基于“肝主疏泄”論治蛋白尿※

趙盈坤 田哲菁 劉蘭英 姚雯靜 徐 書 楊 蕾 閆英睿

(北京中醫藥大學第三附屬醫院腎病科,北京 100039)

慢性腎臟病的主要臨床表現均為蛋白尿,蛋白尿也是加重腎損傷的重要因素之一,會造成低蛋白血癥、水腫、高脂血癥、高血壓等一系列并發癥,威脅機體健康,也是判斷慢性腎臟病預后的重要指標之一。減少或消除蛋白尿是保護腎臟的重點,探索具體有效的方法尤為必要。現代醫學主要通過血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、糖皮質激素及免疫抑制劑改善尿蛋白,其機制與擴張出球小動脈、改善高循環高灌注的病理狀態、改善血管通透性及延緩腎臟纖維化的進程有關。但此類方法仍會導致肌酐升高、高鉀血癥等副作用,適用范圍受到限制,患者少尿時還會增加急性腎損傷的可能性[1]。近年來,中醫治療蛋白尿的臨床有效性受到越來越多人的認可,通過辨病和辨證相結合對機體進行綜合調理,能有效抑制蛋白尿的生成,甚至可以消除蛋白尿,為腎病患者帶來新的曙光。探討蛋白尿的病因病機和治法,對有效提升中醫藥治療蛋白尿的療效、開拓治療思路至關重要。

中醫學認為,蛋白屬于人體的精微物質,構成并維持著人體的生命活動。一般認為尿蛋白與肺、脾、腎三臟密切相關。腎封藏精微物質于體內,脾統攝蛋白在血液中的正常流動,肺確保精微物質正常的周轉運行,當腎失封藏、脾失統攝、肺失宣發肅降,蛋白這一精微物質就會通過尿液這一非正常途徑排泄,影響人體的正常生命活動。根據臨床觀察,發現臨床蛋白尿患者大多伴有如下癥狀:情緒緊張焦慮,急躁易怒,入睡困難,多思慮,或伴有口干口苦、脅肋部脹痛、喜太息、胃脘部不適、脈弦等明顯肝失條達的表現。可知肝對于蛋白尿的生成舉足輕重,據此本文將基于“肝主疏泄”理論論治蛋白尿的病機和治法分析如下。

1 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的理論溯源

1.1 肝主疏泄,腎司封藏 早在《格致余論》中,朱丹溪就提出“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝氣可以調節氣血津液、調理臟腑氣機、調動經絡運行。故肝的疏泄功能影響多種生理功能,肝氣可以調暢情緒防止氣郁不舒,協調脾胃升降防止濕聚礙胃,維持精微物質在體內的正常流轉,調節女性月經和男性排精能力,肝之余氣還可化為膽汁促進膽汁排泄。腎為先天之本,是生命活動依賴的本源,腎精充腎火旺則生化之力無窮[2]。《素問·六節臟象論》中有言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”封藏是腎重要的生理特性,這一特性決定了腎可以司人體一切需要潛藏、攝納的生理活動[3],如封藏機體中氣血精津液等一切營養物質,攝納肺吸入的清氣調節呼吸,固攝胞宮確保經帶胎產,掌管二便的正常排泄等。

1.2 肝與腎關系密切 其一,根據五行相生相克的理論,“腎生骨髓,髓生肝”,肝和腎為母子關系。腎水充足,則肝木得以升發,若腎水不足,肝木缺乏水的潤養易干枯;當肝木之氣過盛時,就會反劫腎水,腎陰虧虛,影響腎臟的封藏功能。其二,肝腎在精血、相火、陰陽方面相互依賴,具有肝腎同源的關系。首先,肝腎兩臟同處于下焦,肝藏血,腎藏精,精是構成血液的主要部分,同時,血液也可以化生腎所藏之精,精血之間相互影響,相互依存,共同構成維持人體生命活動的重要基礎。其次,肝腎共存相火,如《格致余論·陽有余陰不足論》記載:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。二臟皆有相火,而其系上屬于心。”[4]朱丹溪認為,相火為龍雷之火,正常情況下蟄潛于肝腎之中,借助肝腎之陰安于下焦,如龍潛于海,雷伏于地,煦養五臟六腑。若腎水不足,肝陰虧虛,相火無以涵養則會妄動,影響正常的生命活動[5]。共寄相火的關系也蘊含了肝腎之間陰陽的互滋互用,肝體陰而用陽,腎為陰陽之本,腎水常制約肝木防止升發過度化為肝火,肝陽也依賴于腎陽的溫煦防止肝寒凝脈,同時肝木為火之母也可資助腎陽。

現代醫學也證實肝腎關系密切[6]。肝臟是合成蛋白的主要場所,當蛋白從尿液排泄丟失時,機體會增加蛋白的合成。但同時危害性蛋白如極低密度脂蛋白的合成也會增加,其分解也會減少,導致高脂血癥,日久會引起代謝性脂肪肝,進而影響肝功能。部分肝病如慢性乙型肝炎患者可能會同時合并腎病,這表明肝、腎具有共同的疾病易感性[7]。同時,有研究表明肝細胞生長因子不僅可以抗肝纖維化,也可以通過旁分泌到腎臟,延緩腎臟纖維化進程,維持和保護腎臟的正常功能[8],為柔肝以補腎固蛋白提供了現代依據。

2 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的病機

肝的疏泄功能和腎的封藏功能,一動一靜,相反相成,共同維持氣血精津的正常運行和生理功能的正常實現,協同確保蛋白在血液中正常運行。肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,且肝為剛臟,易升發太過。故受情志、飲食、飲酒、年齡的影響,肝的疏泄功能會出現不及和太過兩種情況[9]。

2.1 肝疏泄不及 情緒抑郁日久會導致肝氣郁結,影響氣機條暢,疏泄功能失常會泄露蛋白等精微物質;氣機郁而化火,熱邪迫精外泄而產生蛋白尿;熱邪煎灼津液,致血液精津失于正常運行,化為瘀血痰濕,與熱邪夾雜易生濕熱瘀毒,損傷脈絡產生蛋白尿。同時,氣郁、郁火、濕熱瘀毒等也會影響腎的封藏和脾的固攝作用,精微物質失于固攝而漏出[10]。除肝郁外,肝氣虛弱、肝經虛寒也會導致肝疏泄功能不及,無法調攝精微物質而出現蛋白尿。

2.2 肝疏泄太過 肝為剛臟,易升發太過,肝失于濡養易生內風,風邪易開瀉,肝風擾動精關,精微物質外泄而產生蛋白尿;肝風內動多伴肝血虛,精血同源,肝血虛無以填充腎精,腎精不足無以固攝蛋白產生蛋白尿;肝木上逆易橫犯脾胃,脾失于對精微物質的統攝而產生蛋白尿[11]。肝腎內寄相火,腎水不足無以滋養,相火外泄擾動精微物質外漏。肝、脾、腎之間往往是相互影響的,或肝郁傷及腎精,或肝木上逆犯脾,或因腎虛失于養木,均能影響氣血津液的正常運行,造成陰陽失衡,破壞了機體的平衡,最終造成蛋白等精微物質的丟失。

3 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的治法

3.1 肝疏泄不及

3.1.1 疏肝理氣郁 肝喜條達,當疏泄不及時,肝木的條達之性無法舒展,繼而會表達出“郁”的癥狀。現代人生活壓力逐漸增大,大多都有焦慮不安、急躁憤怒等不良情緒,情緒的異常會導致肝氣郁結,影響肝主疏泄的生理特性,失于對氣血津液和精微物質的正常調控,影響蛋白的封藏[12]。臨床多合用柴胡疏肝散或四逆散加減,疏肝理氣解郁,調暢氣機運行,恢復正常疏泄能力。氣為血之帥,肝氣郁滯會導致血脈運行不暢,出現舌有瘀點、舌下絡脈迂曲或胸中刺痛等氣滯血瘀的表現,此時宜合用桃紅四物湯理氣化瘀,或加益母草、澤蘭等活血調經。氣能化水,氣機郁滯水液不能運行,停滯化為濕邪,濕性黏滯影響腎的封藏功能而形成蛋白尿,偏寒者多合用三合湯,偏熱者多合用防風通圣散,或可合用茯苓、薏苡仁、蒼術、白術等健脾利水燥濕,木瓜、檳榔等行氣舒筋化濕。肝腎同源,肝郁多影響腎的氣機運動。腎主水,腎氣不足影響水液代謝,無法充養腰膝,或伴有水腫、腰膝酸軟、乏力、舌淡有齒痕、苔白等表現,可合用真武湯溫陽化水。

3.1.2 清肝泄火郁 肝郁日久易化火,或過食辛溫香燥之品易助生肝火,火熱迫精外泄而產生蛋白尿。肝火上炎會出現口干口苦、急躁心煩、便秘尿赤、舌紅、苔黃、脈弦等表現,多用丹梔逍遙散加減清肝健脾養血。肝火旺盛易反侮傷腎,臨床遣方需益腎固精,用藥以杜仲、山茱萸、菟絲子補益腎氣;若火傷及腎水需滋補腎陰,以女貞子、墨旱蓮、龜甲、鱉甲滋陰潛陽。肝郁化火上擾于心,出現心煩、失眠、躁熱等表現,臨床多合用柴胡龍骨牡蠣湯清肝除煩。脾胃虛弱或多食肥甘厚膩者,肝火多夾雜濕化為濕熱,濕熱循經有脅痛口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等表現,方以龍膽瀉肝湯加減。濕熱郁久易煎灼津液化為痰飲瘀毒,痰飲為盛者,可合用茯苓、薏苡仁、蒼術、白術健脾利水燥濕,木瓜、檳榔行氣舒筋化濕;瘀為著者可用牡丹皮、赤芍、地黃三味藥化瘀涼血,或合川芎、益母草、澤蘭、桃仁等化瘀利水;毒為重者需搜肝祛毒,可選用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥搜經化瘀解毒。

3.1.3 暖肝調寒熱 氣血痰火濕郁久會損耗肝氣,年老久病、飲酒過量等也會傷及肝氣。肝氣不足,疏泄不及,則兩脅隱隱墜痛,伴乏力懶言、自汗、舌淡、苔白、脈沉弦之象,無法調攝精微物質出現蛋白尿。臨床多予補中益氣湯,因張錫純《醫學衷中參西錄》中曾言:“愚自臨證以來,凡遇肝氣虛弱不能條達,用一切補肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐理氣之品,服之復杯即見效驗,彼謂肝虛無補法者,原非見道之言也。”肝之虛寒常夾雜虛熱形成寒熱錯雜之象,多以烏梅丸暖肝泄熱,方以烏梅調理寒熱[13]。肝經有寒易傷及腎陽,腎陽虛腎氣無法封藏,蛋白易從尿液漏出,可合用水陸二仙丹或金匱腎氣丸。腎陽不足甚者可見腎精虧虛,精虛不固也會造成蛋白尿,宜合用金鎖固精丸加減補腎澀精。

3.2 肝疏泄太過

3.2.1 滋肝腎瀉相火 肝為剛臟,易升發太過,依賴腎水滋養而不妄動,若久病耗傷陰液,或肝郁化火傷及陰液,或熱邪劫傷津液,則肝腎陰虧,虛熱迫蛋白等精微物質外泄產生蛋白尿[14]。患者多有腰膝酸軟、頭暈、失眠多夢、潮熱盜汗、舌紅、少苔、脈細弱等表現,臨床多以六味地黃丸加減滋補肝腎,清泄相火。若腰酸明顯者,可合用杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎,痛者合用延胡索;若陰虛口渴者,加麥冬、天花粉、石斛養陰生津;若陰虛燥熱有盜汗者,加地骨皮、知母養陰除蒸;若陰虛過甚,肝陽上亢出現頭痛眩暈者,多合用天麻鉤藤飲滋陰潛陽;陰虛日久或可伴有血虛出現怔忡健忘、腰膝酸軟、面色萎黃等,可合用白芍、當歸、熟地黃、何首烏、龍眼肉養血益陰。

3.2.2 平肝風固蛋白 肝為風木之臟,如《臨證指南醫案》所云:“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起。”肝失于濡養易生成肝風,外風可與內風同氣相求,風輕揚開泄,擾動腎關,失于固攝,精微物質外泄產生蛋白尿。此類患者可伴有頭暈、目赤、耳鳴等內風上擾之癥[15]。臨床多用鎮肝熄風湯平肝潛陽,合用羌活、防風、蟬蛻、獨活等風藥,同時風藥多輕靈之品,既可以祛邪外出又可以提升補氣扶陽之效。“治風先治血,血行風自滅”臨床多合用地黃、赤芍、丹參、川芎等理氣活血之品,血瘀重者可合用蜈蚣、地龍等蟲類藥物搜風通絡[16]。肝血虛也可生內風,可合用黃芪桂枝五物湯養血熄風。風為百病之長,臨床易兼夾濕、熱、毒等多種病邪,應權衡虛實,在祛風之時兼顧健脾、利濕、清熱等。

3.2.3 降肝氣統蛋白 肝疏泄太過肝木上逆會影響脾統攝蛋白的作用,故而產生蛋白尿,同時伴有胃脘脹痛等脾滯表現,可合用四逆散或逍遙散疏肝理脾。若出現惡心、反酸燒心等,可合用煅瓦楞子、浙貝母、海螵蛸制酸化痰降逆。肝木乘脾,脾氣虛弱易伴發濕濁之邪,常合用香附、砂仁、紫蘇、雞內金、薏苡仁等祛濕化濁[17]。若肝氣兼夾濕熱上逆犯胃出現脘腹痞悶脹痛者,可合用越鞠丸解氣血濕痰食火六郁。肝膽之間互為表里,肝氣上逆會影響膽氣上逆犯胃,出現口苦、惡心、舌暗紅、苔黃膩等表現,臨床可合用蒿芩清膽湯利膽和胃化痰。

4 典型病例

王某,男,56歲。2021年9月29日初診。主訴:發現蛋白尿5個月,加重1周。現病史:2021年4月因雙下肢水腫于當地社區醫院就診,查尿常規示蛋白(+++),抗核抗體(-),診斷為“蛋白尿”,予黃葵膠囊、腎康寧片口服,治療效果不佳,1周前因勞累,全身水腫明顯,以下肢為甚,故前來就診。既往體健,無藥物過敏史。尿常規檢查:蛋白(+++),白細胞(-),24 h尿蛋白定量為3500 mg(尿總量2.7 L)。刻下見:乏力,雙下肢輕度指凹陷水腫,右腿甚,下肢發涼,偶有胸口憋悶,偶頭暈,口干,無口苦,起口瘡,大便溏,小便有泡沫,納食不香,眠可。望聞切診:面色萎黃,舌淡紅胖,舌尖紅,苔白略膩,脈沉弦,左關弱。西醫診斷:蛋白尿。中醫診斷:水腫。治以烏梅丸合參苓白術散加減。處方:烏梅10 g,細辛3 g,肉桂3 g,人參10 g,黃連3 g,黃柏10 g,當歸15 g,干姜3 g,附子7 g,茯苓20 g,炒白術30 g,炒白扁豆30 g,陳皮10 g,蓮子肉30 g,山藥30 g,炙甘草3 g,砂仁5 g,炒薏苡仁30 g,炒芡實20 g,金櫻子10 g,薤白10 g,姜半夏12 g,瓜蔞10 g。2021年11月9日二診,乏力明顯緩解,患者雙下肢水腫減輕,小腿發涼好轉,胸悶消失,頭暈好轉,排尿無力好轉,尿中泡沫減少,大便成形,每日1次。望聞切診:面色萎黃好轉,舌淡胖,舌尖紅,苔薄白,脈沉弦,左關不弱。輔助檢查:24 h尿蛋白定量為1895 mg(尿總量2.31 L)。效不更方,初診方去瓜蔞、薤白,加杜仲10 g、側柏葉10 g。因為疫情患者未及時前來就診,抄方服用數月,電話回訪可知2022年4月12日患者于當地醫院測24 h尿蛋白定量為100 mg(尿總量1.99 L),尿常規示蛋白(±)。患者乏力消失,水腫消失,偶頭暈消失,口干緩解,近期未上火,大便成形,尿中泡沫消失,納眠可。效不更方,隨證加減,隨訪至今,病情穩定。

按:本例患者年老體弱,平時焦躁易怒,久則傷及肝氣,肝失于疏泄則失于對蛋白等精微物質的調攝,蛋白漏出則形成蛋白尿。故以烏梅柔肝以恢復肝的疏泄功能,以芡實、金櫻子健脾益腎以固蛋白;患者乏力、脈沉,以人參、當歸補氣調血;患者伴有口干、頭暈、起口瘡等上熱表現,故以黃連、黃柏清上焦濕熱,以肉桂引火歸元;患者便溏,脾虛不能運化,故配以白術、茯苓、白扁豆、蓮子肉、山藥、砂仁及薏苡仁健脾利濕以助運化;患者下肢腫、下肢畏寒,腎陽虛不能溫煦,故合以細辛溫腎助陽,化氣利水,以干姜助附子溫腎陽,又助白術、茯苓健脾化濕;又患者舌尖紅苔膩、左關弱也是烏梅丸常用的舌脈,證屬肝經虛寒,故選方用烏梅丸,患者胸悶,以瓜蔞、半夏、陳皮理氣化痰,薤白溫通陽氣。全方合用可達到暖肝泄熱、補脾溫腎之用,從而調肝澀精固蛋白。二診時患者左關不弱,諸癥皆有好轉,尿蛋白以烏梅丸繼續鞏固,患者胸悶消失故去瓜蔞、薤白,加杜仲、側柏葉通補兼用治腎病。

5 總結

蛋白尿的成因極為復雜,中醫治療需從整體觀出發辨證論治。我們結合經典古籍和臨床觀察,基于“肝主疏泄”理論,認識到蛋白尿的產生與肝疏泄功能失常關系密切。肝疏泄功能的失常可分為肝疏泄不及和疏泄太過兩種情況,或產生熱邪迫精外泄,或釀生濕熱瘀毒損傷脈絡漏失精微物質,或肝經虛寒無力疏泄,或肝血虛風動擾動精關,或影響脾腎失于對精微物質的固攝。審察病機后,給予相應的治法,予清肝火、理肝氣、暖肝寒、瀉相火、平肝風和降肝氣,兼顧對他臟的治療,整體調節,以期為臨床治療蛋白尿開拓新的思路。