中心的工作理念，在實踐中總結，發現護理工作中所存在的不足之處，及時制定應對措施，減少不良現象的發生［13-15］。通過對俯臥位機械通氣治療患者實施綜合性護理干預，可以更加詳細的了解患者情況，根據患者的實際病情和需要，采取合理的方案實施護理，使護理方案的內容更加合理、有效；在護理干預期間，可幫助患者及家屬消除顧慮，緩解不安，輔助開展心理干預，提高治療依從性［16-17］。

綜上所述， 俯臥位機械通氣患者接受綜合性護理干預，可以預防患者皮膚壓力性損傷事件發生，改善呼吸功能和血氧相關指標水平，提升護理服務滿意度。