母嬰阻斷中抗乙型肝炎病毒藥物核苷(酸)類似物的治療進展

鄭洲松,黃 燕,黃澤炳

(1. 中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院,湖南 株洲 412007;2. 中南大學湘雅醫院感染病科,病毒性肝炎湖南省重點實驗室,國家老年疾病臨床醫學研究中心,湖南 長沙 410008)

乙型肝炎病毒母嬰傳播(mother-to-child transmission,MTCT)是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)傳播的主要途徑之一,也是導致HBV感染后慢性化的主要原因,新生兒期感染后90%以上會發展為慢性感染。據估計,目前我國一般人群乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率為5%～6%,孕產婦中HBsAg陽性率約為6.3%[1]。國內新生兒自采取乙肝疫苗聯合免疫球蛋白預防策略以來,母嬰阻斷失敗率仍有5%～10%,孕期抗病毒治療可顯著降低高病毒載量孕婦的母嬰傳播率。許多研究已證實拉米夫定(lamivudine, LAM)、替比夫定(telbivudine,LDT)和富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)在HBV母嬰阻斷中具有良好的療效和安全性,亦有研究報道,富馬酸丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide fumarate,TAF)可用于HBV母嬰阻斷,下面就上述藥物在母嬰阻斷中的療效與安全性以及相關有爭議的問題進行綜述。

1 核苷(酸)類似物(Nas)在母嬰阻斷中的有效性

對于高病毒載量的孕產婦,許多研究證實在孕期給予LAM、LDT或TDF抗病毒治療均可明顯提高HBV母嬰阻斷率。TAF自美國食品藥品監督管理局批準用于抗HBV治療以來,亦顯示出良好的抗病毒療效。

1.1 LAM與LDTLAM作為核苷類逆轉錄酶抑制劑,進入細胞后被細胞激酶磷酸化成活化形式,抑制HBV-DNA聚合酶,阻斷HBV-DNA的合成;替比夫定作為胸腺嘧啶核苷酸類似物,通過其活性產物三磷酸鹽與HBV-DNA聚合酶的底物胸腺嘧啶-5-環磷酸鹽競爭,從而達到抑制HBV的復制。一大樣本真實世界研究納入2 624 名HBV感染孕婦,LAM治療組較未治療組發生HBV母嬰傳播率明顯降低(0.4%vs9.0%,P<0.01)[2]。在一項臨床試驗中,妊娠中晚期HBV-DNA≥6lgcopies/mL的孕婦口服LDT,較空白對照組MTCT明顯下降(P<0.01)[3]。一項全球性研究納入了1 367名患者,在乙肝病毒e抗原(HBeAg)陽性、陰性患者中LDT較LAM均獲得更高的治療應答率(63%vs48%,P<0.01;78%vs66%,P<0.01)[4]。隨著LAM、LDT臨床應用的增加,其耐藥現象變得突出,臨床報道至少20%的患者發生LAM耐藥,有研究發現,患者LAM用藥1年后耐藥的比例高達24%[5]。雖然與LAM相比,LDT表現出相對較低的耐藥率,但仍屬于低耐藥屏障藥物,據報道妊娠28周至產后4周給予LDT治療,耐藥率可達1.6%[6]。慢性乙型肝炎孕婦可能需要較長時間抗病毒治療,甚至長期治療,因此,尋求耐藥屏障更高的Nas成為了必要。

1.2 TDFTDF通過其活化產物替諾福韋雙磷酸鹽抑制HBV反轉錄酶活性,從而抑制病毒復制。大量研究[7-9]表明,妊娠中晚期HBV-DNA≥2×108IU·L-1的患者,TDF治療組較空白對照組HBV母嬰傳播風險均明顯降低(P<0.01)。據文獻報道[10],TDF母嬰阻斷率明顯高于LDT,且在耐藥性方面TDF表現出較高的耐藥屏障,該藥物常用于LDT耐藥患者,獲得了70%～98%的病毒學應答率。在一項多中心臨床研究中TDF連續治療3年未觀察到耐藥現象,連續6年后耐藥率小于1% ,且相關基因測序未發現耐藥基因[11]。

1.3 TAFTAF作為一種依賴RNA的DNA多聚酶抑制劑,通過抑制HBV反轉錄酶活性發揮抗病毒作用。該藥物水解慢,半衰期長,較TDF具有更好的血漿穩定性和肝臟靶向性,體外實驗數據顯示,在靶細胞中25 mg的TAF與300 mg的TDF有效代謝產物替諾福韋藥物濃度相似,兩者抗病毒效能相當。TAF對比TDF治療慢性乙型肝炎的兩項III期、隨機雙盲、非劣效性研究的96周分析結果展示了TAF不劣于TDF的強效抗病毒作用,在HBeAg陰性、陽性患者中,TAF較TDF組均表現出相似的乙型肝炎病毒抑制率(90%vs91%,P=0.84),(73%vs75%,P=0.47)[12-13]。目前臨床將TAF應用于HBV母嬰阻斷的數據偏少,一項多中心前瞻性研究對納入的HBeAg陽性、HBV-DNA≥2×108IU·L-1的母親,妊娠中晚期給予TAF治療,隨訪所有嬰兒HBsAg(-)[14]。目前暫未發現TAF耐藥的慢性感染者,也未在分離株中鑒別出與TAF基因耐藥和表型耐藥相關的基因。

2 Nas在母嬰阻斷中的安全性

恩替卡韋(entecavir, ETV)由于其體外毒理實驗和動物實驗顯示,長期應用有導致基因突變和出生缺陷的風險,故不推薦孕期使用ETV阻斷母嬰傳播,而LAM、LDT、TDF、TAF均被證實具有較高安全性,TAF同時表現出較TDF更好的腎臟、骨骼安全性。

2.1 LAM與LDT多項研究結果顯示,孕婦經LAM或LDT抗病毒治療后,治療組較空白對照組在早產、剖宮產率、產后大出血、先天性畸形、Apgar評分等方面均無明顯差異(P>0.05)[15-17]。He等[2]的一項大樣本真實世界研究得到相似結論,但發現藥物治療過程中有患者出現肌酸激酶升高,停藥后自行恢復正常。動物研究發現,LAM、LDT在羊水和乳汁中的濃度升高,由于兩者起效快,作用時間長,故其長期安全性仍待觀察,且隨著治療時間的延長,藥物導致的頭痛、惡心、皮疹等不良反應增加。

2.2 TDF多項研究發現,妊娠中晚期HBV-DNA≥2×108IU·L-1的患者,TDF治療組發生產后大出血、嬰兒出生缺陷等圍生期不良事件風險較空白對照組無統計學差異,且有文獻報道TDF治療孕婦發生產后出血等不良事件風險明顯低于LDT[18-20]。臨床實踐顯示,TDF在治療過程中可出現頭痛、惡心、肌肉疼痛等不良反應,癥狀雖輕微可逆,卻嚴重影響患者的服藥依從性。由于該藥物半衰期短,經腎臟代謝,長期應用使得替諾福韋在腎小管蓄積,可能導致腎功能損害,以及影響骨代謝而出現骨密度下降。此外,動物實驗發現,該藥物在乳汁中少量存在,嬰幼兒雖然只是暴露于低濃度的藥物中,長期使用仍有可能導致嬰兒骨鈣含量降低。在Hu等[21]的研究中發現,長期使用TDF可增加嬰幼兒骨密度下降風險。這一結論在一項美國研究中得到同樣證實,與TDF未暴露組相比,TDF暴露組的新生兒平均骨密度含量降低約12%,兩組平均骨密度含量(0.18 g·cm-2vs0.19 g·cm-2,P=0.047)[22]。

2.3 TAF多研究結果[23-25]表明,TAF較TDF出現腎小球濾過率下降、血肌酐升高、脊柱和髖骨密度下降的風險更低,兩者差異具有統計學意義(P<0.01)。在TAF的兩項隨機、雙盲對照研究中,結果均顯示TAF組較TDF組有更高的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)復常率(75%vs68%,P=0.017)(81%vs71%,P=0.038),差異均具有統計學意義。由于等效劑量的TAF較TDF在血漿中替諾福韋的濃度降低90%,使得TAF對腎臟、骨骼密度影響更小,該藥物的臨床Ⅲ期研究中,180例患者從TDF換用TAF繼續治療,腎功能和骨密度均明顯得到改善,且換藥后24周ALT水平恢復正常[13]。基于TAF在抗HBV治療中良好的療效與安全性,臨床逐漸開始將其應用于HBV母嬰阻斷。Zeng等[26]的研究對納入的116名HBeAg陽性、HBV-DNA≥2×108IU·L-1的母親,妊娠中晚期給予TAF治療,分娩時未發現母嬰妊娠不良安全事件。目前,TAF用于慢性乙型肝炎母嬰阻斷的療效與安全性數據仍偏少,有必要開展更多多中心、大樣本、高質量的隨機對照研究作為該藥推廣應用的循證醫學證據。

3 Nas在母嬰阻斷中抗病毒治療指征及停藥時間

目前,各大指南關于HBV攜帶的孕婦抗病毒治療指征有不同意見,2018版《AASLD:慢性乙型肝炎預防、診斷、治療意見》建議28～32周給予HBV-DNA>2×108IU·L-1的孕婦抗病毒治療,2017版《EASL:乙型肝炎病毒感染臨床管理實踐指南》和國內2019版《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》對于HBV-DNA>2×108IU·L-1的孕婦,建議在24～28周給予抗病毒治療,同時國內指南根據孕婦所處狀態分別給出不同意見:對于近期有妊娠需求的慢性乙型肝炎患者,如果HBsAg陰性,肝臟無纖維化表現,抗病毒治療可暫緩,對于妊娠期的慢性乙型肝炎患者,當ALT≥5×ULN或持續升高,提示肝炎活動,應立即啟動抗病毒治療。有研究證實,高病毒血癥的孕婦在妊娠中晚期服用LAM、LDT或TDF抗病毒治療,孕中期與孕晚期使用各藥物的亞組間母嬰傳播率及母嬰不良安全事件風險均無統計學差異(P>0.01)[6]。雖然國內有多項研究報道了LDT或LAM孕中期抗病毒效果優于孕晚期,但是研究結果均基于少數觀察病例。2019版《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》納入的35個研究顯示孕中期較孕晚期相比,母嬰傳播發生率無統計學差異(P>0.05)。據世界衛生組織報道TDF在孕期<28周、>28周時新生兒發生母嬰傳播的風險合并優勢比相似(0.1,0.09),可見孕28周后較28周前用藥MTCT無明顯差異,考慮到減輕新生兒藥物暴露,2020年世界衛生組織發布的《孕期抗病毒預防乙型肝炎病毒母嬰傳播指南》建議28周開始對HBV-DNA>5.3log10IU·mL-1的孕婦給予TDF抗病毒治療。

關于孕期抗病毒停藥時間,AASLD(2018)及EASL(2017)相關內容均建議在產后12周停藥,而2017年國內發布的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》建議:若抗病毒治療基于乙肝治療為目的,患者尚處于肝炎活動期或病毒載量過高,建議參照慢性乙型肝炎防治指南產后持續用藥,若抗病毒治療單純以阻斷母嬰傳播為目的,由于通過孕期抗病毒治療可將大部分患者HBV-DNA水平降至2×108IU·L-1以下,這種情況發生乙肝病毒母嬰傳播風險基本為零。鑒于目前尚無證據表明產后母乳喂養可提高母嬰阻斷失敗率,同時,有網狀Meta分析顯示,產后立即停藥、4周停藥、12周停藥、持續用藥的產后ALT異常率無差異[27],因此國內建議產后即可停藥或持續至產后4周。綜上,臨床上停藥時間應結合抗病毒治療目的以及產前病毒載量等因素綜合判斷并給出合理的停藥時間。

4 總結與展望

HBV感染是一個全球性公共衛生問題,亞太、非洲國家均為HBV感染中、高發區。中國自二胎政策開放后,妊娠婦女的人數明顯增加,HBV母嬰阻斷顯得更為緊迫,如何選擇更高效、更安全的藥物是臨床實踐最關心的問題,同時,應根據患者的實際情況選擇最佳啟動時機、停藥時間。若患者原來服用ETV,建議換用TDF繼續治療;若患者原來服用TDF或LDT,建議繼續原來藥物治療,但鑒于LDT耐藥率較高,可優先選擇TDF;若患者LDT經治耐藥,強烈推薦改用TDF繼續阻斷母嬰傳播;若孕婦腎功能正常,無骨質疏松,尤其是年輕孕婦,優先選擇TDF;若患者有潛在腎功能損害、骨密度下降風險,可以優先選擇TAF。

目前應用于HBV母嬰阻斷藥物Nas的療效及安全性存在差異,且存在以下共同問題:第一,這些藥物均不能徹底清除乙肝病毒共價、閉合、環狀DNA分子,故從宮內感染機制方向去研究阻斷HBV母嬰傳播的藥物成為熱點;第二,目前各指南對于妊娠期抗HBV治療的病毒載量閾值、最佳啟動時機、停藥時間仍存在不同觀點;第三,目前各Nas均具有較高的阻斷療效,但藥物長期安全性仍值得關注。鑒于目前Nas無法實現乙肝臨床治愈,臨床試驗廣泛開展針對新靶點的抗HBV藥物研究,代表藥物有Bulevirtide、JNJ-56136379、REP-2139、JNJ-3989、GST-HG121等。Bulevirtide是一種進入抑制劑,通過結合?；悄懰徕c共轉運結合多肽阻止病毒進入肝細胞[28];JNJ-56136379屬于衣殼組裝調節劑,通過與HBV核心蛋白結合,阻止病毒DNA的形成;REP-2139歸類于分泌抑制劑,通過減少亞病毒顆粒釋放;JNJ-3989是一種RNA干擾劑,與病毒mRNA結合,防止病毒蛋白的形成;GST-HG121屬于表面抗原抑制劑,通過干擾乙肝表面抗原產生,減少其表達。由于上述藥物在臨床試驗中出現膽汁酸升高、肝酶升高、血小板減少、尿礦物質排泄增加等安全性問題,尚處于臨床前研究階段,其用于慢性乙型肝炎母嬰阻斷需更明確的療效與安全性循證醫學證據支持。

利益沖突,所有作者均聲明不存在利益沖突。作者貢獻聲明,鄭洲松:文章撰寫;黃燕:修改;黃澤炳:設計,內容審閱與修改。