從“虛勞干血”論治慢性粒細胞白血病※

錢偉強 李玉紅 王 敏 徐宗佩 馬曉峰 郝 征

(1.天津中醫藥大學中醫學院2020級博士研究生,天津 301617;2.天津中醫藥大學中藥研究院,天津 301617;3.天津中醫藥大學組分中藥國家重點實驗室,天津 301617;4.上海中醫藥大學2023級博士研究生,上海 201203;5.天津中醫藥大學圖書館,天津 301617;6.天津中醫藥大學中醫學院金匱教研室,天津 301617)

慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)是一種起源于多能造血干細胞的克隆性疾病,屬中醫學“虛勞”“積聚”“癥瘕”“血證”范疇。臨床以消瘦、納差、貧血、盜汗、低熱、肌膚甲錯、脾腫大等癥狀為主。其發病原因復雜多樣,近年來,隨著國家對“中國傳統醫藥事業”的重視,以及科研工作者們對傳統中醫理論與臨床應用研究的不斷深入,發現中醫在CML的發病認識與治療中占有越來越重要的地位。從中醫探尋CML的病因病機與防治方法成為治療該病新的突破口。有學者認為,中醫“虛勞干血”理論與CML的發病相關,并認為緩中補虛法在CML的治療中起到重要作用[1]。故我們從“虛勞干血”理論角度出發,探討CML的病因病機、治療方藥和預防方法,以求為中醫藥治療CML提供理論依據,對CML的臨床治療具有一定的參考意義,現總結如下。

1 “虛勞”及“虛勞干血”的形成

1.1 “虛勞”的形成 中醫之“虛勞”是由勞傷所致的所有慢性衰弱性疾病的總稱,起源于《內經》中“精氣奪則虛”的思想。《金匱要略》特設“血痹虛勞病脈證并治篇”,首次對“虛勞”的概念、病因病機、癥狀、治法方藥進行闡述。“虛勞”致病原因雖復雜多樣,但概括來說不外乎內因與外因兩方面。

《素問·刺法論》曰“正氣存內,邪不可干”,認為正氣不足是疾病發病的內在依據。《理虛元鑒》認為“肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根”,提出“虛勞”之病變臟腑主要以肺、脾、腎為主。肺五行為金,脾五行為土,腎五行為水,土為金之母,水為金之子,故肺脾腎三臟虛損還可相互影響,形成脾病及肺、肺病及腎的虛損證候。《素問·五運行大論》中認為,陰陽“不相得則病”,《素問·調經論》又云“血氣不和,百病乃變化而生”,故“虛勞”病機之內因又與陰陽、氣血虛損有關。《素問·陰陽應象大論》云“重陰必陽,重陽必陰”,《難經本義》又云“氣中有血,血中有氣,氣與血不可須臾相離”,故陰陽、氣血之間的虛損亦可相互影響,出現陰損及陽、陽損及陰、氣病及血、血病及氣的癥狀,若治療不及時,可導致陰陽氣血俱虛之復雜難治之證。《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”,故“虛勞”又可由外感六淫、七情內傷、勞逸過度、飲食失常等邪氣侵襲機體而成。“兩虛相得,乃客其形”(《靈樞·百病始生》)強調內因與外因相互作用,乃導致疾病發病。機體正氣不足,外界邪氣亢盛,正不敵邪,邪氣侵入機體,進一步耗損正氣,可使虛者更虛,更易感受外邪,加重“虛勞”病情,并成為疾病傳變之關鍵。此外,“虛勞”之證多為慢性疾病,其病程長,若外界邪氣與機體正氣相互搏結,僵持不下,亦可形成虛中夾實,實中夾虛等虛實夾雜之候。

1.2 “虛勞干血”的形成 《金匱要略》首提“虛勞干血”,《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中曰“五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經絡榮衛氣傷,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑”,認為五勞、七傷是導致“虛勞干血”的原因。五勞即為臟腑、氣血、陰陽勞損,正氣不足;而七傷則為飲食失調、七情內傷、痰飲凝聚、勞逸失度、外感六淫等邪氣侵襲。臟腑虛損,氣血不足,機體失于濡養則消瘦、乏力。憂思過度或痰飲內蘊,脾運化失司則腹滿不能食。若五勞、七傷病久未除,逐漸損耗機體臟腑、氣血陰陽之正氣,以致虛損之癥狀更甚,影響氣血運行,形成瘀血,瘀血日久不去,則為“干血”。故此“干血”為因虛致瘀,瘀久不去而成,具有病程長、干堅難破的特點[2]。“干血”既可停滯于經絡營衛,又可停滯于機體其他臟腑及氣血循行之處。如條文中“肌膚甲錯,兩目黯黑”即干血凝聚于營衛,致肌膚失養、目失所榮而致。且干血日久可煎灼機體津液,又與外界毒邪搏結,進一步形成癥積,變生他病,導致疾病傳變[3]。

2 從“虛勞干血”辨CML之病因病機

歷代醫家對CML的病因病機見解各不相同,但總體認為機體正氣虛損為之根本,邪氣侵襲為其發病重要條件。這與“虛勞干血”之病機頗為相似。此外,CML發病病程長,臨床可分為慢性期、加速期與急變期。各期臨床表現不同,故其病因病機也各有所異。因此,我們從“虛勞干血”理論出發,探討CML各期的不同病因。

2.1 從“虛勞干血”辨CML慢性期的病因病機 CML在慢性期病程較長,病情變化緩慢,多以先天稟賦不足或后天失養以致機體臟腑、陰陽、氣血之正氣不足為根本原因。臟腑之不足又以脾腎為主。脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛,則氣血生化無源,故出現消瘦、體倦乏力、貧血、紅細胞及血紅蛋白降低等機體失養的癥狀。脾又主統血,脾虛,則血失統攝,溢于脈外,出現鼻衄、肌膚發斑等出血的癥狀。腎為先天之本,藏精,精生髓,CML病位在髓,若腎精不足,骨髓空虛,易感受外界邪毒,邪毒壅聚于髓,則骨髓功能失常,導致CML發病,并出現骨骼疼痛等骨骼失養的癥狀。《素問·調經論》云“人之所有者,血與氣耳”,《素問·寶命全形論》又云“人生有形,不離陰陽”,故CML發病亦與氣血陰陽有關,其中尤以氣陰兩虛為主[4]。氣虛則固攝無權,出現氣虛、自汗等氣津不固的癥狀。陰虛,陰不制陽,則出現低熱、盜汗等陰虛內熱的癥狀。由此可見,CML在慢性期出現的乏力、低熱、盜汗、出血、骨骼疼痛等癥狀均與臟腑、氣血陰陽日益虛損,形成“虛勞”有關,故此階段與“虛勞干血”之“虛勞”形成階段基本一致。另一方面,情志不暢、飲食失調、勞逸過度、環境毒邪、藥邪均可在機體正氣不足之時乘“虛”而入,損耗臟腑、氣血陰陽之正氣,加劇機體虛損之候,加重CML病情,導致疾病傳變,進入加速期、急變期。

2.2 從“虛勞干血”辨CML加速期、急變期的病因病機 CML進入加速期乃機體臟腑、氣血陰陽虛損日久,又加外界毒邪侵襲,未能及時治療或誤治,導致內虛與外毒相合,蘊于體內,使虛損癥狀加重而致。因此,慢性期階段的乏力、低熱、貧血、出血等癥狀會加重。《諸病源候論·積聚病諸侯》認為:“積聚者,由陰陽不合,臟腑虛弱,受于風邪,搏于臟腑之氣所為也。”故機體虛損日久,正氣虛極,臟腑功能失常,無力推動血脈正常運行,可產生瘀血。瘀血又可阻礙氣機,影響脾之運化,使CML患者出現納差、胸悶之癥狀,即“虛勞干血”之“腹滿不能食”之癥。瘀血日久不去,以致“舊血不去,新血不生”,形成“干血”。《景岳全書》云:“積聚之病,凡飲食、氣血、風寒之屬,皆能致之。”故干堅難破之“干血”又可與外來邪氣相兼,壅聚體內,進一步形成癥積、瘰疬,出現脾臟進行性腫大、淋巴結腫大等CML的癥狀。若此時不及時救治,CML可進入急變期,CML急變期是最危重的階段,發展迅速,臨床表現類似于急性白血病[5],可出現反復感染、寒戰、高熱、休克等臟腑功能衰竭之狀,甚可危及生命。

由上述可見,CML無論在慢性期還是在加速期與急變期,其病因病機均與“虛勞干血”密切相關。故從“虛勞干血”角度出發治療CML或成為該病治療的新突破口。

3 從“虛勞干血”角度治療CML

3.1 緩中補虛為治法 縱觀CML病情發展變化的過程,以虛為本,因虛致瘀,因瘀致虛,如此反復,以致形成“干血”,“干血”與邪毒搏結又可形成癥積、瘰疬等虛中夾實、實中夾虛,虛實夾雜之證。故在治療中既不可單獨補虛,又不可一味祛瘀,應攻補兼施。且CML病程長,其“虛勞”非一日而成,其“干血”亦非一日而成,“虛勞”日久,正氣虛極,故扶正補虛不可一蹴而就,應“緩補”。“干血”日久,干堅難破,又因正虛,故不可竣破,應“緩攻”。如此扶正祛邪之法乃《金匱要略》“緩中補虛”之義所在。大黃蟲丸為治療“虛勞干血”之代表方,其方以“緩中補虛”為治療原則,攻中寓補,祛瘀生新。且現代研究證明大黃蟲丸對CML的治療起到積極作用[6-7],故本文從大黃蟲丸出發,探討CML的臨床治療。

3.2.1 緩攻 CML病在血,機體正虛,運血無力而生瘀,瘀血閉阻,機體失養,使虛者更虛,日久則為“干血”。《血證論》云:“凡血證,總以祛瘀為要。”《素問·調經論》又云:“病在血,調之絡。”但又考慮CML患者多為久病、重病,即虛勞干血“虛極”的病機特點,祛瘀不可以急攻,故大黃蟲丸用大黃逐瘀活血,其用量小,且用蒸法,旨在去其峻烈之性,且有研究表明,大黃與杏仁、蜂蜜等潤腸藥同用,可使瀉下之力緩和[8],此均體現“緩攻”之意。現代實驗研究表明,大黃素可以下調B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2)基因的表達水平,起到抑制K562細胞增殖和誘導細胞凋亡的作用[9]。《臨證指南醫案·積聚》曰:“初為氣,結在經,久則血傷入絡,輒仗蠕動之物松透病根。”CML之證多為病久入絡,故方中用水蛭、虻蟲、蠐螬等蟲類藥物活血通絡,蟲類藥物重在“搜絡”而非急攻瘀血[10],此亦為“緩攻”之意。“氣行則血行”故方中又用杏仁以理氣,更助活血之功。

CML之“干血”停滯體內又可感外界邪毒,如六淫邪氣、環境毒邪與藥邪等毒邪[11]。故有學者認為虛、瘀、毒為CML主要致病因素[12]。“干血”與內侵之毒邪相互搏結,形成瘀毒,瘀久又可化熱,使CML出現發熱的癥狀。但此熱仍是在體虛基礎上出現的“熱”,故不用石膏、知母等清瀉大熱之物,而用黃芩清解郁熱,乃緩緩除熱之意[13]。實驗研究表明,黃芩苷具有抑制白血病細胞增殖和上調半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)表達的作用,對白血病的治療及逆轉其耐藥有積極作用[14]。五臟病變又可相互影響,CML病變雖以脾腎為主,但亦可累及他臟,其中肺為嬌臟,最易受邪,故方中又用杏仁以宣肺潤燥,與黃芩、大黃共奏清宣之功。“丸者,緩也,不能速去之,其用藥之舒緩而治之意也”(《湯液本草·東垣用藥心法》),此方煉蜜和丸服之,亦旨在“緩攻”,又用酒飲服藥,以增強活血化瘀之效。

3.2.2 緩補 王肯堂曰: “死血既去,病根已鏟,而后可從事乎滋補矣。”CML病機之本在“虛”,故在緩攻干血之后,應以滋潤之品補機體之正氣,而不可用人參、鹿茸等大補之品。CML病變臟腑又以脾腎為主,故方中用甘草、白蜜益氣健脾,甘草還可調和諸藥,可降低大黃的毒烈之性,緩解大黃對胃腸道的刺激[15],此又有“緩急”之意。現代研究證明,甘草次酸具有下調周期蛋白周期素D1、E表達水平的作用,減緩CML進入加速期、急變期的進程[16];方中用地黃、芍藥以填精益髓、滋補腎水,正如沈明宗在《金匱要略編注》中所言:“芍藥、地黃收養陰血,俾正氣實而瘀血得去,飲食自進,則氣血自復,故為緩中補虛。”諸味補益之藥同用,共奏益氣養血、調養臟腑之功。又以白蜜和丸,更助滋補之功。

3.2.3 攻中寓補 張志聰云: “和緩其中則營血自生,補其虛弱則羸瘦自復。”認為張仲景之“緩中補虛”實為“攻中有補,以攻代補”,干血得潤下則祛,干血祛,則脈絡得通,“腹滿”得除,脈絡通則氣血行,“腹滿”除則胃氣復,胃氣復則血得以生,病得以愈。此點在大黃蟲丸用酒送服的服藥方式中亦可看出,《本草綱目》中言黃酒“主行藥勢,殺百邪惡毒,氣通血脈,厚腸胃、潤肌膚、散寒濕氣、養脾扶肝、除風下氣,熱飲甚良”,以酒飲服,不僅可以祛邪毒,更可通血脈、滋腸胃、養肝脾,攻中寓補。

4 從“虛勞干血”預防CML

《素問·四氣調神大論》曰:“圣人不治已病治未病。”隨著白血病發病率逐漸升高[24],CML預防工作的重要性日益突顯。“虛勞干血”的病因主要為“五勞”“七傷”,“五勞”主指臟腑正氣虛損,“七傷”主指情志不暢、飲食失調、勞逸過度、外感邪氣等,故CML的預防亦應從防止“五勞”與“七傷”入手。CML病變臟腑以脾腎為主,故預防CML亦應以補脾護腎為要。情志不遂、飲食不節、勞逸過度、感受外邪均可傷及脾腎,故要補脾便應調節飲食,膳食適量,搭配合理才能使脾運化正常,精微正常輸布于全身臟腑、官竅,使機體臟腑功能旺盛;要益腎則要勞逸有度,尤需注意“房室勿另其竭乏”,保養腎精,腎精旺盛,則髓海充足。另外無論補脾或是益腎均要及時調暢情志,“得神者昌,失神者亡”(《素問·移精變氣論》),情志調暢,方可“形與神俱”。此外,外感邪毒亦為CML的重要致病因素,故防止外界六淫邪氣、環境毒邪、藥邪等侵襲機體亦為預防CML的重要方面。臟腑正氣充足、情志調暢、飲食合理、勞逸有度、防御外邪則可“不遺形體有衰,病則無由入其腠理”,預防CML發病。

5 總結與展望

綜上所述,本文通過將“虛勞干血”的形成、病因病機和疾病發展過程與不同時期CML聯系起來,進一步闡述了以“緩中補虛”為治法、大黃蟲丸為方藥的“緩攻”“緩補”“攻中寓補”等攻補兼施的方法來治療CML,并聯系病因病機論述了從“虛勞干血”防治CML的可行性。“虛勞干血”理論在CML病因病機、治療、預防等方面均具有指導作用。故從“虛勞干血”理論治療CML,可為該病臨床治療提供新思路。本研究僅限于理論探討,具有一定局限性,故后期應從實驗研究、流行病學、臨床調查等多角度出發,研究“虛勞干血”理論與CML發病、治療與預防的相關性。