治療支氣管擴張，選對藥物很重要

唐興聰

支氣管擴張是指由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血，主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素，患者多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。

臨床上，制定支氣管擴張治療方案需考慮以下因素：

1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復肺部感染史。如果癥狀輕，感染容易控制，可以內科治療。

2.有無咳血史。慢性咳嗽平時不會表現出肺部感染的癥狀，在抗生素的作用下，大多數的感染都可以得到有效的控制。但如果是大咳血或者是反復咳血，就需要進行外科治療。

3.病變范圍。這是決定內外科治療重要的因素之一，病變部位可以切除，但有的部位輕，有的重，癥狀又很明顯的，可以切除較重病變取得姑息療效。

4.年齡。50歲以上的病人，身體素質都比較差，而且多伴有其他疾病，對手術的耐受性也比較低；但若是40歲以上的病人，病情一般不會太嚴重。所以40～50歲的病人，可以選擇保守治療。

5.合并其他病變的情況。如果是良性腫瘤阻塞所致的支氣管擴張，則以手術為主；肺結核引起的支氣管擴張（多見于上葉），這時結核的數量已經趨于穩定，無需進行外科治療。

6.生活、工作及醫療條件。如果患者的生活和醫療條件比較好，可以通過保守治療來保證病情的穩定。如果是野外工作或從事體力活動，醫療狀況不佳，病情加重難以治療時，應將病灶切除。

7.手術意愿。支氣管擴張通常發生在孩童時期，支氣管和肺實質病變是不可逆的，如果患者可以正常生活，可以大大降低手術的需求，所以在處理上，要對每一位患者進行單獨的權衡。

針對支氣管擴張的藥物治療，由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

基礎疾病治療：若患者患有先天性低免疫球蛋白血癥，應給予補充治療；若患者因免疫異常而導致肺部炎癥長期不愈，應給予糖皮質激素講行抗炎治療。

控制感染：慢性咳膿痰病人，無銅綠假單胞菌感染的患者可選擇半合成青霉素/酶抑制劑，二、三代頭孢，喹諾酮類等藥物治療；患者出現夜間盜汗、低熱等癥狀，且病原學檢查明確合并肺結核時，應使用抗結核桿菌藥物，如利福平等；合并曲毒菌感染可見支氣管管腔有曲霉球，使用伏立康唑抗曲霉菌治療；針對頻繁急性加重的支氣管擴張，建議可給予碳青霉烯類聯合喹諾酮類（如環丙沙星）治療。但需注意，約10%～32%的患者在使用吸入抗生素后會發生支氣管痙攣。

祛痰：祛痰藥物如溴己新、鹽酸氨溴索可促進痰液排出。

改善氣流阻塞：患者通氣障礙時，使用支氣管舒張劑，如長效抗膽堿能藥物可改善氣流受限并幫助清除分泌物，但缺乏循證醫學依據。一般不推薦向支氣管擴張患者提供吸入糖皮質激素治療。吸入糖皮質激素并不能改善支氣管擴張患者的肺功能、生活質量，以及急性加重次數。相反，吸入糖皮質激素可能會增加聲音嘶啞、口咽部念珠菌病、眼內壓，抑制下丘腦-腎上腺軸功能，降低骨密度，以及白內障和肺炎的發生風險。

咯血治療：對于反復咯血病人，咯血量少時，可對癥治療或口服卡巴克洛。若出血量中等，可靜脈輸注垂體后葉素或酚妥拉明，治療期間保持氣道通暢，避免缺氧。若出血量大，經內科治療無效，可考慮介入治療或手術治療。

免疫調節劑：日常使用增強免疫力的藥物可減少急性發作，但不宜長期使用。