維持性血液透析患者抑郁狀態的治療研究進展

吳 娟 綜述,夏運風 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科,重慶 400016)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者在長期血液透析過程中,由于自身的性格特征、對疾病的認知不足、疾病本身及相關并發癥帶來的痛苦、生活方式及家庭角色的轉變等,常常使患者表現出失望、沮喪、悲傷的情緒,甚至合并抑郁狀態,進而對患者生活質量和預后造成消極影響。針對透析患者抑郁狀態的治療逐漸受到重視,本文旨在對透析合并抑郁狀態患者的治療進展綜述如下,為臨床相關治療提供科學指導。

1 MHD患者合并抑郁狀態的發病率

隨著血液透析技術的發展,MHD患者的壽命越來越長,除了軀體疾病的治療,患者的心理健康也受到廣泛關注。通過對MHD患者心理健康狀況的調查,抑郁被認為是MHD患者最常見的精神疾病[1]。事實上,20%～30%的終末期腎病患者合并不同程度的抑郁狀態[2],主要原因可能包括軀體疾病、疲勞、睡眠障礙、生活及工作身份的轉變、治療的限制、家庭和社會角色的轉變等。

2 MHD患者合并抑郁狀態的篩查及診斷

維持性血液透析患者合并抑郁狀態往往在早期表現隱匿,多數患者無明顯特異性癥狀。抑郁狀態的篩查通常需使用專業抑郁量表,常用抑郁自評量表有:貝克抑郁量表(Beck depression inventory,BDI)、患者健康問卷-9(the patient health questionniare-9,PHQ-9) 、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、抑郁癥狀自評量表(SCL90)等,常用他評量表有漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)。目前,我國對抑郁癥的診斷主要依據國際疾病分類ICD10診斷標準,其中包括三項核心癥狀和七項附加癥狀,由專業精神科醫生進行評估。

3 抑郁狀態對MHD患者的影響

抑郁狀態會降低透析患者的生活質量[3]。近年發布的一項針對中國人群的隊列研究提示,抑郁狀態與中國成年人全因和心血管疾病病死率的增加有關[4]。抑郁狀態與血管內皮功能障礙、QT間期的延長、血小板聚集增加等有關,這在一定程度上加速了心腦血管事件的發生[5-7],透析患者合并抑郁狀態發生心腦血管事件的風險明顯升高。此外,與未合并抑郁狀態的透析患者相比,MHD合并抑郁狀態的患者一年內累積住院時間和住院頻次都有顯著增加[8]。抑郁狀態也顯著增加MHD患者的感染及死亡風險[9]。

4 MHD合并抑郁狀態患者的藥物治療

4.15-羥色胺再攝取抑制劑 因MHD患者腎臟功能受損,藥物代謝存在特殊性,抗抑郁藥物通常與蛋白質高度結合,不易在透析過程中清除[10],傳統抗抑郁藥物在MHD合并抑郁狀態患者治療中的安全性和有效性目前尚不明確,臨床使用經驗較有限,缺乏大型隨機對照研究結論的指導。歐洲腎臟最佳臨床實踐指南(European Renal Best Practice)建議:對于慢性腎臟病合并中、重度抑郁患者,如果考慮使用抗抑郁藥物治療,建議使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為一線藥物。近年來,我國一些醫療機構進行了針對抗抑郁藥物對透析合并抑郁患者治療效果的小樣本研究。帕羅西汀為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,是目前抗焦慮抑郁治療的一線用藥。在一項納入了60例MHD患者的研究中發現,帕羅西汀治療MHD患者合并抑郁癥整個療程中,患者耐受性較好,無明顯不良反應,帕羅西汀對患者抑郁狀態、高血清鐵蛋白、高甲狀旁腺素血癥、低蛋白血癥、貧血、透析充分性改善較對照組更具有優勢[11]。但是,近年國外一項關于透析患者治療的meta分析提示,針對選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在透析患者抑郁狀態治療中的有效性暫不明確,還需要更多證據支持[12]。一項隨機對照研究探討了5-羥色胺和安慰劑在MHD合并抑郁癥患者中的療效對比,6個月后兩組抑郁評分均有所改善,5-羥色胺與安慰劑組之間無明顯差異[13]。另有研究表明,5-羥色胺聯合放松療法可有效改善維持性血液透析患者的生活質量及抑郁狀態,減輕其心理壓力[14]。

4.2苯二氮卓類藥物 睡眠障礙在透析人群中較常見,透析人群中睡眠障礙的患病率為49%～98%,是普通人群的5～10倍,并與MHD患者死亡、心血管事件和抑郁的風險增加及生活質量的降低有關[15]。改善MHD患者的睡眠質量對抑郁狀態的緩解有積極作用。透析患者睡眠障礙的治療目前暫未達成共識,但是一般會推薦首選非藥物治療,如認知行為療法、肌肉放松療法等,當非藥物治療對睡眠癥狀無改善時,患者往往會求助安眠類藥物治療。目前,臨床常用的安眠類藥物有苯二氮卓類藥物如艾司唑侖、阿普唑侖,以及非苯二氮卓類如佐匹克隆等。但是,安眠類藥物也存在藥物濫用、藥物依賴的風險。據報道,使用鎮靜劑及催眠藥與透析患者的病死率增高有關[16]。安眠藥的安全性與有效性在透析人群中存在較大爭議,通常并不建議患者長期服用安眠類藥物,盡管目前臨床有較多透析患者長期服用安眠類藥物。針對透析患者睡眠障礙的循證治療還缺乏更多依據,相關領域的研究還有很長的路要走。多數透析患者還合并透析并發癥,如皮膚瘙癢、繼發性甲狀旁腺功能亢進、不寧腿綜合征、尿毒癥心肌病、尿毒癥腦病等,在保證透析充分的前提下,積極使用安全有效的對癥藥物糾正并發癥,也可能改善患者的抑郁狀態及睡眠障礙。

5 MHD合并抑郁狀態患者的非藥物治療

與藥物治療相比,非藥物治療的安全性更高,且非藥物治療易于被患者接受,患者往往依從性更高。普通公眾對精神障礙的看法與醫療專業人員有很大不同,患者往往更喜歡首選心理治療而不會傾向于選擇抗抑郁藥物[17]。因此,非藥物治療措施目前更為廣泛地應用于臨床,相關治療手段的安全性和有效性也在臨床實踐中得到了充分證實。

5.1心理干預 抑郁狀態患者往往會產生認知扭曲,這是一種夸張或非理性的思維模式,導致個人對現實的負面看法[18]。亞倫貝克在20世紀60年代開始發展認知療法,其認為歪曲或失調的思維是所有心理障礙的基礎。認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)可促進負面思想、情緒狀態和行為調整的重組[18],是減少血液透析患者焦慮和抑郁的最有效和最常用的心理治療方法[19]。認知行為療法的核心觀點就是明確患者認知、情緒和行為之間的關系,幫助患者建立正確的認知觀念以產生良好的適應性行為。透析患者經過認知行為治療后,抑郁狀態明顯改善,生活質量及治療的依從性也得到了提升[20]。除了臨床常用的認知行為療法,正念冥想作為一種心理訓練方法,可使患者放慢思維,專注于當下,釋放消極情緒,利于心理健康的促進,其在抑郁狀態的治療中也逐漸受到關注。有研究表明,8周治療結束后,正念認知療法可顯著降低抑郁程度,提升疾病治療的應答率[21]。本森放松技術作為一種冥想技術,可改善透析患者焦慮及疼痛水平,為患者帶來內心平靜[22]。但是另有研究表明,正念冥想對透析患者焦慮、抑郁評分的改善并無顯著影響[23]。

5.2運動療法 在不同階段的慢性腎臟病患者中,抑郁狀態均預示著肌少癥的發生[24]。反之,骨骼肌質和量的降低將限制透析患者的運動能力,運動的減少會加速骨骼肌的萎縮和退化,進而降低患者生活質量,加重患者的抑郁狀態。MHD患者因軀體疾病的限制、心肺功能的減退等因素,常常缺乏鍛煉。運動鍛煉是抑郁癥的有效治療手段[25],在透析人群中同樣適用。透析期間鍛煉能有效提高透析充分性,降低血壓,改善生活質量[26]。一項meta分析證實,透析期間鍛煉是安全有效的,沒有明顯不良事件的發生,而且透析內運動可顯著改善患者的峰值氧耗,提升血紅蛋白,改善抑郁狀態[27]。在一項針對MHD患者持續12周運動鍛煉干預的研究中,干預組的心肺功能、焦慮抑郁量表評分、健康量表評分顯著高于對照組,提示運動鍛煉能夠有效提升MHD患者的心肺功能,促進其心理狀態和生活質量的改善[28]。因個體差異化,MHD患者的運動能力各有差異,目前暫無MHD患者運動鍛煉的指導標準。至少大于或等于8周,每周3次,每次30 min的運動鍛煉被證實是有益的[27]。定期運動是MHD合并抑郁狀態患者的重要治療方式。

5.3社會支持治療 一些MHD合并抑郁狀態患者因疾病和經濟負擔、社會職能的減退等因素,會有孤獨、無助、無望、無用感等,他們往往需要親近的家人、朋友及醫護人員的支持幫助來改善自身的焦慮抑郁情緒。一項對300例血液透析患者的橫斷面研究發現,患者感受到社會支持的減少顯著加速了其抑郁進展[29]。而且MHD患者的社會支持利用度通常較低[30],這也和他們長期壓抑內心、缺乏有效溝通有關。鼓勵家屬多與患者溝通交流,讓患者感受到包容與關愛,增進陪伴,可提升患者的治療依從性,舒緩焦慮抑郁的情緒[31]。醫務人員也可通過與家屬溝通交流進一步了解患者的精神需求,為其制訂個體化的心理干預手段。針對那些自理能力較低的MHD合并抑郁狀態患者,其日常生活更依賴于家人的照顧,可加強對家屬的疾病宣教,比如內瘺的日常護理、飲食的健康指導等,使患者得到更科學的照顧,從而改善疾病預后,提升生活質量,減輕抑郁癥狀。此外,醫護人員可指導患者關注透析科普的公眾平臺,強化健康指導。定期開展病友交流會,可促進患者之間相互鼓勵,普及和傳播疾病知識,有助于MHD合并抑郁狀態患者克服心理障礙,樹立信心,改善抑郁狀態。

6 小 結

抑郁狀態是MHD患者常見的精神問題,對MHD患者的身心健康有較大影響。臨床醫生對MHD患者抑郁狀態的早期識別與治療可對患者有積極的影響。目前,MHD合并抑郁狀態的治療主要分為藥物治療與非藥物治療,治療種類多樣,應根據患者具體情況制訂個體化治療方案。醫務人員應鼓勵患者、家屬、社會三方共同參與,幫助患者克服心理障礙,建立信心,改善抑郁狀態,提升生活質量。