中醫藥治療乳腺癌根治術后相關并發癥研究進展

楊 帆 全建峰

(1.陜西中醫藥大學2021級碩士研究生在讀,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫藥大學附屬醫院腫瘤醫院二病區,陜西 咸陽 712000)

近些年,隨著環境污染、社會老齡化等問題的出現,惡性腫瘤的發病率和死亡率都明顯升高。有研究顯示,乳腺癌已經成為全世界最常見的腫瘤類型,其新發病例達到226.1萬例,死亡人數在女性癌種中居于首位[1-2]。乳癌根治術是針對乳腺癌患者常用的外科治療手段。其手術范圍包括腫瘤周圍5 cm范圍內的脂肪組織、鎖骨淋巴結、腋窩淋巴結及胸大肌、胸小肌及其筋膜等。但因手術創傷大,且易產生多種并發癥,往往給人體帶來極大的痛苦和心理上的壓力。其主要的并發癥有相關淋巴結水腫、皮下積液、術后感染、術后焦慮等[3]。

乳腺癌早在晉代就有記錄,被稱為“石癰”,指癰疽之至牢有根而硬如石者。乳腺癌又稱“ 乳癌”“奶巖”“石奶”“乳石”等。乳巖一詞最早記錄于宋·陳自明的《婦人大全良方》中,其記載為:“若初起,內結小核……名曰乳巖。”《格致余論》中則將乳巖的形成描述為“憂怒抑郁,時日積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核,如大棋子,不痛不癢,數十年后,方為瘡陷,名曰奶巖”。《外科正宗》闡述乳癌是“憂郁思慮傷肝傷脾,聚積于心而致經絡阻塞不通,日積月累形成核”,認為情志是導致乳腺癌形成的主要因素之一。乳腺癌的病因病機有:正氣虛弱,外感邪毒,蘊結乳絡;七情內傷,氣機郁滯,導致乳絡不通;氣滯血瘀導致乳絡失于濡養;飲食不調,脾胃受損,易發痰濕,邪毒、氣滯、血瘀、痰濕互相影響,從而導致乳巖的發生[4]。中醫治療乳腺癌術后并發癥具有操作方便、性價比高、安全有效等特點。現將中醫藥治療乳腺癌術后相關并發癥進展綜述如下。

1 乳腺癌相關淋巴結水腫(BCRL)

1.1 現代醫學研究 BCRL是乳腺癌術后常見的并發癥之一。國外的一項研究評估了964名乳腺癌術后女性,觀察到的BCRL累積發病率在隨訪2年時為13.5%,在5年時為30.2%,在10年時為41.1%[5]。BCRL發生主要原因是乳腺癌根治術過程中淋巴結清掃時往往將腋窩淋巴結進行切除或者結扎,從而導致淋巴回流障礙[6-7],使上肢的淋巴不能回流,進而聚集在上肢,產生淋巴水腫,進而導致BCRL的發生。并且BCRL的發生也與許多因素有關,如腋窩淋巴結切取個數、輔助化療的次數、同側腋窩淋巴結及鎖骨上淋巴結的放療區域等[8]。BCRL的臨床表現為:患者早期可表現為凹陷性水腫,活動后可加重,一般休息后可有所緩解,若進一步發展,可出現皮膚干燥、毛孔粗大等角質化的表現,也可出現活動障礙、上肢沉重、疼痛等,嚴重可導致皮腫的發生。

BCRL是不可治愈的,目前治療方式主要分為手術和非手術治療。手術治療包括有負壓抽吸術、病變組織切除術、網膜引流及帶蒂皮瓣引流術等,重建淋巴通道如淋巴-靜脈系統吻合術、淋巴管或淋巴結移植術等[9]。非手術治療主要以綜合消腫理療法(CDT)為主,CDT是國際上治療BCRL的一種常用的非手術治療方法[10],取得了較為穩定的治療效果,但對于患者來說,即便患側肢體消腫后,仍面臨著長期的維持治療過程,困擾著廣大的患者。

1.2 中醫病機 BCRL屬中醫學“水腫”等范疇。證屬本虛標實,發病與 “濕”“瘀”“虛”三種因素密切相關。早在《內經》中就有記載:“其本在腎,其末在肺,皆為積水”(《素問·水熱穴論》);“諸濕腫滿,皆屬于脾”(《素問·至真要大論》)。《金匱要略》提出“五水即:風水、皮水、正水、石水、黃汗”,主張“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈”,其發汗的代表方劑有越婢加術湯、小青龍湯等。《諸病源候論》又曰“胃虛不能傳化水氣,使水氣滲溢經絡……故水氣溢于皮膚而令腫也”。所以,對于水腫的治療,應采用辨虛實、辨臟腑、辨部位的綜合治療方法。

乳腺癌術后會導致局部脈絡瘀阻,氣虛血瘀,氣乃血之帥,血乃氣之母,氣虛則無力推動血液的運行,從而加重血瘀的狀態,并且脈絡受損,血液運行阻滯,進一步加重血瘀,血不利則為水,導致水腫的發生,《金匱要略》曰:“寸口沉而遲…血不利則為水,名曰血分。”唐容川在其治血四法中也指出:“失血家往往水腫,瘀血化水,易發水腫。”氣虛加重血瘀,血不利則為水,溢于皮膚進而發為水腫,可見水瘀互結是BCRL的主要原因。

1.3 BCRL的中醫治療 孫音樂等[11]將60例BCRL患者隨機分為2組,對照組30例予地奧司明片口服治療,同時配合相關手法按摩,觀察組30例在對照組基礎上聯合服用益氣活血消腫湯 (藥物組成:黃芪、當歸、桂枝、桃仁、紅花、路路通、桑枝、薏苡仁、澤瀉、絲瓜絡、王不留行等)治療。結果:觀察組在患側上肢周徑、疼痛緩解、肩關節活動、生活質量、中醫癥狀改善方面均優于對照組(P<0.05);觀察組總有效率(86.67%)明顯優于對照組(50.00%,P<0.05)。胡玉蝶等[12]將82例乳腺癌根治術后出現BCRL且中醫辨證為脾陽虛衰的患者隨機分為2組,對照組41例予口服地奧司明片治療,觀察組41例在對照組基礎上口服實脾飲。結果:觀察組總有效率82.93%,對照組總有效率75.61%,觀察組療效優于對照組(P<0.05)。高杰等[13]將108例BCRL患者隨機分為3組,治療組36例予中藥口服聯合蓬子菜浸出液濕敷,口服中藥藥物組成:蓬子菜、三棱、澤瀉、茯苓、黃柏、莪術,對照組37例予脈血康膠囊口服聯合硫酸鎂注射液濕敷,空白組35例予常規治療。結果:治療組總有效率97.2%,對照組總有效率78.3%,空白組總有效率54.2%,治療組療效優于對照組和空白組(P<0.05)。郭曉慧[14]將50例BCRL患者隨機分為2組,對照組25例予常規治療,觀察組25例在對照組基礎上外用如意消腫方(藥物組成:大黃、黃芩、黃柏、當歸、蒲公英等)治療。結果:觀察組在改善患側上肢周徑、生活質量評分方面優于對照組(P<0.05)。此外王京良[15]用活血通絡方(藥物組成:桂枝、干姜、當歸、艾葉、羌活、威靈仙等)、黃玉坤[16]用黃芪桂枝五物湯治療BCRL患者,均能有效改善患者的癥狀,且能降低BCRL的發病率,對改善患者的生活質量有很大幫助。

2 皮下積液

2.1 現代醫學研究 皮下積液是乳腺癌術后常見的并發癥之一。研究表明,在單純乳腺切除術或者乳腺癌改良根治術后,皮下積液的發生率可達17%～91%[17]。目前對于皮下積液的治療,有以下治療方法:如皮瓣縫合、負壓吸引、纖維蛋白密封等[18-19]。但盡管如此,皮下積液也有一定的幾率可進一步發展為BCRL,對患者帶來極大的痛苦和生活障礙。郝凱峰[20]回顧性分析了395例乳腺癌改良術后患者的資料,最后研究發現,皮下積液的發生和腋窩淋巴結陽性與否、體質量指數(BMI)>25及是否合并糖尿病有很大的關系。李景剛等[21]在對806例乳腺癌根治術后的患者做了同樣的研究,認為年齡大于45歲同樣是一個危險因素,年齡越大,血管條件越差,自身免疫功能也會降低,故手術后發生皮下積液的幾率就會更大。

2.2 中醫病機 對于皮下積液,中醫學認為屬于“水腫”范疇,積液的發生以脾虛為本,脾虛則會導致其運化能力減弱,水液輸布異常,水濕痰飲停聚而成積液。一方面,手術患者麻醉藥品代謝在機體中需要一個較長的過程,可影響脾臟的運化功能,水液不能散布全身而停滯于內,則容易產生痰、飲、水、濕等病理產物;另一方面,人體是一個有機的整體,任何一種手術都會對患者的機體產生極大的損害,乳腺癌術后患者,其脈絡受到損害,人體的完整性遭到了破壞,則易導致氣血耗損,元氣大傷,氣對津液、血液有著推動的作用,氣虛則無力推動,易導致津液流注于皮膚、肌肉之間,從而導致皮下積液的發生。

2.3 中醫治療 對于術后皮下積液的治療,陳宗鑫等[22]將72例乳腺癌根治術后陽虛水泛證患者隨機分為2組,對照組36例予加壓引流治療,治療組36例在對照組治療基礎上口服溫陽利水方(黃芪、黨參、白術、茯苓、肉蓯蓉等)治療。結果:治療組術后皮下積液發生率為50.00%,對照組為77.78%,治療組低于對照組(P<0.05),提示中藥聯合加壓引流能顯著減少乳腺癌術后皮下積液的發生率。

3 術后感染

3.1 現代醫學研究 術后感染是常規手術后并發癥之一,其不僅會導致患者的住院時間延長,還會加重患者的心理負擔和經濟負擔。李光明等[23]對284例乳腺癌術后患者進行回顧性分析,發現其術后感染率為11.97%,其中以呼吸道感染為主,總結了其危險因素有是否患有糖尿病、是否聯合放化療、患者的營養狀況等,并且其術后感染的病原菌也不盡相同。施英英等[24]對95例乳腺癌術后感染的患者進行了研究,發現術后感染的患者有42例(44.21%),其中以革蘭陰性菌為主,主要感染病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等。對于術后感染帶來的危害,有研究表明[25]術后感染不僅對腫瘤標志物和纖溶凝血有所影響,并且大約有29.49%的患者有發生BCRL的可能,對患者帶來更大的負擔。此外,有研究[26-27]發現,年齡過大的患者,其免疫功能、傷口的恢復能力以及術后對于營養的吸收都是導致術后感染的原因。

3.2 中醫病機 乳腺癌術后感染大多是由正氣虧虛和外感六淫邪毒所致,手術導致正氣虧虛,正所謂“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。正氣虧虛,給了邪氣有機可趁的機會,進而導致感染的發生;另一方面,脈絡損傷,也會損傷人體衛氣,衛氣有保衛肌表、抵御外邪的功效,衛氣虧虛,則易導致邪氣侵犯。

3.3 中醫治療 陳霞[28]將74例乳腺癌根治術后創面慢性感染患者隨機分為2組,對照組37例予以常規處理,試驗組37例在對照組治療基礎上聯用蒙藥生肌長皮膏局部治療。結果:試驗組總有效率94.59%,對照組總有效率78.38%,試驗組療效優于對照組(P<0.05),證明了蒙藥生肌長皮膏能明顯改善乳腺癌術后感染的癥狀,并降低其發生率。劉自超[29]、丁學林[30]對此也做了相同的研究,同樣證明了蒙藥生肌長皮膏在治療乳腺癌術后創面慢性感染具有很好的療效。梁塏等[31]將65例乳腺癌改良根治術后切口感染的患者隨機分為2組,對照組32例予康復新液治療,研究組33例予以濕潤燒傷膏治療。結果:研究組愈合時間明顯短于對照組(P<0.05),且研究組治療后血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)等水平均低于對照組(P<0.05),證明濕潤燒傷膏可有效控制乳腺癌改良根治術后的切口感染,對于促進切口愈合也有一定的療效療效。

4 皮瓣壞死

4.1 現代醫學研究 據相關文獻報道,乳腺癌術后皮瓣壞死發病率最高可達60%[32],其根本原因由于皮瓣供血功能遭到破壞,供血不足,易導致壞死的發生,尤其是本身有基礎病的患者,如糖尿病、高血壓等等[33]。皮瓣壞死一旦發生,則易導致感染,并且壞死創面治療過程長,病情遷延不愈,為治療帶來了很大的難度[34]。目前對于皮瓣壞死的治療方法為清創處理、皮膚移植等[35],但其療效并不滿意,容易給患者帶來二次傷害,對患者的機體狀況、經濟、心理等都有很大的影響,中醫藥在治療乳腺癌術后皮瓣壞死方面多采用外治法,具有顯著的臨床效果。

4.2 中醫病機 對于皮瓣壞死,中醫學認為應屬于“瘡瘍”范疇,主要由于乳腺癌術后患者,血液與精氣流失,導致氣血兩虛,脈絡瘀阻,氣虛加重血瘀,血瘀加重氣滯,氣滯血瘀,津液不暢,進而導致局部皮膚失于濡養,最后導致皮膚壞死,壞死后瘀阻更加嚴重,從而形成惡性循環。在治療上,當以益氣生血、活血化瘀、疏通經絡為法。

4.3 中醫治療 乳腺癌根治術仍是現在乳腺癌手術的主要方式,但是也存在許多缺點,例如其手術范圍廣、創面大、損傷血管較多,則容易導致術后創面不愈乃至皮瓣壞死。中藥膏劑外敷對此有著可靠的療效。趙志芳等[36]將62例乳腺癌術后皮瓣壞死的患者隨機分為2組,對照組31例予常規凡士林紗布進行包扎,試驗組31例選用中藥油膏立奇膏(藥物組成:黃連、黃柏、蜂蜜等)聯合新型敷料治療。結果:試驗組總有效率96.67%,對照組總有效率59.69%,試驗組療效優于對照組(P<0.05),且試驗組在縮小創面面積、緩解疼痛方面療效均優于對照組(P<0.05),證明了立奇膏具有清創損傷小、愈合時間短、疼痛緩解明顯等療效。此外,楊素娟等[37]用美寶濕潤燒傷膏、童瑤等[38]用化腐生肌膏、方勇等[39]用去腐生新膏治療乳腺癌術后切口不愈合和皮瓣壞死的患者,其臨床效果顯著,且患者恢復時間短。

5 術后焦慮

5.1 現代醫學研究 乳腺癌術后焦慮、抑郁的發生往往不被重視,但有研究表明,約有一半的癌癥患者都有抑郁的癥狀[40],國外研究報道也有接近20%的發病率[41]。并且造成這種癥狀的原因有很多,如心理因素、手術創傷、睡眠障礙等。現代醫學大多數采用藥物治療,如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、氟西汀、舍曲林等,但西藥并不能完全的緩解所有癥狀,且會帶來一定的副作用,如5-羥色胺再攝取抑制劑可能會引起消化道的不良反應等。

5.2 中醫病機 乳腺癌術后焦慮屬中醫學“郁證”范疇,乳腺癌患者多為肝郁痰凝體質,此類患者本身容易發生焦慮、抑郁等,加之患病帶來的心理壓力,則更加容易胡思亂想,導致焦慮抑郁的發生。中醫學認為,女性乳頭屬肝,乳房屬胃,其發病多為憂思惱怒,肝郁化熱,內擾其心神,則煩躁不安,肝氣橫逆,克制脾胃,擾亂臟腑功能,或走竄腸間,導致口苦咽干、大便秘結。

5.3 中醫治療 中醫對乳腺癌根治術后的焦慮、抑郁有著很好的療效。呂曉皚[42]將112例乳腺癌術后焦慮患者隨機分為2組,對照組56例予常規治療,治療組56例在對照組基礎上以中醫情志療法進行治療。結果:治療組在改善抑郁評分、提高患者生活質量方面均明顯優于對照組(P<0.05),情志療法可以有效改善患者抑郁狀態,提高患者的生活質量,且操作方便,患者的依從性強。此外,伍津正等[43]用耳穴貼壓聯合音樂療法、金慧英等[44]用耳穴貼壓聯合穴位貼敷呂曉皚等[45]用情志療法聯合耳穴貼壓,均對患者的焦慮狀態有很大的改善,并且在一定程度上提高患者的生活質量。

6 小結

乳腺癌術后伴隨著眾多的并發癥,一方面會延長患者的住院時間,另一方面也會使患者產生極大的心理壓力,在一定程度上加重患者的經濟負擔。患者的生活質量、手術成功率、機體的恢復情況、配合治療的意愿程度等因素之間互相影響,一旦患者產生抗拒心理,則會導致惡性循環。目前對于乳腺癌術后并發癥,主要以個性化治療、改善患者全身健康狀態、積極預防等方式為主。隨著我國醫學事業的不斷發展,多學科的參與,對于乳腺癌術后患者的預后起著至關重要的作用。在此過程中,中醫藥的治療參與,能夠為患者的預后多一重保障。