《傷寒論》中“厥”“發熱”“下利”互見癥辨析※

董利洋 趙 琰 孔 慧

(1.北京中醫藥大學2023級博士研究生,北京 100029;2.北京中醫藥大學中醫學院金匱教研室,北京 100029;3.北京中醫藥大學中醫學院傷寒教研室,北京 100029)

“厥”“發熱”“下利”三組癥狀在《傷寒論》中被廣泛論述,且彼此相關密不可分,張仲景借此來判斷疾病的寒熱虛實并確立相應的治則治法,如《傷寒論》353條論曰:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之。”該條由“下利”“厥冷”二癥判斷出疾病屬虛屬寒,故選用四逆湯回陽救逆。此外,“厥”“發熱”“下利”等癥狀在判斷疾病的轉歸與愈后方面也有著重大的參考價值,如331條“傷寒,先厥后發熱而利者,必自止,見厥復利”,該條由“發熱”癥推斷出機體陽氣來復,故“下利”自止,由“厥”癥推論出機體陽氣消退,故“下利”復現。研究《傷寒論》中“厥”“發熱”“下利”等癥,對于確定疾病的病機與治法,判斷疾病的轉歸和愈后,都有著重大的臨床意義,故將其總結如下。

1 《傷寒論》中“厥”“發熱”“下利”三癥探微

1.1 六經“厥”癥多屬寒,陽郁陽熱亦可現 “厥”癥首見于《內經》,如《素問·生氣通天論》有云:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。”[1]大怒則陽氣亢逆,血隨氣逆而郁阻于上,可使人發生昏迷,故此“厥”代表“昏厥”;《素問·厥論》曰:“陽氣衰于下,則為寒厥;陰氣衰于下,則為熱厥。”而此處“寒厥”與“熱厥”則分別表現為“手足為之寒”和“手足為之熱”。由上可知,“厥”癥在《內經》中含義有三:一為神志昏厥;二為手足厥寒;三為手足厥熱。關于“厥”癥病機,《傷寒論》337條有論:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。”故《傷寒論》中“厥”癥的病機與《內經》有所不同,其病機為“陰陽氣不相順接”,表現為“手足厥冷”。而“陰陽氣不相順接”含義有二:一是陽虛陰盛,陰寒內阻而致厥;二是陽盛內阻,陰陽不相順接而致厥,如《傷寒貫珠集》中所論:“若陽邪內入,陰不能與之相接,而反出于外,則厥;陰邪外盛,陽不能與之相接,而反伏于中,亦厥。”[2]

傷寒六經病中除太陰經外,均有“厥”癥的相關論述,太陽病“厥”癥的出現多因誤汗所致,如29條“傷寒脈浮,自汗出……反與桂枝,欲攻其表,此誤也,得之便厥”;38條大青龍湯禁忌證“若脈微弱,汗出惡風者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也”。太陽中風證患者,若誤用汗法可致陽隨汗泄,陽虛陰盛不能濡養四末而現“厥”癥。少陽“厥”癥的病機多為陽氣內郁不達四末,如148條所論“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷……此為陽微結”。318條四逆散是治療陽郁厥逆首選方,該方無干姜、附子等辛溫熱藥,而是以柴胡、枳實、白芍等疏肝養血藥來調理肝膽,故本證“四逆”因陽郁所致,如李中梓所言:“此證雖云四逆,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是以逆冷,故以柴胡涼表,芍藥清中。”陽明“厥”癥的發生,多因陽熱拒陰于外所致,如335條所論,“厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微”,具體方證見于350條“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”。陽明里熱壅盛不為汗解,格陰于外,故見“厥”癥,如吳人駒所言:“陽盛于內,格陰于外,內則實熱,外而假寒也。”

在三陰病中,少陰“厥”癥多因陽虛陰盛,陽氣不能通達四末所致,如317條“里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕”的通脈四逆湯證。厥陰病篇對“厥”癥有著全面的論述,除以上所論的寒厥、熱厥、氣厥外,還涉及到臟厥、蛔厥、水厥、痰厥等相關方證。臟厥、蛔厥均見于338條的烏梅丸證,論曰:“傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。”關于二者鑒別,清·程知曰:“臟厥者,腎臟之陽不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃腑之陽不行也,此胃陽病而無關于腎陽,故厥雖同,而證則異也。”痰厥見于355條瓜蒂散證,論曰:“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中……宜瓜蒂散。”水厥見于356條:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯。”

1.2 三陽“發熱”多邪盛,三陰“發熱”多正虛 《素問·熱論》曰:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”《內經》首次將發熱疾病歸類為傷寒,故探析六經病中的“發熱”癥對研究《傷寒論》有著重大的指導意義。《傷寒論》中“發熱”癥主要見于三陽病,三陰病發熱多為陰盛格陽之危重癥。《傷寒類書活人總括》中對傷寒發熱癥進行了概述,論曰:“發熱多屬三陽,太陰、厥陰皆不發熱,惟少陰反有發熱一證。然少陰發熱,終是脈沉,或下利,手足冷也……汗后復熱,其脈躁疾,為陰陽交,皆不治之證。”[3]對于發熱癥虛實的判斷,書中11條有論:“病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。”仲景以患者是否“欲得衣”來判斷發熱的虛實真假。

六經病中太陽發熱多屬表證,依據感邪之不同,其熱型可分為中風、傷寒、風溫三種類型。中風發熱癥見于桂枝湯證,如12條所論的“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發……翕翕發熱”。除中風發熱外,桂枝湯證還可見營衛不和所致“發熱”,如54條:“病人臟無他病,時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。”劉渡舟認為此乃“陰不制陽,衛陽亢盛所致”[4]。傷寒發熱見于麻黃湯證,若傷寒表邪郁閉日久,可見熱邪郁閉的大青龍湯證,如38條:“發熱無汗,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。”風溫發熱見于太陽病第6條:“若發汗已,身灼熱者,名風溫。”風溫發熱,其癥較重,類似陽明白虎證,如《傷寒溯源集》所論:“身猶如火之灼熱,尚不解者,非獨中風,亦非傷寒也,乃風邪溫氣并感之證,故名曰風溫。”發熱是陽明病的主要癥狀,其熱型有表里俱熱、潮熱、蒸蒸發熱三種類型。表里俱熱癥見于168條:“熱結在里,表里俱熱……白虎加參湯主之。”潮熱癥見于大承氣湯證,如209條:“陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯。”胡希恕認為“潮熱”為熱之甚,如潮水般來勢洶涌[5]。蒸蒸發熱癥見于248條調胃承氣湯證:“發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。”少陽病發熱病機有二,一是正邪相爭其熱如瘧;二是正盛邪退,發熱病愈。第一類發熱見于97條:“邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱。”關于此熱,錢潢有云:“所以寒熱者,《瘧論》所謂邪并于陽則陽盛,并于陰則陰盛。陰盛則寒,陽盛則熱也。”[6]第二類病愈發熱見于101條:“復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。”尤在涇認為“蒸蒸而振者,氣從內達,邪從外出,有戰勝之義焉,是以發熱汗出而解也”。

三陽經除各自典型的熱型外,還可見“瘀熱”,瘀熱病機有二:一為瘀血在人體內蓄積不去而發熱;二為濕熱交結、邪閉郁蒸而發熱[7]。瘀血發熱多因太陽表熱隨經入腑所致,如124條:“其人發狂者,以熱在下焦……所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也。”濕熱交蒸發熱見于陽明病篇,如236條茵陳蒿湯證“身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里”;262條麻黃連翹赤小豆湯證“傷寒瘀熱在里,身必黃”。

三陰經發熱主要見于少陰病,太陰只見“手足自溫”而無發熱癥,厥陰多為正邪交爭過程中,正勝邪退而發熱。少陰發熱病機有三:一為兼夾表證的麻黃附子細辛湯證,301條論曰:“少陰病,始得之,反發熱脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。”二為陰盛格陽、虛陽浮越通脈四逆湯證,317條:“少陰病,下利清谷,里寒外熱……通脈四逆湯主之。”三為293條少陰熱移膀胱證:“少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。”

1.3 “下利”辨證分陰陽,寒熱虛實須詳辨 《難經》將“泄”分為五種,有“胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄”。《傷寒論》將泄瀉與痢疾[8]統稱為“下利”,其病機有二,一是熱利,多在三陽;二是寒利,多在三陰,如楊士瀛所言:“下利需分陰陽,三陽下利身熱,太陰下利手足溫,少陰厥陰下利,身涼無熱,此大概也。”

太陽病篇對“下利”癥有著詳細的論述,如誤下所致的“協熱利”,34條曰“太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止”;163條曰“太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止”。這兩條是“協熱利”的代表證,前者屬實后者屬虛,李中梓曰:“彼證但曰利下,此則曰利不止。合兩論味之,自有虛實之分矣。”此外,太陽多與陽明、少陽合病下利,前者見于32條“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”,后者見于172條“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯”。關于此二證鑒別,《注解傷寒論》[9]中提到:“太陽陽明合病,自下利在表,當與葛根湯發汗。太陽少陽合病,自下利,為在半表半里,非汗下所宜,故與黃芩湯以和解半表半里之邪。”太陽“下利”癥還可見于157條的生姜瀉心湯和158條的甘草瀉心湯二證,前者可見“脅下有水氣,腹中雷鳴下利”,后者可見“其人下利日數十行,谷不化”。關于三瀉心湯病因之別,沈亮宸曰:“半夏瀉心,甘草瀉心,皆下后傷氣之過也;生姜瀉心,因與飲食。”若服三瀉心湯后,下利仍不止,則多因下焦虛寒不固所致,可與赤石脂禹余糧湯,該證見于159條:“服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止……赤石脂禹余糧湯主之。”陽明病下利多因燥屎內結,熱結旁流所致,如322條:“自利清水,色純清,心下必痛。”此外,宿食不化亦可見下利,如《金匱要略》有云:“下利不飲食者,有宿食也。”少陽下利多因誤用丸藥所致,如104條:“此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,此非其治也。”

三陰病中太陰以“下利”為主癥,《傷寒論》中太陰病篇僅有8條條文,但關于“下利”的論述就占了4條,如273條太陰提綱證中的“食不下,自利益甚”;277條中“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也”;278條太陰自愈條文中“暴煩下利日十余行,必自止”;280條太陰禁忌證中的“其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之”。少陰病以寒利為主,如315條“下利脈微”的白通湯;316條“自下利,此為有水氣”的真武湯;317條“下利清谷,里寒外熱”的通脈四逆湯等方證。厥陰病下利癥詳論于“厥利嘔噦”篇,從360條到375條主要以寒利為主,熱利僅見于371條的白頭翁湯證和374條的小承氣湯證。

2 “厥”“發熱”“下利”互見癥的辨析與治法

2.1 “厥熱”互見多陽郁,散郁解熱法當先 關于“厥”癥的外在表現,張仲景謂之“手足逆冷者是也”,故大多醫家一見厥癥便施以溫陽散寒之法,而忽視了厥癥病機的兩面性,“熱厥”亦是其重要的一面。《傷寒論》335條有論:“傷寒一二日至四五日厥者,必發熱。前熱者,后必厥;厥深者,熱亦深。”傷寒一二日到四五日,患者先出現發熱癥狀,隨后便見手足厥冷,這是一種陽盛陰格之厥,如尤在涇所言:“夫陽勝而陰格者,其厥非真寒也,陽陷于中,而陰見于外也。”針對此類互見癥,在治療上應用“下法”,若誤用辛溫發汗法,可致口傷爛赤,故汪琥謂之“粗工見厥,認以為寒,而反用辛溫之藥。辛溫皆升,引熱上行,必口傷爛赤”。

“厥熱”癥中“下法”包括攻下里實的大承氣湯,清泄里熱的白虎湯以及理氣解郁的四逆散和小柴胡湯。大承氣湯治療熱厥癥在《傷寒論》中無明確記載,具體可見于《溫病條辨》中焦篇,論曰:“陽明溫病,面目俱赤,甚則通體皆厥……大承氣湯主之。”[10]白虎湯證見于《傷寒論》350條:“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。”《本草備藥》認為:“石膏,甘辛而淡,為足陽明胃經大寒藥。”故該方以石膏為君,清解里熱而治厥。四逆散和小柴胡湯治療熱厥癥分別見于318條和148條,二者均為陽氣郁閉,樞機不利所致,因此尤在涇有論:“曰四逆者,亦與小柴胡湯相似,四逆之柴胡、枳實,猶小柴胡湯之柴胡、黃芩也,四逆之芍藥,尤小柴胡之人參、甘草也,特以為病有陰陽之異,故用藥亦氣血之殊,而其輔正逐邪,和解表里,則兩方如一方也。”

2.2 “厥利”互見陽虛寒,溫里散寒四逆輩 “厥利”互見癥多見于少陰、厥陰篇,病機多為里陽虛衰、陰寒內盛,常見于陽虛陰盛之危重證,如少陰病篇295條“身倦而利,手足逆冷者,不治”;296條:“少陰病,吐利躁煩,四逆者死”。由此判斷,若患者厥利互見,又出現躁煩、脈微、惡寒身倦等癥狀,常代表陰寒極盛、陽氣衰亡,故仲景曰不治。若患者陽氣來復,手足變溫,下利自止,則代表病情好轉,如287條“自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也”;288條“若利自止,惡寒而蜷臥,手足溫者,可治”。厥陰篇中的“厥利”互見癥與少陰病相同,若厥利互見則病情危重;若患者由厥轉溫,下利自止,則病轉愈,如362條“下利,手足厥冷,無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者死”;366條“下利,脈沉而遲,其人面少赤……病人必微厥”。

“厥利”互見癥的治療可選用四逆湯和吳茱萸湯,如354條論:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之。”關于該方的分析,《醫宗金鑒》論曰:“君以甘草之甘溫,溫養陽氣;臣以姜、附之辛溫,助陽勝寒;姜、附得甘草,通關節走四肢,有逐陰回陽之力。”[11]吳茱萸湯論于309條:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯證雖有厥逆、下利、煩躁等癥,卻并非死癥,而是陽氣與陰寒交爭之故,如成無己所言:“吐利手足厥冷,則陰寒氣甚;煩躁欲死者,陽氣內爭。與吳茱萸湯,助陽散寒。”關于二方的鑒別,劉渡舟認為四逆湯以“下利”為主癥,吳茱萸湯以“嘔吐”為主癥,可供學者參考。

2.3 “熱利”互見表里癥,治當解表兼清里 “發熱”與“下利”互見癥可見于表里同病,表證不解而“發熱”,里氣不和而“下利”,在太陽病篇可見葛根湯證、葛根芩連湯證、桂枝人參湯證。葛根湯見于32條,大多醫家認為本證因感邪較重,太陽陽明同時發病,日本傷寒學者湯本求真認為此證“下利”乃表證水毒不能通過發汗而解,下泄大腸所致,其在《皇漢醫學》中論到:“此自下利非真正之里證,乃示因無汗,當自表排泄之水毒迫于里之所致也。換言之,乃暗示此下利之原因不在腸而在表。”[12]葛根芩連湯見于34條,表證未解可見“發熱”,邪熱內陷可見“下利”,《傷寒來蘇集》謂本方:“此微熱在表,而大熱入里,固葛根之輕清以解肌,佐連、芩之苦寒以清里。甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脈自舒而表自解。”[13]桂枝人參湯與葛根芩連湯證病機相反,此因桂枝證數次誤用下法,導致太陰虛寒而發熱下利,如喻嘉言所論:“誤下而至里虛,外熱乘之,變而為利不止者,里虛不守也……以表未除,故用桂枝以解之。以里適虛,故用理中以和之。”

熱利互見癥還可見于少陽陽明并病的大柴胡湯證,條文見于165條:“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”肝膽有熱下迫胃腸可見發熱下利,用大柴胡湯可清解少陽陽明之熱,則病癥可除,傷寒大家胡希恕常用大柴胡湯治療急性痢疾[14]。“熱利”互見癥在厥陰病篇還可見于371條白頭翁湯證,論曰:“熱利下重者,白頭翁湯主之。”《素問·至真要大論》有云“暴注下迫,皆屬于熱”,該證熱利癥乃火郁濕蒸,逼迫大腸所致。關于白頭翁湯方解,吳謙論曰:“君白頭翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦澀。寒能勝熱,苦能燥濕,辛能散火之郁,澀能收下重之利也。佐黃連清上焦之火,則渴可止;使黃柏泄下焦之熱,則利自除也。”此外,若患者先下利后發熱,常代表機體陽氣來復,是病將愈的標志,如360條:“下利,有微熱而渴。脈弱者,今自愈。”;361條:“下利,脈數,有微熱汗出,今自愈,設復緊,為未解。”

2.4 三癥互見多亡陽,通脈四逆救殘陽 “厥”“發熱”“下利”三癥互見,在《傷寒論》中多見于亡陽重證,如344條所論:“傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。”[15];345條:“傷寒發熱,下利至甚,厥不至者,死。”陽氣衰微內不能溫煦五腑,外不能通達四肢,故可見下利厥逆,陰盛至極則虛陽外越,可見發熱。關于本條,成無己解釋到:“《金匱要略》曰:六腑氣絕于外者,手足寒;五臟氣絕于內者,下利不禁。傷寒發熱,為邪氣獨甚,下利至甚,厥不止,為腑臟氣絕。”

“厥”“發熱”“下利”三癥較輕者,可選用四逆湯或通脈四逆湯治療。四逆湯證見于317條,經曰:“大汗出,熱不去,內拘急,四肢痛,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。”太陽表證失治,大汗出表邪未解,故發熱癥仍在;大汗傷陽,里陽虛衰可見厥逆下利癥,因此可用四逆湯溫陽救逆。若四逆湯證不解,可發展為陽氣衰竭的通脈四逆湯證,該方見于317條:“下利清谷,里寒外熱,手足厥逆……通脈四逆湯主之。”;370條:“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。”陰寒于內,可見下利清谷、手足厥逆;陰盛格陽于外,虛陽浮越于外,可見各種虛熱之象,故用通脈四逆湯回陽救逆。四逆湯與通脈四逆湯均由附子、干姜、炙甘草組成,但后者附子用“大者”,且干姜用量是前者二倍,故通脈四逆湯證較前者為甚,如尤在涇所論:“通脈四逆,即四逆加干姜一倍,為陰內陽外,脈絕不通,故增辛熱以逐寒邪,寒去則陽復反,而脈復出而,故曰其脈即出者愈。”

3 小結

“厥”“發熱”“下利”癥是《傷寒論》中重要的組成部分,書中詳細論述了三癥的病機與治法。“厥”癥的病機為“陰陽氣不相順接”,除了典型的寒厥、熱厥證外,書中還論述了氣厥、痰厥、水厥、臟厥、蛔厥等相關方證,這極大豐富了厥癥的辨證施治。《傷寒論》是一部論述外感專著,而“發熱”是外感病最常見的癥狀,故發熱癥可見于論中各篇,《傷寒論》中發熱癥病機有二:一為正邪交爭的實熱證,一為陰盛格陽的虛熱證,三陽經發病多屬熱屬實,三陰病發熱多屬虛屬寒。“下利”癥在《傷寒論》中包含“泄瀉”和“痢疾”兩種,其病機也有寒熱虛實之分,三陽經下利多為熱證,其發病多伴有脈滑數、發熱口渴、里急后重等癥狀,具體可見葛根芩連湯、大承氣湯、白頭翁湯等相關方證;三陰經下利多為寒證,其發病多伴有脈微惡寒、四肢厥冷等癥狀,具體可見四逆湯、理中湯、桃花湯等相關方證。“厥”“發熱”“下利”三癥在《傷寒論》中并不是孤立存在的,彼此常相兼出現來協助疾病的診療,如“厥熱互見癥”“厥利互見癥”“熱利互見癥”“厥熱利互見癥”等。“厥熱”互見癥多見于陽盛陰格之證,具體可見樞機不利,氣機郁閉的四逆散證;熱邪內盛,阻陰通達的白虎湯證。“厥利”互見癥多論于少陰、厥陰篇,常見于陽虛陰盛之重證,在治療上應選用溫里散寒之劑,如理中湯、四逆湯。“熱利”互見癥可見于表里同病,如太陽陽明同病的葛根芩連湯證、太陽太陰同病的桂枝人參湯證、少陰陽明同病的大柴胡湯證。“厥熱利”三者互見,多為陰盛陽脫之死證,病情較輕者,可用通脈四逆湯回陽救逆。學習“厥”“發熱”“下利”癥及其互見癥對于判斷疾病的轉歸和確立相應的治法有著重大意義。