從“補脾胃瀉陰火”論治快速性心律失常合并焦慮的臨床診療思路※

燕莎莎 趙海濱

(1.北京中醫藥大學東方醫院重癥醫學科,北京 100078;2.北京中醫藥大學東方醫院心內科,北京 100078)

心律失常是全球范圍內的一個嚴重健康問題,導致死亡率上升[1],是心血管疾病中最常見的病癥之一。心律失常和由此導致的心源性猝死是嚴重的心血管并發癥,給患者和社會帶來沉重負擔[2]。隨著現代人們生活方式的改變,與精神壓力相關的快速性心律失常發病率逐年上升。快速性心律失常合并焦慮作為雙心疾病的一種類型逐步受到關注。一方面快速性心律失常反復發作伴有胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀常常引起焦慮情緒,另一方面強烈而持久的精神壓力產生的焦慮等負性情緒可激活下丘腦-垂體-腎上腺系統,導致心肌細胞自律性異常增加,有可能誘發各種快速性心律失常,甚至是致命的惡性心律失常[3]。快速性心律失常與焦慮常常互為因果,惡性循環。

有研究顯示,不良情緒者心律失常的發生率較一般人群高出2倍[4]。精神心理問題是心血管疾病的重要危險因素,且與心血管疾病的嚴重程度相關[5]。快速性心律失常合并焦慮發病率逐年升高[6-8]。而目前此類疾病的治療往往是采取心臟疾病治療的基礎上加用精神類藥品,并未將“心臟之心”與“心理之心”統一起來,因而在治療上難以取得突破。中醫學早在《內經》中就提出“心主身之血脈”及“心者,君主之官,神明出焉”,認為心既可“主神明”又能“主神志”,從生理層面為“雙心醫學”提供了理論基礎。后世醫家雖未能明確提出“雙心醫學”,卻能在諸病的治療中注意調暢情志對疾病的治療作用,實則是具備了“雙心”的意識。趙海濱教授提出中醫“雙心學說”[9],進而逐步形成了中醫“雙心醫學”理論框架。在“雙心學說的指導下”重視“血脈之心”與“神明之心”雙心一體、生理相依、病理互損,在治療上“雙心同治”。快速性心律失常合并焦慮為典型的雙心疾病,其主要病機為脾胃氣虛,陽陷火郁,提出“補脾胃瀉陰火”的治療原則,現總結如下。

1 “補脾胃瀉陰火”論治快速性心律失常合并焦慮的理論來源

快速性心律失常屬中醫學“心悸”范疇。古代文獻中記載的相關病名以“驚悸”和“怔忡”最為多見。我們發現中醫對心悸的認識從源頭就包含了“雙心”思想,比如《靈樞·本神》中“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失”不但提出了心悸的癥狀表現,且將心悸與情志因素聯系起來。焦慮歸屬于中醫“郁證”范疇。郁證同樣可溯源《內經》,《素問·六元正紀大論》云“五運之氣,亦復歲乎?岐伯曰:郁極乃發,待時而作也”,并有 “木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”的描述。《靈樞·本神》中“憂愁者,氣閉塞而不行”則明確指出情志可以致病。

《素問·氣交變大論》曰“民病身熱煩心,躁悸”,這里的躁即指心情煩躁,心神不安,悸即心悸。通過翻閱古籍,我們認為這就是中醫“雙心”意識的雛形,是心悸合并郁證的形象描述。“心悸”合并“郁證”為典型的中醫“雙心疾病”,患者“因悸致郁,因郁致悸”。

由于古代醫家從未有人明確提出“心悸”與“郁證”合而致病的確切疾病,其病因病機尚需探討。根據前期文獻整理[10-11],總體來看心悸與郁證病位皆在心,病性虛實夾雜。虛為氣、血、陰、陽中一種或多種因素的不足;實則可因氣滯、痰濁、水飲、痰火、血瘀、絡阻等致病[12],其中氣機郁滯為心悸合并郁證的重要病機。“血脈之心”氣機郁滯則傳導功能受損,發為心悸;“神明之心”氣機郁滯則神明受損情志異常。歷代醫家雖未明確提出“雙心”概念,卻未背離“雙心”思想,如劉完素重視情志因素導致心悸;張景岳認為驚恐致病,且首次提出“因病致郁”“因郁致病”觀點,《景岳全書》云“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁則總由乎心,此因郁而病也”。現代醫家劭正斌教授認為情志因素是心悸重要的致病因素[13]。受諸醫家觀點啟發,結合“雙心”生理相依、病理互損的理論基礎[9],認為心悸與焦慮病理互損,“因悸致郁”“因郁致悸”。根據歷代醫家描述及臨床觀察,心悸為病常常伴發心煩欠安、心情煩躁、焦慮不安、入睡困難等心神不寧的表現,正是“因悸致郁”“因郁致悸”的體現。“心靜則藏神”,心主神志,可以調節意識思維和情志活動。快速性心律失常常常合并焦慮,與心、肝、脾的生理病理關系密不可分。心屬火,肝屬木,脾屬土,火生土,木生火克土,木火相互滋生助長。一方面脾胃氣虛,氣血生化乏源,陰火獨亢,心失所養,而致心悸,脾虛被肝木所乘,氣機紊亂,疏泄失常,可致焦慮;另一方面,見肝之病,知肝傳脾,肝失疏泄以致情志異常又可損傷脾胃,氣血失調可致心悸,擾亂心神進一步加重焦慮。

在長期對中醫“雙心醫學”的研究中受《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“故夫飲食失節,寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,耗損元氣,資助心火。火與元氣不兩立”之“陰火”理論啟發,認為快速性心律失常與焦慮從表象上都是亢進的:快速性心律失常特點為“快”與“悸動不安”,焦慮以“煩、躁、不安”等為主要表現,類似于中醫“火”的特性;但從病機上看快速性心律失常為心臟傳導系統功能紊亂,焦慮為精神心理紊亂,皆屬于功能受損,類似于中醫“虛”的特點,這與李東垣“陰火”理論不謀而合。由此提出“脾胃氣虛,陽陷火郁”是快速性心律失常合并焦慮的重要病機。而“補脾胃瀉陰火”則為治療快速性心律失常合并焦慮的重要治法。

2 陰火內涵與“脾胃氣虛,陽陷火郁”的病機理論

“陰火”理論為李東垣首創,與《內經》之“陰虛生內熱”一脈相承,實則為脾胃氣虛基礎上的內傷之火。

《素問·調經論》云“陰虛生內熱奈何?……有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱”“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽。其生于陽者,得之風雨寒暑,其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,此即為“陰火”理論的源頭,李東垣多次引用《調經論》論述陰火,其含義為內傷導致的火邪。李東垣認為“百病皆由脾衰而生”,其在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中曰“唯陰火獨旺,上乘陽分,故榮衛失守,諸病生焉”,正式提出“陰火”之說,并創甘溫除熱之法,其補中益氣湯至今仍為甘溫除熱之代表方,與苦寒泄熱迥異。李東垣后著《脾胃論》進一步明確陰火產生的原因:“既脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛。心火者,陰火也……火與元氣不兩立,一勝則一負。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”。由此可以明確陰火的始動因素是脾胃氣衰,外在表現為內傷之火。在“陰火”理論中,“虛”與“火”不再是矛盾的,而是緊密連接相互促進的兩個致病因素,“虛”為始動因素,“火”繼發于“虛”,并使“虛”更甚以致陽氣下陷。臨床癥狀以脾胃氣虛征象與內生火熱征象并見。這里的火熱雖具有“火曰炎上”的特性,卻不同于外感火熱的實熱病證,而是基于氣虛之上的內傷陰火。子病及母,若火熱征象病位在心則可見心悸及神志病表現。

由此可見,“脾胃氣虛”為“陰火”理論的始動因素。倘若氣虛留滯于下,火郁上擾于心,可見脾病及心,出現心悸合并郁證表現。而火熱征象易擾心神、耗氣傷津,一則“因虛致悸”“因虛致郁”;二則使虛更虛,“因火致虛”“陽陷火郁”。基于此,我們提出“脾胃氣虛,陽陷火郁”是雙心疾病中快速性心律失常合并焦慮的重要病機,虛為本,火為標,涉及氣與火、升與降兩方面關系。

2.1 氣火關系—氣虛、火郁—虛為本,火為標 “火與元氣不兩立,一勝則一負”,氣與火是互根制衡的關系。《素問·四氣調神大論》云:“天明則日月不明,邪害空竅,陽氣者閉塞,地氣者冒明……脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火赤動,血脈沸騰。”血脈受損常表現為心悸(快速性心律失常),神明受擾則見煩躁不安(焦慮)。脾胃乃后天之本,后天之本虛弱,一則氣虛不能生血,血脈之心失于濡養,血虛生悸,氣虛火旺,而犯心神,心神動搖,不能自主,因悸致郁;二則氣虛制約缺乏,則生內傷之火,火熱上炎擾心,擾動心神則郁,陰血受火邪燔擾,繼而因郁生悸。“壯火食氣”,陰火熾盛耗氣,加劇氣虛,“悸”與“郁”互為因果,惡性循環。因此在治療上著重補氣與清火的對立統一。

2.2 升降關系—陽陷、火逆—虛為本,逆為標 由上文可知,陰火是建立在脾胃氣虛基礎之上的內傷之火。而中焦脾胃為臟腑聯系的樞紐,可溝通上下氣機。脾胃氣虛極易導致氣機升降失常。脾喜燥惡濕,主升清,胃喜濕惡燥,主降濁,二者升降相因,生理相依,病理互損。脾胃氣虛,升降平衡被打破,清氣不升,濁氣不降,氣機不暢,氣血失調,本該上升之陽氣留滯在下,潛藏之陰火不斷上逆擾心,心火妄行,血脈沸騰。“火熱來乘土位,乃濕熱相合,故煩躁悶亂也”《脾胃論》,以致心之血脈神明失常,“悸”“郁”乃作。氣虛更甚發展為陽氣下陷,氣愈虛陷則陰火愈旺,加重心悸與郁證。張錫純認為“人身之氣化由中焦之升降”。中焦失衡為“陰火”發生之根本。心火乘脾則脾胃愈虛,清氣不升,陽道不行。可見,中焦脾胃虛弱失去樞紐作用亦是陰火亢盛的病機。由此,調節脾胃氣機升降、升提氣機是李東垣調治“陰火”的重要治法。其名方升陽散火湯中風藥(如升麻、柴胡、羌活、葛根等)的使用可以證實。

基于以上病機,我們認為治療陰火重在解決“氣虛”和“火旺”,補虛為本,清火為輔,重視升陽。“補脾胃瀉陰火”是治療快速性心律失常合并焦慮的重要診療思路,在治療上強調解決氣不足與火有余的矛盾,且升陽法貫穿始終。

3 立法“補脾胃瀉陰火”治療快速性心律失常合并焦慮

對于心悸的治療,歷代醫家各具理論特色,從脾胃論治心系疾病作為一種重要的治療思路被各醫家所重視。如鄧鐵濤教授采用調脾治心法及益氣生火法治療心系疾病[14-15],路志正教授認為治心悸必調中焦[16],徐鳳芹教授善用和法治療雙心疾病[17],劉中勇教授重視情志致病,運用“雙心同調”治療心律失常療效顯著[18-19]。

在各醫家的理論基礎上,我們基于“陰火”理論認為,“心悸”合并“郁證”亦可從脾胃論治。而基于“陰火”理論立法的“補脾胃瀉陰火”是治療快速性心律失常合并焦慮的新思路。針對脾胃氣虛,中焦失衡這一病機關鍵,結合“因虛致悸”“因虛致郁”、“因悸致郁”“因郁致悸”、“因火致虛”“陽陷火郁”的復雜病理關系,重視補益脾胃(補脾胃),調整氣血升降關系,恢復中焦樞紐。而對于“陰火亢盛”這一“標證”,則巧用苦寒瀉除陰火。

李東垣認為“傷外為有余,有余者瀉之;傷內為不足,不足者補之”“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳”。故在診病中著眼中焦脾胃,從氣火升降關系潛方用藥,以補脾胃(補氣治本,恢復升降)、瀉陰火(瀉火治標,恢復升降)為重。李東垣據《素問·臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥,善用平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散加減治療諸癥。其立方特色有四:一者善用辛甘溫藥,虛則補之,此為治本。針對氣血不足主要從甘溫益氣、甘溫養血立法,常用黃芪、炙甘草、人參,可謂“脾欲緩,急食甘以緩之”。同時輔以少量辛藥如柴胡、升麻升發陽氣。二者善用風藥,風可勝濕且升發陽氣。《脾胃論》中曰“經云:陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風藥,升發以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”。常用升麻、葛根火郁發之。三者輔以甘苦大寒之劑,此為治標。四者輔用苦寒之劑時以火、酒為使,“此所謂升降浮沉之道”。針對火象李東垣并未采用大劑量苦寒藥物直折,而是臣以黃連、黃柏或佐以黃芩、知母等,并以火、酒為使以緩和藥性,時時顧護脾胃。符合“陰火”虛為本、火為標的病機。其補脾胃、瀉陰火的升陽湯充分體現了這幾大特色。抓住脾胃氣虛,陽陷火郁這一病機,行補脾胃瀉陰火(少量風藥升清陽)之法。在治療氣虛兼火旺的快速性心律失常合并焦慮時,遵李東垣“陰火”理論,重視補脾胃,瀉陰火,并在臨床實踐中結合補脾胃、瀉陰火升陽湯的組方思路自擬寧悸顆粒,臨床療效顯著。

寧悸顆粒藥物組成:生黃芪25 g,黨參20 g,黃連12 g,苦參12 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草10 g。血瘀明顯加牡丹皮15 g、丹參20 g、三七粉3 g;陰虛明顯加生地黃15 g、阿膠10 g、鱉甲10 g;脾虛明顯加砂仁6 g、薏苡仁15 g。本方遵李東垣唯用甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火,不可妄投苦寒之理,立法“補脾胃瀉陰火”,化裁補脾胃瀉陰火升陽湯組方。方中黃芪、黨參、炙甘草為辛甘溫藥,補虛治本。心火乘脾,以炙甘草之甘溫瀉火熱而補脾胃中元氣,且炙甘草又有定悸之功。胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、甘草甘溫之氣味上升,又能升提脾陽。黃連、苦參皆味苦性寒,入心、胃二經,黃連又入脾經,可清泄火熱,去心煩,除濕熱。柴胡可疏肝解郁,合黃連可清心肝郁火。炙甘草兼能調和諸藥。全方“雙心同治”,補氣瀉火同時可疏肝解郁。

4 典型病例

王某,男,72歲。2017年12月21日初診。主訴:間斷心慌2年余。患者2年前因家人住院著急勞累后出現心慌氣短,多次于社區醫院行心電圖及24 h動態心電圖檢查,檢查提示:頻發室性期前收縮。發作時心慌氣短,影響休息和日常生活。平素口服酒石酸美托洛爾,癥狀略有緩解。刻下癥見:心慌,氣短,煩躁易怒,納差,多夢,口干口苦,尿頻,大便干稀不調,舌胖大,暗紅,苔厚,脈濡。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分16分。西醫診斷:快速性心律失常;頻發室性期前收縮;焦慮狀態。中醫診斷:心悸,郁證;辨證:氣虛火旺證。治療原則:補氣瀉火。予寧悸顆粒加減。藥物組成:生黃芪20 g,黨參20 g,茯苓15 g,黃連15 g,苦參15 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草6 g。免煎顆粒,每次1袋,每日2次溫開水沖服。2017年12月28日二診,心悸好轉,發作次數明顯減少,口干口苦明顯改善,多夢、納差變化不明顯,家屬訴對家人態度好轉。初診方加酸棗仁15 g,茯苓加至20 g,14劑。隨訪癥狀好轉,酒石酸美托洛爾減為12.5 mg,每日2次。HAMA評分12分。囑繼續服用中藥1個月調理鞏固。

按:該患者心悸來診,說明血脈之心功能受損,其病因明確,情志因素與勞累傷氣并見。勞累傷脾,脾胃氣虛可見納差,而煩躁多夢、口干口苦皆為火熱之象。其發病有情志因素,病后繼而出現急躁易怒,正為雙心病理互損的證據。該病因情志合并勞累起病,因“郁”(著急)致“悸”,因“虛”致“悸”,氣虛繼而生火,心神受擾,急躁易怒,“郁”因“悸”重,“悸”“郁”并病。該患者快速性心律失常與焦慮并見,正合脾胃氣虛、陽陷火郁這一看似矛盾的虛與火并存的病機。故在治療中以甘溫升補藥為主補脾胃,少佐苦降之品。方用寧悸顆粒加減。方中重用黃芪、黨參補虛治本;炙甘草甘溫補脾兼以定悸,又可防苦參、黃連苦寒傷胃;升麻、柴胡引黃芪、甘草甘溫之氣味上升且升提脾陽;黃連、苦參清泄火熱;茯苓健脾寧心;柴胡合茯苓又可解郁寧心安神。二診時多夢、納差癥狀未緩解,加用酸棗仁養心安神,重用茯苓健脾寧心。

5 小結

目前,臨床上對心血管病的治療已經從單純的治療軀體疾病經疊加精神類藥品改善精神心理障礙這一探索階段逐步進入到“雙心一體”的治療方式,從“補脾胃瀉陰火”論治雙心疾病之快速性心律失常合并焦慮是對李東垣“陰火”理論的發展與豐富,也為治療雙心疾病拓展了思路。