白長川教授從“神舍”論失眠癥※

原亞利 胡旭陽 宮曉洋 劉 勇 寧 一 周佳琪 李 選

(大連醫科大學附屬第一醫院康復醫學科,遼寧 大連 116011)

失眠癥是以入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質量或數量達不到正常生理需求而影響正常生活的一類臨床病癥,主要表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒,同時伴有情緒低落、焦慮、記憶力減退等癥狀[1]。失眠癥是臨床常見病、多發病,流行病學顯示失眠癥全球患病率為30%[2],而我國高達45.4%[3]。現代醫學對失眠癥發病機制的研究尚不明確,缺乏有效治療手段。

白長川教授,首屆全國名中醫,全國中醫藥杰出貢獻獎獲得者,國家中醫藥管理局“優秀中醫臨床人才研修項目”授課專家,第三、四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。潛心臨床教學與科研工作60余年,熟諳經典,博采各家,善用經方治療疑難雜病及各科慢性發熱性疾病,對失眠癥、脾胃病、心腦血管疾病等見解獨特,造詣精深。白長川教授根據多年治療失眠的經驗提出失眠癥的病機為陰陽失衡造成神舍關系失調,并按照癥狀學分類創造性地提出神不入舍、神不安舍、神不守舍三種學術觀點,分而治之,療效斐然,現介紹如下。

1 中西醫對失眠癥的認識

1.1 現代醫學研究 人類睡眠分為兩個時相,即非快速眼動相(NREM)和快速眼動相(REM),正常睡眠中首先進入NREM,再進入REM,在整個睡眠周期中二者交替出現[1]。健康的睡眠是恢復功能和活力,維持免疫功能,促進記憶鞏固和穩定所必須的。睡眠不足不僅影響生活和工作,導致焦慮、抑郁等情緒障礙,也會增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、動脈粥樣硬化、癌癥等疾病的發病風險,機制可能與下丘腦-垂體軸的失調、自主神經系統的異常調節,交感神經系統過度激活和全身炎癥增加有關[4-6]。

失眠癥病因眾多,病理生理復雜,現代醫學認為過度興奮是失眠的基本機制,而失眠實質是睡眠-覺醒過程失衡[7-9]。失眠的潛在機制包括晝夜節律過程失調、穩態過程的功能障礙、與睡眠調節相關的大腦區域損傷以及神經化學水平的變化,例如γ-氨基丁酸(GABA)能活性降低(減弱睡眠促進系統)或食欲素活性過度(增強覺醒系統),GABA可以通過與相應的離子通道受體結合,抑制細胞動作電位的發生,從而發揮緩解疲勞、舒緩壓力、改善睡眠的作用。食欲素是參與調節醒睡周期的化學物質,在保持人覺醒方面起重要的作用。此外,失眠也與遺傳和壓力因素相關[10]。

失眠與心臟關系的研究發現大腦和心臟之間有許多迷走神經連接,這些神經通路允許大腦和心臟進行直接和快速的溝通,除此之外心臟可以通過自主神經系統、激素、壓力、聲波、電磁場等方式與大腦溝通,實現大腦節律與心臟不同程度的同步活動,如在睡前和第2階段的NREM期間,失眠患者的心率升高,心率變異性降低,交感神經系統活性增加[11]。對失眠癥患者的肝臟代謝研究發現氨基酸代謝產物(支鏈氨基酸)水平升高與睡眠時間推遲相關[12]。過量的支鏈氨基酸可減少血清素前體色氨酸和兒茶酚胺前體酪氨酸的攝取,導致抑制性神經遞質(血清素和兒茶酚胺)減少和興奮性神經遞質(谷氨酸和天冬氨酸)增加,使大腦維持清醒狀態,因此由于前體物質色氨酸和絡氨酸的攝入減少而導致的血清素和兒茶酚胺濃度降低被推測為啟動和維持睡眠能力受損的原因[13-14]。此外,失眠與總膽紅素和直接膽紅素水平之間存在負相關,與總蛋白含量之間存在正相關[15]。失眠與肝郁患者的聯系是失眠者血清中白細胞介素1β(IL-1β)水平隨肝郁程度加重而升高,IL-1β水平越高失眠程度越重,故推測失眠者應激反應增加,刺激IL-1β表達,從而通過增加下丘腦和腦干神經元的放電和睡眠覺醒活動來保護神經功能[16]。IL-1β是一種調節睡眠-覺醒行為的重要免疫因子,其可以被IL-1β受體轉運到下丘腦視前區的NREM睡眠的作用位點,進而調節下丘腦和腦干神經元的放電模式和睡眠覺醒活動[17]。由此可見,失眠發病機制復雜,與肝臟和心臟關系密切。

1.2 中醫認識溯源 失眠癥在中醫學中稱為不寐,又名目不瞑、不得臥、不能眠,歷代醫家對此多有論述,大致可以分為陰陽學說、營衛學說、臟腑學說。

《溫病條辨》言:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”,提出陰陽交互運動與睡眠的關系。若陰陽不交則會發生不寐疾病,正如《類證治裁·不寐》云:“不寐者,病在陽不交陰”。而導致陽不交陰不寐的原因大體可分為三類:一為陰液虧虛,陰不斂陽,導致陽氣浮于外,故而失眠。二為陽氣過盛,致陰液相對不足,陰不制陽,陽氣亢奮于外而不眠,正如《醫效秘傳·不得眠》所載:“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也”。三為外邪阻礙交通,即機體的濕痰瘀血等病理產物阻礙了“陰陽交通”的道路,陰陽不交則失眠[18]。

《靈樞·大惑論》載:“衛氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣。”指出衛氣運行失常則不寐。營血不足亦會引起不寐,《靈樞·營衛生會》云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不瞑。”指出老年人的不寐多是由于年高體衰,氣血營陰不足,營弱衛強所致。清代汪文綺繼承了衛陽不入陰理論,其《雜癥會心錄》載:“不寐一癥,責在營衛之偏勝,陰陽之離合。”諸多醫家受此論述影響,形成“營衛失和,陽不入陰”是導致不寐病因病機的認識。

關于神志與臟腑的關系,《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志”,指出人的精神意識活動是以五臟精氣為物質基礎,因而精神狀態的異常與臟腑功能失調有關。后人在此基礎上提出了不寐的臟腑學說,如清代魏之琇云:“人之安臥,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢。”指出五神安于相應臟腑則人能正常入睡。明代張景岳倡導不寐由心神所主,《景岳全書·不寐》載:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐……勞倦思慮太過,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠。”對此種失眠的治療張景岳言“惟養心安神,神復則病自卻”。

陰陽說提出陽氣盛則寤,陰氣盛則寐;營衛說認識到晝夜節律與人體睡眠的聯系;臟腑說提出五臟藏神,但突出強調了心主神志,體現了心為君主之官的理論認識。

2 白長川教授觀點

白教授認為,寐即睡眠,是神入舍、安舍、守舍過程正常推進所維持的狀態;寤即清醒,是神工作于腦,調控人體意識思維和生命活動的過程。神舍關系協調,睡眠充足,神得以運,使人思維敏捷,精力充沛;神舍關系失調,睡眠不足,使人神思遲鈍,無精打采,故正常睡眠的關鍵在于神舍關系協調。心腦對神舍關系的調控起決定作用,他提出腦為神之用,心為神之舍,心腦共主神志。同時神舍關系亦受五臟影響,若臟腑虛損,則氣血津液不足,藏神功能受影響,則不寐。因此不寐病位在心腦,與五臟密切相關。病機為陰陽失衡造成的神舍關系失調,神舍關系失調分為三種情況:神不入舍、神不安舍、神不守舍,對應的典型表現為入睡困難、多夢易醒、凌晨早醒。論治失眠時應重視失眠的主訴,如入睡困難、多夢易醒、凌晨早醒,這三癥可單獨出現,亦可相互伴現。

2.1 心腦主神 白教授重視心腦對神的共同調控作用,臨證時常采用心腦同治的方法治療神經系統疾病。《難經·三十四難》載:“臟者,人之神氣所舍藏也。”《說文解字》曰“神,天神,引出萬物者也”“舍,市居曰舍”,二者關系是神居于舍,舍供養神;臟即是舍,是神居之所。白教授認為此臟應為心,治不寐應重視治心,但同時重視腦對神的調控作用,指出腦為神之用,心為神之舍,將二者調神的協同關系形象地比作休息室與工作室,心是休息室,腦是工作室,神只有在休息室安定,順利潛藏,在心血的滋養下營衛和合,五臟安穩,才能在工作室發揮作用,人體功能才能正常運行,按時寤寐。若神不能到休息室安然休息或工作室事情太多影響神的休養,則會出現不寐,故心腦共主神志,共同調控神志入舍、安舍、守舍的過程,影響睡眠過程。清初王宏翰首次提出腦與睡眠的聯系,《醫學原始》載:“既知五官覺氣原出于腦,五官所進,又納于腦之公覺,則腦中絡脈一塞,自爾外無由入,內無由出,寐之所以不覺其來也。”指出若腦中脈絡閉塞,則人無睡意。

2.2 五神不安 清代魏之琇將五神臟與睡眠聯系起來,在《續名醫類案·卷二十一·不眠》中曰:“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢。”說明睡眠與五臟密切相關,五臟為五神提供物質基礎和潛藏休養之所,神各安其舍,睡眠才能安好。白教授認為,臟腑功能影響神的活動,臨床治療失眠時重視五神臟的生理病理變化。五神各藏其舍則氣血調和,營衛通暢,津液充足,睡眠正常,若五神不安,必定引起機體功能紊亂,神舍失調而不寐,從而出現失眠、多夢、神志不寧等臨床表現。心主導精神意識和思維活動,心主神明對另四神臟發揮調攝作用。

2.3 神舍關系失調 《景岳全書·不寐》載“寐本乎陰,神其主也”,明確指出神主睡眠。神的活動具有一定的規律性,隨自然界陰陽消長而變化,睡眠活動正是神在陰陽消長變化的交互運動中產生的,晝屬陽,陽主動,故神營運于外,人寤而活動;夜屬陰,陰主靜,故神歸其舍,人寐臥而休息[7],正如《血證論》云:“寐者,神返舍,息歸根之謂也。”白教授重視寤寐與陰陽的關系,將陰陽學說、臟腑藏神、營衛氣血、精神情志等理論融匯貫通,認為營衛陰陽的運行影響神志歸藏于舍的過程,繼而影響寤寐,通過不斷總結不寐患者的癥狀特點,從神舍的角度辨失眠,提出睡眠分神入舍、安舍、守舍的三個階段,無論哪個階段異常都會發生不寐。

2.3.1 神不入舍 白教授認為神不入舍不寐的主要辨證要點是入睡困難,多因邪氣阻滯,擾亂神明,陽不入陰,神不入舍(神為陽,舍為陰)。正如《靈樞·邪客》云:“衛氣者……晝日行于陽,夜行于陰……今厥氣客于五臟六腑,則衛氣獨衛其外,不得入于陰……故日不暝。”若邪氣客于臟腑影響衛氣循行,使衛陽不入營陰則神難歸其舍,病發不寐即表現出入睡困難。如飲食不節,宿食積滯或喜食肥甘厚味壅遏脾氣,致脾失健運,釀生痰熱,痰熱邪氣影響衛陽循行,致營衛滯塞則會引起入睡困難的不寐。若所欲不得,肝氣郁而化火擾神,神不入舍則不得眠。總之,若邪擾神明,陽不入陰則神不能歸藏于心,神不入舍則整夜煩擾不能睡眠,當急則治標,速去其邪,重鎮潛陽,攘外安內,使陽氣入陰,陽有所歸,神入其舍,心神自安,不寐得除。

2.3.2 神不安舍 白教授認為神不安舍不寐的主要辨證要點是夢多易醒,寐而不酣,時驚醒,多因臟腑虛弱,營血不足,血不養神,陰不維陽,陰陽不交。張景岳《景岳全書》載:“神安則寐,神不安則不寐。”指出神安其舍才能寐。《景岳全書》又曰:“思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無所累而常多不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。”說明神不安舍不寐多是因為營血虧耗,陰精耗損,虛陽浮越,陰陽失交。現代研究證明許多心理因素包括消極情緒等都與睡眠障礙相關[19]。《素問·病能論》云:“臟有所傷,及精有所之寄則安,故人不能懸其病也。”強調五臟有所傷及,需待損傷恢復,精神有所寄托,睡臥才能安寧,若心脾耗傷,致氣血乏源,心失所養,神失所托,心神不安其舍則睡臥不寧,夢多易醒。除此之外,心陰能濡養心神,亦能制約心陽,使陽不妄動,心神不受其擾,則神能安居其室。若陰精損傷,陰不制陽,陽氣浮越,擾亂神明,亦會影響睡眠。神不安舍則夢多易醒,心悸怔忡,治當健脾養心,補之以氣血,佐以重鎮安神,使臟腑氣血充足,神安其室,眠息亦鼾。

2.3.3 神不守舍 白教授認為神不守舍的主要辨證要點是凌晨早醒,醒后難入睡,多因肝肺不調,心腎不交,陽獨亢于外,陽不交陰。明代孫志宏《簡明醫彀》曰:“神氣散而不守,故不得瞑也。”白教授認為腦為神之用,若一個人用腦過度,多憂思慮,精神活躍,則神氣發散不能靜守其舍而發不寐早醒。肝肺不調首先影響自身經脈的正常循行交接,按照中醫學子午流注規律,丑時與寅時分別為肝經與肺經循行流注之時,若肝肺失調,則人易在丑時(1:00～3:00)、寅時(3:00～5:00)醒來,醒而復睡難。白教授提出肝升與肺降相輔相成,若肝升太過,則肝陽亢于外,陰陽不能相交,神不守舍而早醒;或肺降不及,無法樞轉本應下降的肝經氣血,亦會導致陰陽不交,神不守舍而早醒。清代醫家馮兆張提出肺氣虛,肺魄不能制肝魂,致神魂飛揚而發不寐,從五行生克角度指出了肝肺不調致不寐的機制。肝肺不調還影響心腎相交的過程,陳士鐸《辨證錄》曰:“心欲交于腎,而肝通其氣;腎欲交于心,而肝導其津,自然魂定而神安。”肝氣主升,肺氣主降,為全身氣機調暢最重要的環節,升降得宜,出入交替,則氣機正常。若肝氣不升,肺氣不降,氣機紊亂,則心火與腎水無法既濟,則腎水獨寒,心火獨亢,使得陽亢于外,神不守舍而早醒。亦有研究證明早醒屬于志不安守于腎所致[20]。心主神,神全可以益精,腎主精,積精可以全神,心腎既濟則睡眠安穩。肝肺不調終將導致心腎不交,陽亢于外,神不守舍而凌晨早醒,當補之以肝腎,調和肝肺,使心靜肝平,神守寐安。

3 小結

白教授認為不寐的病機為陰陽關系失衡造成的神舍關系失調,這與現代睡眠醫學提出的失眠實質為睡眠-覺醒調節失衡的觀點不謀而合[7],提出的三種觀點亦與睡眠醫學對失眠的分期相呼應。其中神不入舍的入睡困難對應睡眠醫學中的睡眠時相延遲障礙,神不安舍的夢多易醒對應晝夜節律睡眠障礙,神不守舍早醒對應睡眠時相前移障礙[21]。

邪擾于神,陽不入陰,神不入舍則難以進入NREM,即入睡困難,多伴煩躁,即睡眠時相延遲障礙;營血不足,血不養神,神不安舍則難以進入REM,此階段為淺睡眠狀態,失調則易出現多夢易醒,多伴心悸,即晝夜節律睡眠障礙;肝肺不調,心腎不交,神不守舍則在NREM和REM交替時出現障礙,難以維持深睡眠,而易在丑時(1:00～3:00)與寅時(3:00～5:00)早醒,醒而復睡難,即睡眠時相前移障礙。以上觀點從神舍的角度對失眠癥的病因病機進行探討,以期豐富中西醫結合對失眠癥的認識,并為建立全新的失眠癥診療體系提供思路與方向。

(指導老師:白長川)