鄭彩霞辨證治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)※

汪 嚴(yán) 鄭彩霞 于 盼

(安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,安徽 淮北 235000)

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上表現(xiàn)為≤3 cm孤立的或多發(fā)的局灶性、類圓形或不規(guī)則形、磨玻璃性、實(shí)性或亞實(shí)性、邊界清晰或不清晰的肺部陰影,不伴胸腔積液、肺不張或肺門淋巴結(jié)腫大者。隨著人們對(duì)健康需求和生活質(zhì)量的提高,以及使用低劑量的胸部螺旋CT(LDCT)進(jìn)行體檢,肺結(jié)節(jié)檢出率明顯增高[1]。有研究對(duì)717例已排除惡性腫瘤病史的健康體檢人員進(jìn)行早期篩查,肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)16.3%[2]。目前針對(duì)≤8 mm的肺結(jié)節(jié)西醫(yī)的處理方法主要是定期復(fù)查[3],但部分肺結(jié)節(jié)惡變程度高,加之患者精神壓力較大,有不少患者在沒(méi)有干預(yù)方法的觀察期間產(chǎn)生焦慮恐慌等心理壓力,因此對(duì)身體健康和生活質(zhì)量構(gòu)成一定的威脅。所以在此期間,以中醫(yī)“治未病”的理念為指導(dǎo)可很好地對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行干預(yù)、防治[4]。

鄭彩霞,是江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī),安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象,安徽省名中醫(yī)繼承指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床及教研工作35年,對(duì)肺系疾病有較深入的研究和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累,尤其對(duì)肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療進(jìn)行深入研究,臨床療效顯著。現(xiàn)將鄭老師對(duì)肺結(jié)節(jié)辨證治療臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)

肺結(jié)節(jié)類似傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“肺積”“積聚”“痰核”等。鄭老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)之形成,病因錯(cuò)綜復(fù)雜,病機(jī)特點(diǎn)主要是正虛為本,邪毒為標(biāo),在素體虧虛基礎(chǔ)上感受內(nèi)外毒邪,導(dǎo)致氣滯痰結(jié)血瘀,形成實(shí)性病理產(chǎn)物,痹阻肺絡(luò)而發(fā)為肺結(jié)節(jié),為本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 正虛,肺氣虛為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因 朱震亨《活法機(jī)要》提出“壯人無(wú)積,虛人則有之”;李中梓《醫(yī)宗必讀》“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞”,說(shuō)明體質(zhì)虛弱之人,正氣不足,容易出現(xiàn)積證。鄭老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)發(fā)病與否,在于正氣是否充足,若人正氣足,則五臟和,氣血津液運(yùn)行如常,邪無(wú)可干之處,“積”難形成。若正氣不足,五臟失和,肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎精失養(yǎng),心失主血均能導(dǎo)致肺臟功能失調(diào),氣血津液失于正常輸布,形成氣、痰、瘀等,促進(jìn)肺結(jié)節(jié)形成,因此肺結(jié)節(jié)除與肺臟有關(guān)以外,還與肝、脾、腎、心四臟關(guān)系密切[5]。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰“氣虛者,肺虛也”,肺為嬌臟,易遭邪侵,內(nèi)外邪氣致主氣、宣降、治節(jié)、朝百脈失司,致氣機(jī)逆亂,生痰留伏,正如《丹溪心法》中所言“百病皆由痰作祟”。行血無(wú)力,則瘀滯肺絡(luò)。氣、痰、瘀三者互為因果,虛實(shí)兼夾,久滯不去,致“肺積”形成。肺結(jié)節(jié)的核心病機(jī)是肺氣虛,毒阻肺絡(luò),痰瘀壅塞。近年來(lái)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)多表現(xiàn)為氣虛質(zhì)[6-7],亦與鄭老師的觀點(diǎn)一致。鄭老師還認(rèn)為,氣虛體質(zhì),多因工作壓力大,生活作息不規(guī)律等,日久形成,符合中醫(yī)“勞則氣耗”的觀點(diǎn)。

1.2 邪實(shí),內(nèi)外邪毒侵襲機(jī)體為肺結(jié)節(jié)形成的重要原因 凡有害于人體健康的物質(zhì)皆歸于邪毒的范疇。邪毒分為內(nèi)毒和外毒,內(nèi)生之毒來(lái)源于體內(nèi),由他臟病變、情志失調(diào)等影響肺的生理功能,使痰瘀阻痹肺絡(luò)。他臟病變,臟腑功能失調(diào),生成的痰飲、濕濁、瘀血、積滯等病理產(chǎn)物,形成痰、瘀、濕等各種內(nèi)毒邪氣;七情失調(diào),損傷臟腑精氣,導(dǎo)致功能失調(diào),進(jìn)而成毒或致病,氣郁化火,耗氣傷津、煉液阻絡(luò)而成痰瘀,病理產(chǎn)物積聚,變生結(jié)節(jié)。外毒除六淫邪氣聚集、蘊(yùn)結(jié)、壅阻等凝成的毒邪外,還有人所處自然環(huán)境中構(gòu)成影響人體健康的有害物質(zhì),如空氣污染、煙毒、職業(yè)粉塵、工業(yè)廢氣、霧霾、汽車尾氣、水質(zhì)污染、農(nóng)藥殘留、輻射污染等環(huán)境毒素。吸入的各種有害微粒可引起肺組織炎癥反應(yīng),而慢性炎癥長(zhǎng)期刺激有誘發(fā)腫瘤發(fā)生的可能,有研究已證實(shí)炎癥與腫瘤之間存在著密切的相關(guān)性[8]。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰“邪之所湊,其氣必虛”,提示肺氣虧虛,易招致外毒侵襲,耗竭肺臟陰液,煉液為痰,阻絡(luò)為瘀,日久痰聚瘀結(jié)痹阻于肺絡(luò)為積。根據(jù)機(jī)體正氣強(qiáng)弱情況,邪入機(jī)體后,既可引起觸發(fā),亦可為伏發(fā)。肺結(jié)節(jié)的形成往往呈現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間慢性過(guò)程,部分可表現(xiàn)隱匿、無(wú)明顯癥狀,處于伏發(fā)狀態(tài),一旦正不勝邪,可進(jìn)展為有臨床癥狀或結(jié)節(jié)變化趨勢(shì)。在疾病發(fā)展過(guò)程中,病邪可導(dǎo)致正氣虧虛進(jìn)一步加重,氣血津液運(yùn)行障礙,不斷滋生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物,留滯于肺,“久病入絡(luò),氣血皆滯”,正如《雜病源流犀燭》記載:“邪積胸中,阻塞氣道,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊”。

2 肺結(jié)節(jié)治療特點(diǎn)

肺結(jié)節(jié)的早診斷、早干預(yù)、定期隨訪,對(duì)預(yù)防癌變很關(guān)鍵[9]。發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),采用方法措施提前進(jìn)行干預(yù)治療,可通過(guò)扶正祛邪,達(dá)到調(diào)節(jié)體質(zhì)、消除臨床癥狀、穩(wěn)定結(jié)節(jié)或可使部分結(jié)節(jié)縮小乃至消散的作用,也可降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)。另外,臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)或術(shù)后再發(fā)情況,多次手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷更大,用中醫(yī)藥對(duì)肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)理,可幫助患者盡快恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.1 分型論治 中醫(yī)學(xué)辨證論治“既病防變”的預(yù)防理念,對(duì)肺結(jié)節(jié)的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有積極作用。鄭老師根據(jù)病史、體質(zhì)偏頗、臨床證候、合并癥等將肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分型論治。認(rèn)為雖然部分肺結(jié)節(jié)患者無(wú)明顯臨床癥狀,但其體內(nèi)環(huán)境已出現(xiàn)紊亂,臟腑陰陽(yáng)已有失調(diào)之征,處“亞健康”狀態(tài),需盡早干預(yù)[10]。可依據(jù)中醫(yī)四診辨證其體質(zhì)情況、一般情況、舌脈等,尋找到其證候,進(jìn)行施治。

2.1.1 肺脾氣虛,治以益肺健脾,化痰散結(jié) 肺脾氣虛是肺結(jié)節(jié)形成及進(jìn)展的主要內(nèi)因,扶正應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療始終。患者或因先天稟賦不足,或因后天失調(diào),或因外邪久留等,漸成肺脾氣虛,輸布和運(yùn)化津液不利,母子同病,生濕聚痰,痰阻肺絡(luò),久成結(jié)節(jié)。治療以益肺健脾,化痰散結(jié)為大法。方選四君子湯或參苓白術(shù)湯加減,常用黃芪、黨參、山藥、太子參、白術(shù)、南沙參、皂角刺、茯苓、半夏、橘紅、浙貝母、生牡蠣等。黃芪、黨參、山藥可健脾益肺,常用于治療脾肺氣虛;太子參、南沙參歸肺、脾經(jīng),益氣養(yǎng)陰,《神農(nóng)本草經(jīng)》載南沙參“主血積、驚氣,除寒熱,補(bǔ)中、益肺氣。久服利人”;茯苓、半夏、橘紅,二陳湯之義,健脾化痰;皂角刺、浙貝母,一溫一寒,化痰軟堅(jiān),消腫散結(jié);生牡蠣既可化痰軟堅(jiān),又可育陰潛陽(yáng)。臨床加減:胸悶抑郁者常用柴胡、厚樸花、枳殼等寬胸理氣;寐差者加合歡皮、酸棗仁、首烏藤、浮小麥解郁安神;痰多者加芥子、橘紅等降氣化痰;咳嗽甚者,加旋覆花、前胡等,宣肺止咳;納差者常用炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金等健脾消食藥。現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明,參苓白術(shù)散可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,肺結(jié)節(jié)可致機(jī)體免疫功能失調(diào)[11],運(yùn)用培土生金理論意在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[12]。

2.1.2 痰熱郁肺,治以清熱化痰,養(yǎng)陰散結(jié) 現(xiàn)代人偏食辛辣油膩厚味之品,易生濕熱之毒,或外感濕熱之邪,蘊(yùn)久成痰熱,痰熱毒郁于肺絡(luò),膠固難解而成肺積;熱毒、痰熱為陽(yáng)邪,易傷津動(dòng)氣,致氣陰兩虛,灼傷肺絡(luò),肺絡(luò)不利,瘀結(jié)而致結(jié)節(jié),故臨床常取“清化”之法,清熱化痰,養(yǎng)陰散結(jié)。方選小陷胸湯合消瘰丸加減,藥用黃芩、柴胡、知母、浙貝母、瓜蔞、南沙參、玄參、葶藶子、生牡蠣、鱉甲、海藻、昆布、半枝蓮、山慈菇等。黃芩、柴胡、瓜蔞寓小陷胸之義,清熱理氣,化痰散結(jié),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,結(jié)節(jié)是一種無(wú)菌肉芽腫性炎癥病變[13],柴胡、瓜蔞有抗炎功效[14-15],在切中病機(jī)痰熱郁肺治療的同時(shí),還能達(dá)到消除炎癥的作用;玄參、浙貝母、生牡蠣取“消瘰丸”之意,滋陰清熱散結(jié),可治痰火凝結(jié)之瘰疬結(jié)節(jié)癭瘤等;知母、南沙參養(yǎng)陰潤(rùn)燥清熱;葶藶子瀉肺逐痰,利氣平喘,《神農(nóng)本草經(jīng)》載此藥“主治癥瘕積聚,……破堅(jiān)逐邪,通利水道”,鄭老師喜用柴胡配葶藶子治療肺系疾病,認(rèn)為二藥一升一降,合肺主宣降的生理;半枝蓮、山慈菇清熱解毒,祛瘀散結(jié);海藻、昆布、鱉甲養(yǎng)陰化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。加減:痰黃量多者可選用金蕎麥、魚(yú)腥草、石韋、蘆根等清熱化痰;痰黏不易咯出者加浮海石、海蛤殼、竹瀝等清肺化痰,軟堅(jiān)散結(jié);口干咽燥、嘶啞者選加桔梗、木蝴蝶、石斛、天花粉等生津止渴,解毒利咽;心煩、失眠、焦慮者加梔子、淡豆豉、黃連、合歡皮、香附等行氣開(kāi)郁,清熱安神;舌暗有瘀斑點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲者可選用赤芍、丹參、莪術(shù)等活血行瘀。

2.1.3 痰瘀互結(jié),治以化痰通絡(luò),逐瘀散結(jié) 痰濕在肺部日久阻礙氣血運(yùn)行,產(chǎn)生痰瘀,結(jié)聚為有形之肺結(jié)節(jié)。其形成有較長(zhǎng)的時(shí)間,非一朝一夕即成,成形之前邪正相搏,進(jìn)而致正氣虧虛,邪氣趁虛而入。CT上發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)是肺部邪濁聚集而成的“點(diǎn)”,中醫(yī)認(rèn)為此結(jié)節(jié)是痰瘀互結(jié)之征象[5]。朱丹溪言:“自氣成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊”,指出肺積的形成過(guò)程與氣滯、痰阻、瘀血有關(guān)。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物,又可以是肺結(jié)節(jié)進(jìn)展加重的原因,以理氣化滯,消痰通絡(luò),逐瘀散結(jié)為治。張曉梅認(rèn)為,痰瘀凝滯與肺結(jié)節(jié)的發(fā)病緊密相關(guān),其治療關(guān)鍵在于消散痰瘀的“凝滯”狀態(tài),多以化痰活血、通絡(luò)散結(jié)為基本治法[16];魏華民等[17]認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)的治療以調(diào)補(bǔ)臟腑、消除內(nèi)痰,消瘀散結(jié)為治法。方劑選化痰活血湯加減,藥物選夏枯草、海藻、昆布、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、皂角刺、鱉甲、土茯苓、當(dāng)歸、丹參、桃仁、莪術(shù)、生牡蠣、瓜蔞子等。化痰活血湯來(lái)源于趙建成等主編的《腫瘤方劑大辭典》,全方化痰軟堅(jiān),活血破積,用于治療乳腺、頸下、腋部腫塊。方中橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、瓜蔞子化痰通絡(luò);夏枯草、土茯苓清熱解毒,化濕散結(jié);當(dāng)歸養(yǎng)血活血,《主治秘訣》載當(dāng)歸:“其用有三:心經(jīng)本藥一也,和血二也,治諸病夜甚三也”,此藥補(bǔ)而不滯,活血不傷血,是治療血瘀證的良藥;丹參、桃仁、莪術(shù)行氣活血,逐瘀散結(jié);海藻、生牡蠣、昆布咸能軟堅(jiān)散結(jié)。加減:根據(jù)證候表現(xiàn)的瘀阻程度,必要時(shí)加入少量蟲(chóng)類破瘀藥,加強(qiáng)祛瘀散結(jié)作用,如全蝎、僵蠶、水蛭、地龍等,葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥”“借蟲(chóng)蟻搜剔以攻通邪結(jié)”,蟲(chóng)類藥物多具走竄之性,可直達(dá)病所,具有攻堅(jiān)破積、消腫散癰等功效;痰瘀互結(jié)日久化熱者加山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒;若氣郁氣滯明顯者,加柴胡、枳殼、荔枝核、八月札加強(qiáng)行氣解郁作用;兼見(jiàn)正虛者,根據(jù)臟腑氣血虧虛不同,加扶正之品,如黃芪、太子參、黨參等幫助祛邪。

2.2 注重調(diào)情志,肝肺同治,疏肝理氣化痰散結(jié) 在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),許多患者一經(jīng)體檢或就診檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),心理負(fù)擔(dān)明顯加重,部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、心煩、失眠等,甚至影響正常生活和工作,給身心健康帶來(lái)危害,更甚者四處就醫(yī),造成過(guò)度醫(yī)療[11]。《丹溪治法心要·郁第十一》曰:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”《素問(wèn)·舉痛論》言“百病皆生于氣也”,氣和則人的臟腑功能正常,氣機(jī)失調(diào)百病皆可發(fā)。致病的內(nèi)外因素,均可致氣機(jī)怫郁,氣郁日久,臟腑氣機(jī)紊亂,生成痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物,且在體內(nèi)蓄積不散,阻礙氣血津液正常運(yùn)行,結(jié)聚為腫塊,日久可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。正如《外科正宗》指出“憂郁傷肝……所愿不得志,致經(jīng)絡(luò)痞澀,積聚成核”及《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》曰:“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)。”臨床上常見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫瘤患者有情志異常史,說(shuō)明情志因素在結(jié)節(jié)及腫瘤發(fā)病中具有重要地位,結(jié)節(jié)及腫瘤發(fā)生的主要病機(jī)之一氣郁或氣滯。肝肺二臟生理上相互依靠,病理上相互影響,肝升肺降,二者相互協(xié)調(diào),共同調(diào)暢全身氣機(jī)致臟腑安和;若肝氣郁滯,可致肝氣、肝火、肝風(fēng)犯肺,肺氣壅塞,肺絡(luò)不利,氣血失和,生成的病理產(chǎn)物氣滯痰瘀凝聚結(jié)于肺,日久而漸成結(jié)節(jié)。鄭老師在臨證時(shí)常常重視肝肺的關(guān)系,認(rèn)為很多肺部疾患與肝肺失調(diào)密切相關(guān),理論上主張“從肝論肺”,治療上“肝肺同治”,在遣方用藥上加疏肝理氣化痰散結(jié)之品,方劑選五磨飲子、逍遙丸等,藥物選柴胡、白芍、香附、川芎、沉香、檳榔、枳實(shí)等。鄭老師對(duì)肺結(jié)節(jié)辨證分型治療,并重視配合疏肝解郁藥物,同時(shí)對(duì)每位患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強(qiáng)其治療信心,另外,告訴患者注意生活方式的調(diào)整,包括情緒、飲食、起居、鍛煉等方面。

3 典型病例

3.1 肺脾氣虛證 張某,女,61歲。2021年4月21日初診。主訴:偶有咳嗽1年余,發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)6個(gè)月余。患者1年前偶爾出現(xiàn)咳嗽,咯少量白痰,未予重視。2020年10月6日外院體檢查胸部CT示:右上肺結(jié)節(jié),大小為4 mm,邊界清晰。2021年4月9日復(fù)查肺部CT示不規(guī)則肺結(jié)節(jié)6 mm,邊界欠清。既往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史。現(xiàn)癥見(jiàn):偶有咳嗽,少量白痰,平時(shí)乏力,氣短,胸悶,無(wú)口苦口干,納可,二便正常,眠差,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔白,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié);甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:肺積(肺脾氣虛證)。治以益肺健脾,化痰散結(jié)。方選:參苓白術(shù)湯加減。處方:黃芪20 g,山藥30 g,茯苓15 g,黨參10 g,白術(shù)15 g,皂角刺10 g,半夏10 g,橘紅10 g,薏苡仁20 g,浙貝母10 g,生牡蠣20 g,柴胡10 g,麻黃10 g,五味子10 g,合歡皮12 g,首烏藤15 g。每日1劑,水煎2次取汁400 mL,早晚分服,共14劑。2021年5月8日二診,患者訴咳嗽咯痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn),仍有乏力,痰少色白,偶有咽干、咽癢,寐欠安,二便可,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄,脈沉細(xì)。治以健脾益肺,化痰散結(jié),初診方去黨參、薏苡仁,加南沙參20 g,僵蠶10 g。共30劑。2021年6月10日三診,患者訴晨起咽干、咽癢、咳嗽消失,活動(dòng)后氣短胸悶明顯緩解,乏力倦怠較前好轉(zhuǎn),睡眠稍有改善,近期時(shí)有腹脹,大便不暢,每日1次,小便正常,納可,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。治以補(bǔ)肺健脾,理氣散結(jié)。初診方去麻黃、半夏、橘紅、薏苡仁,加芥子10 g、生龍骨20 g、鱉甲30 g、枳實(shí)15 g。共30劑。2021年7月9日四診,乏力、睡眠較前明顯改善,二便調(diào),舌淡,苔薄,脈細(xì)。復(fù)查胸部CT示:兩肺未見(jiàn)明顯異常。囑患者定期隨訪,調(diào)節(jié)身心,適度鍛煉。

按:首診癥見(jiàn)偶有咳嗽,白痰量少,乏力,氣短,胸悶,眠差,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔白,脈細(xì)滑,中醫(yī):辨病為肺積,辨證為肺脾兩虛證,病機(jī)為肺脾氣虛,生濕聚痰,上責(zé)于肺,肺絡(luò)不暢;予以健脾益肺,化痰散結(jié)為治。方中黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁益肺健脾,斷生濕生痰之源;半夏、茯苓、橘紅三藥,有“二陳”之意,健脾燥濕,理氣化痰;麻黃辛溫宣肺止咳,五味子酸溫且潤(rùn)收斂肺氣,二藥配伍,一宣一斂,開(kāi)合相濟(jì),宣斂肺氣而止咳喘;皂角刺、浙貝母、生牡蠣化痰止咳,軟堅(jiān)散結(jié);柴胡、合歡皮、首烏藤疏肝安神,解郁散結(jié)。二診咳嗽咯痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn),仍有乏力,偶有咽干、咽癢加南沙參、僵蠶益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥,祛風(fēng)解痙,化痰散結(jié)。三診諸癥漸愈,時(shí)有腹脹,加枳實(shí)、芥子破氣消積,行氣化痰;加鱉甲、生龍骨以增軟堅(jiān)散結(jié)之功。四診各癥狀基本消失,復(fù)查肺部CT兩肺未見(jiàn)異常,囑患者定期隨訪,調(diào)節(jié)身心,適度鍛煉。

3.2 痰熱郁肺證 石某,男,67歲。2021年2月18日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)2個(gè)月。患者于2020年12月16日體檢行胸部CT示:左上肺結(jié)節(jié),大小8 mm。后去某院就診,醫(yī)生建議其手術(shù)治療,患者拒絕,求中醫(yī)治療。既往有原發(fā)性高血壓病史15年,2型糖尿病病史10年,腦梗死病史2年。現(xiàn)癥見(jiàn):平時(shí)有痰,多為黃痰,偶有咳嗽,遇刺激性氣味易咳,口咽干燥,多夢(mèng)易醒,胸悶,口苦,納差,大便偏干,舌暗紅,中有裂紋,苔黃膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié);原發(fā)性高血壓;2型糖尿病;腦梗死。中醫(yī)診斷:肺積(痰熱郁肺證)。治以清化痰熱,益氣養(yǎng)陰,通絡(luò)散結(jié)。方選小陷胸湯合消瘰丸加減。處方:瓜蔞15 g,黃芩9 g,柴胡9 g,玄參12 g,浙貝母10 g,膽南星10 g,海蛤殼30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,遠(yuǎn)志10 g,葶藶子10 g,南沙參 30 g,石斛10 g,桑白皮15 g。每日1劑,水煎2次取汁400 mL,早晚分服,共14劑。2021年3月6日二診,患者痰量減少,刺激性咳嗽、口咽干、口苦減輕,睡眠納差好轉(zhuǎn),大便正常,舌紅,細(xì)裂紋,苔薄黃膩,脈沉細(xì),初診方加海藻、昆布各20 g,繼服共30劑。2021年4月2日三診,患者偶有咳嗽、咯痰,口干明顯好轉(zhuǎn),納眠可,二便正常,舌脈同前。繼服二診方30劑。2021年5月2日四診,患者基本無(wú)明顯不適,復(fù)查肺CT示左上肺結(jié)節(jié),大小3 mm,較前明顯減小,舌脈同前,繼續(xù)予以清化痰熱,益氣養(yǎng)陰,散結(jié)通絡(luò)鞏固治療。調(diào)整方劑如下:瓜蔞10 g,黃芩10 g,柴胡10 g,玄參10 g,浙貝母10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,葶藶子10 g,太子參20 g,南沙參 30 g,五味子6 g,石斛10 g,桑白皮15 g,海藻20 g,昆布20 g,貓爪草20 g。共30劑。

按:首診癥見(jiàn)痰黃,遇刺激性氣味易發(fā)咳嗽,口咽干燥,多夢(mèng)易醒,胸悶,口苦,納差,大便偏干,舌暗紅中有裂紋,苔黃膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)辨病為肺積,辨證為痰熱郁肺證;病機(jī)為痰熱內(nèi)郁,傷津耗氣,肺絡(luò)不暢;治療當(dāng)以清熱化痰,養(yǎng)陰散結(jié)為法。患者遇刺激性氣味易咳,痰為痰熱郁肺,宣降失調(diào)所致;痰熱致耗氣傷陰,陰虛則見(jiàn)口咽干;痰熱內(nèi)擾心神,則見(jiàn)胸悶、失眠多夢(mèng);肺胃郁熱,運(yùn)化不力,則見(jiàn)口苦,納差,大便偏干。方中瓜蔞、黃芩、柴胡,取“小陷胸”之義清熱化痰,理氣解郁散結(jié);玄參、浙貝母、生牡蠣滋陰清熱散結(jié);膽南星、海蛤殼、葶藶子、桑白皮清肺化痰,軟堅(jiān)散結(jié);生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志安神定志;南沙參、石斛清養(yǎng)肺胃之陰。二診時(shí)痰量減少,刺激性咳嗽、口咽干、口苦減輕,睡眠納差好轉(zhuǎn),舌紅細(xì)裂紋,苔薄膩黃,脈沉細(xì),加用海藻、昆布加強(qiáng)消痰軟堅(jiān)散結(jié)之功。三診患者偶有咳嗽咯痰,口干明顯好轉(zhuǎn),納眠可,守前法前方繼進(jìn)30劑。五診復(fù)查肺結(jié)節(jié)變小,無(wú)明顯不適主訴,結(jié)合舌脈,加太子參、五味子養(yǎng)氣陰扶正,加貓爪草助解毒化痰散結(jié),標(biāo)本兼治,鞏固療效。

3.3 痰瘀互結(jié)證 郭某,女,41歲。2022年3月18日初診。主訴:咳嗽胸悶1個(gè)月,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1個(gè)月。患者2022年2月16日因咳嗽就診某院,行胸部CT示:兩肺多發(fā)性肺結(jié)節(jié),最大者位于左肺下葉舌段,見(jiàn)磨玻璃結(jié)節(jié),大小7.3 mm×6 mm,應(yīng)用莫西沙星治療2周后,癥狀改善不明顯,復(fù)查肺部CT提示病灶與前無(wú)明顯改變。既往有乳腺增生病史。現(xiàn)癥見(jiàn):咳嗽,咯痰,痰白質(zhì)黏,胸悶不舒,經(jīng)前乳房脹痛,時(shí)有脅痛,乏力,納差,眠差,二便正常,舌淡紅,有瘀斑,苔薄膩,脈弦澀。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié);乳腺增生。中醫(yī)診斷:肺積(痰瘀互結(jié)證)。治以化痰通絡(luò),逐瘀散結(jié)。方選化痰活血湯加減。處方:當(dāng)歸10 g,丹參10 g,桃仁10 g,莪術(shù)10 g,黃芪30 g,旋覆花10 g,半夏10 g,茯苓15 g,橘絡(luò)10 g,皂角刺10 g,桔梗10 g,蟬蛻10 g,夏枯草20 g,生牡蠣30 g,海藻10 g,昆布10 g,瓜蔞10 g。每日1劑,水煎2次取汁400 mL,早晚分服,共14劑。2012年4月10日二診,患者咳嗽、胸悶好轉(zhuǎn),痰減少,乳房、脅肋痛減輕,仍乏力、納差、眠差,二便可,舌脈同前。予以化痰通絡(luò),逐瘀散結(jié),兼益氣扶正,和胃導(dǎo)滯治療。初診方去桔梗、旋覆花,加砂仁5 g、雞內(nèi)金10 g、沉香5 g、合歡皮10 g。共30劑。2022年5月16日三診,患者僅在晨起有咳嗽咯痰,胸悶,無(wú)乳房脹痛,脅痛明顯減輕,乏力、氣短減輕,納食增,眠好轉(zhuǎn),大小便正常,舌淡暗,苔薄膩,脈細(xì)澀。繼服二診方21劑。2022年6月14日四診,患者無(wú)咳嗽、咯痰,胸悶,脅痛癥狀基本消失,乏力減輕,睡眠好轉(zhuǎn),納如常,二便可,舌脈同前。復(fù)查肺部CT示:右肺上葉見(jiàn)前段、中葉內(nèi)側(cè)段及左肺下葉陳舊性病灶;縱隔淋巴結(jié)腫大。二診方加山慈菇15 g、鱉甲30 g、全蝎5 g,加強(qiáng)通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)之功。共21劑。并告知患者,服完中藥后如果無(wú)明顯不適,可停服中藥,注重調(diào)情志,加強(qiáng)鍛煉。3個(gè)月后復(fù)查胸部CT未見(jiàn)明顯異常。

按:首診癥見(jiàn)咳嗽,咯痰,痰白質(zhì)黏,胸悶不舒,時(shí)有脅痛,乏力,納差,眠差,二便正常,舌淡紅有瘀斑,苔薄膩,脈弦澀。中醫(yī)辨病為肺積,辨證為痰瘀互結(jié)證;以化痰通絡(luò),逐瘀散結(jié)為治則。患者肺脾氣虛,導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙,痰挾瘀血,阻于肺絡(luò),肺絡(luò)不通,則見(jiàn)咳嗽、咯痰、氣短、胸悶、脅痛;脾氣不運(yùn),失于濡養(yǎng),則見(jiàn)納差、乏力;痰瘀互結(jié),阻礙氣機(jī),“氣有余,便是火”,火擾心神,則見(jiàn)失眠。方中半夏、茯苓、橘絡(luò)、瓜蔞、當(dāng)歸、丹參、桃仁、莪術(shù)理氣化痰,活血逐瘀;黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益肺脾;旋覆花、桔梗、蟬蛻宣降肺氣,利咽止咳;皂角刺、夏枯草、生牡蠣、海藻、昆布化痰軟堅(jiān)散結(jié)。二診患者仍乏力、納差、眠差,加砂仁、雞內(nèi)金健脾和胃消食;加合歡皮、沉香清心解郁安神。三診咯痰,胸悶,脅痛明顯減輕,乏力、氣短減輕,納食增,眠好轉(zhuǎn),方藥對(duì)癥。四診諸癥狀基本消失,胸部CT提示肺結(jié)節(jié)消失,縱隔淋巴結(jié)腫大,治療效果明顯,二診方加山慈菇、鱉甲、全蝎,加強(qiáng)通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)功效。五診復(fù)查胸部CT未見(jiàn)明顯異常。

4 小結(jié)

目前,肺結(jié)節(jié)已成為臨床常見(jiàn)多發(fā)疾病,具有一定的惡變幾率, 部分患者心理負(fù)擔(dān)較重[18]。中醫(yī)藥可發(fā)揮其特色優(yōu)勢(shì),對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行干預(yù)治療[19]。鄭老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),治療上強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī),辨證論治”,根據(jù)患者臨證情況、體質(zhì)、舌脈及影像學(xué)資料等綜合考慮,“因人制宜”,應(yīng)用分型論治及肝肺同治等方法,獲得較好療效。對(duì)縮小或消除病灶,在“亞健康”狀態(tài)截?cái)嗖〕?阻斷病變的惡化,緩解患者癥狀及心理壓力、改善患者體質(zhì),提高生活質(zhì)量具有積極意義。在今后的研究中,進(jìn)一步注重對(duì)門診病歷的收集、整理,以及數(shù)據(jù)錄入,不斷挖掘鄭老師對(duì)肺結(jié)節(jié)患者治療有效的中藥、方劑組成,總結(jié)用藥規(guī)律,為中醫(yī)藥診治肺結(jié)節(jié)提供一定借鑒和思路。