疫情常態(tài)化期間護(hù)工照護(hù)老年住院患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

姚麗麗,李躍榮,王富蘭,肖明朝,趙慶華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016)

目前,我國(guó)新型冠狀病毒感染疫情防控工作已從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控工作不容松懈,其中包括嚴(yán)格落實(shí)探視和陪護(hù)管理制度[1]。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,人口老齡化問(wèn)題不斷凸顯。第7次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲及以上老年人口總數(shù)已達(dá)2.64億,占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)量的18.70%,呈現(xiàn)慢性病多、失能多、高齡多、子女少的“三多一少”等特征。年邁體弱的老年人需要基礎(chǔ)的生活照護(hù),有了疾病需要住院接受專業(yè)的治療和護(hù)理,但醫(yī)護(hù)人員緊缺、照護(hù)力量不足,為更好地為老年患者提供照護(hù)服務(wù),市場(chǎng)需求催生了一種新興職業(yè)——護(hù)工,也稱為陪伴、陪護(hù)或護(hù)理輔助人員,對(duì)護(hù)士的工作起到了延伸和補(bǔ)充作用。現(xiàn)有的關(guān)于護(hù)工的研究多為量性研究,關(guān)注培訓(xùn)方式的應(yīng)用與評(píng)價(jià)、對(duì)護(hù)理管理質(zhì)量的影響等方面[2-4],對(duì)疫情常態(tài)化期間護(hù)工照護(hù)老年住院患者真實(shí)體驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道暫未見(jiàn)。本研究通過(guò)質(zhì)性訪談的形式,歸納總結(jié)其真實(shí)體驗(yàn)和感受,以及對(duì)未來(lái)職業(yè)發(fā)展的需求,旨在為促進(jìn)醫(yī)院護(hù)工管理制度的建立和完善,以及護(hù)工行業(yè)的發(fā)展提供借鑒和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 2020年7月1日至8月15日選取重慶市某三甲綜合醫(yī)院老年病科護(hù)工9名作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)在疫情管控期間完全替代患者的家屬獨(dú)立為老年人提供照護(hù)服務(wù);(2)工齡大于或等于1年;(3)年齡大于18歲,有民事行為能力;(4)無(wú)精神疾病或障礙,具有一定語(yǔ)言表達(dá)能力,能提供豐富的信息;(5)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)與患者有親屬關(guān)系,提供無(wú)償照護(hù);(2)照護(hù)時(shí)間有間斷,未24 h陪伴老年人;(3)不同意參與本研究。

1.2方法

1.2.1抽樣方法 采用最大差異策略抽樣方法選取老年病科不同樓層、不同年齡、不同照護(hù)經(jīng)歷的護(hù)工,以盡可能豐富訪談信息。抽樣數(shù)量以資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題或亞主題為截止標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2研究理論基礎(chǔ) 詮釋性現(xiàn)象學(xué)起源于健康心理學(xué)領(lǐng)域,關(guān)注人類本身及其生存環(huán)境,強(qiáng)調(diào)在對(duì)某現(xiàn)象充分理解的基礎(chǔ)上承認(rèn)社會(huì)、文化等因素和其他因素的影響;通過(guò)對(duì)話、語(yǔ)言分析獲得對(duì)該現(xiàn)象意義的理解,充分領(lǐng)會(huì)特定人群生活體驗(yàn)背后的含義,繼而進(jìn)行解釋[6-8]。因此,采用詮釋性現(xiàn)象學(xué)研究方法,旨在了解護(hù)工這個(gè)特殊群體,在疫情常態(tài)化管控這個(gè)特殊時(shí)間段從事老年照護(hù)過(guò)程中存在的真實(shí)體驗(yàn)和感受,并詮釋現(xiàn)象本質(zhì)背后的深層含義。

1.2.3擬定訪談提綱 結(jié)合文獻(xiàn)研究形成初步的訪談提綱。首先選取3名符合要求的護(hù)工進(jìn)行預(yù)訪談,了解其對(duì)提綱的理解和感受,針對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行提綱的修訂,形成最終版訪談提綱:(1)您認(rèn)為“新冠肺炎”疫情給您的生活和工作帶來(lái)了什么影響?(2)您認(rèn)為照顧老年人需要具備什么素質(zhì)或技能?(3)您認(rèn)為與老年人的溝通存在哪些不便?(4)您認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員、患者的家屬和您的親戚朋友對(duì)您的理解和支持起到什么作用?(5)您認(rèn)為照顧老年人有什么樣的感受或體驗(yàn)?(6)為了更好地為老年人提供照護(hù),您希望看到護(hù)工這個(gè)行業(yè)有哪些改變或得到什么幫助?

1.2.4資料收集 選擇環(huán)境安靜、光線明亮的休息室為訪談地點(diǎn),采用一對(duì)一、面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集相關(guān)資料。訪談前先向護(hù)工說(shuō)明本研究的目的、意義及主要內(nèi)容,獲得授權(quán)后再進(jìn)行錄音。在整個(gè)訪談過(guò)程中注意觀察訪談對(duì)象的神情、肢體語(yǔ)言等,時(shí)間大約為30 min。依據(jù)訪談提綱進(jìn)行深度訪談資料的收集,鼓勵(lì)護(hù)工表達(dá)自己真實(shí)的照護(hù)體驗(yàn)和感受,當(dāng)訪談信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.5資料分析 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究人員將訪談錄音全部轉(zhuǎn)化為文本,結(jié)合護(hù)工為老年人做的出入量記錄等文本及訪談筆記進(jìn)行資料分析。遵循Heidegger詮釋性現(xiàn)象學(xué)原則按Van Manen資料分析步驟進(jìn)行資料分析,具體步驟[9]:(1)獲取對(duì)文本資料的整體感,反復(fù)閱讀訪談文字稿,從直覺(jué)上、整體上“把握”描述文本,獲取整體感;(2)提煉意義單元,選擇對(duì)本研究有意義的陳述進(jìn)行編碼,重點(diǎn)把握所研究的現(xiàn)象;(3)將相似的意義單元?dú)w納匯總;(4)主題分析;(5)確立主題,將初步獲得的主題再次與每一份文本資料、提煉的意義單元、歸納匯總的意義單元等進(jìn)行對(duì)照,形成最后的主題;(6)信息核實(shí),返回研究對(duì)象處進(jìn)行信息核實(shí),澄清解釋分歧。

1.2.6懸置的措施 懸置是指將某一現(xiàn)象從研究者已知或已了解的現(xiàn)象中沉淀、分離出來(lái)的過(guò)程。在現(xiàn)象學(xué)研究過(guò)程中懸置是研究準(zhǔn)確的前提,是人們發(fā)現(xiàn)事物本質(zhì)的起點(diǎn)[10]。詮釋性現(xiàn)象學(xué)則認(rèn)為研究者與其所研究現(xiàn)象的假設(shè)和偏見(jiàn)不可分離,無(wú)法將個(gè)人偏見(jiàn)擱置一旁,只能闡明自己的假設(shè)和偏見(jiàn),并將其融入研究結(jié)果中[8]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 9名護(hù)工平均年齡(56.78±3.73)歲,平均工齡(13.22±8.44)年,平均從事老年照護(hù)工作年限(6.67±5.17)年,學(xué)歷均為初中及以下,城鎮(zhèn)戶口2名,33.3%(3/19)的護(hù)工經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)。9名護(hù)工一般資料見(jiàn)表1。

表1 一般資料(n=9)

2.2被照顧老年患者基本情況 被照護(hù)老年患者中男7例,女2例;平均年齡(84.44±14.15)歲;涉及疾病主要為冠心病、心力衰竭、腦梗死、腦挫傷、腦卒中、高血壓、硬膜下血腫等。

2.3訪談結(jié)果

2.3.1主題一 照護(hù)老年人過(guò)程中存在矛盾的真實(shí)體驗(yàn)和感受

2.3.1.1存在負(fù)性體驗(yàn) 9名護(hù)工均表示照護(hù)老年人工作煩瑣、任務(wù)重、身心勞累,由于響應(yīng)疫情防控的要求,調(diào)查的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)一床一陪政策,導(dǎo)致全職護(hù)工責(zé)任和壓力更巨大。總結(jié)N1、N2、N3、N9護(hù)工的訪談內(nèi)容,出現(xiàn)頻率最高的詞語(yǔ)是“擔(dān)心”,擔(dān)心自身感染,擔(dān)心老年患者發(fā)生跌倒,擔(dān)心患者與自己發(fā)生身體沖突。

2.3.1.2具有積極感受 雖然護(hù)工的照護(hù)工作非常辛苦,但22.2%(2/9)的護(hù)工表示這項(xiàng)平凡的工作中充滿了自豪感和幸福感。N4護(hù)工的訪談內(nèi)容出現(xiàn)的高頻詞為“感恩”,表達(dá)對(duì)疫情防控期間有份穩(wěn)定工作的感恩之情。N8護(hù)工表示自己工作經(jīng)驗(yàn)豐富,能得到護(hù)士的信任和認(rèn)同,具有強(qiáng)烈的工作自豪感。

2.3.2主題二 多重角色的調(diào)和。護(hù)工在照顧老年人的過(guò)程中面對(duì)的不僅是老年人,還有老年人的家屬、醫(yī)務(wù)人員,以及護(hù)工自己的家庭,多重角色的疊加讓護(hù)工的生活和工作更加復(fù)雜化。N5護(hù)工描述了自己照護(hù)患者的經(jīng)歷,有對(duì)老年患者及家屬的責(zé)任感,對(duì)無(wú)法陪伴自己家人的愧疚感和想融入醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的迫切感。

2.3.3主題三 職業(yè)發(fā)展需求。護(hù)工這個(gè)職業(yè)現(xiàn)在并沒(méi)有形成規(guī)范的管理制度和體系,100%(9/9)的護(hù)工均提及關(guān)于這個(gè)行業(yè)更好發(fā)展的一些期望,高頻詞為“培訓(xùn)”。N6護(hù)工表示正規(guī)的培訓(xùn)非常有必要。N7護(hù)工希望護(hù)工行業(yè)能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展,經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)得到科室、醫(yī)院、社會(huì)的認(rèn)可。

3 討 論

3.1疫情常態(tài)化期間護(hù)工壓力與挑戰(zhàn)并存 護(hù)工雖然是非專業(yè)技術(shù)人員,但是醫(yī)院人群的重要組成部分之一,其防護(hù)知識(shí)與防護(hù)行為容易被忽視。有研究表明,護(hù)工可能是傳播病原體、導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重要中介[11]。王偉等[12]調(diào)查了新型冠狀病毒感染疫情防控期間照護(hù)住院患者的208名護(hù)工防護(hù)行為現(xiàn)狀,以及護(hù)工防護(hù)知識(shí)水平發(fā)現(xiàn),佩戴口罩執(zhí)行率為84.62%(176/208),佩戴口罩正確率為50.57%(89/176)。手衛(wèi)生執(zhí)行率為75.00%(156/208),正確率為22.44%(35/156),即護(hù)工防護(hù)行為執(zhí)行正確率較低,提示關(guān)注護(hù)工的防控行為是必要的。另外關(guān)于護(hù)工在疫情防控期間的態(tài)度和心理感受同樣重要,類似的文獻(xiàn)報(bào)道暫未見(jiàn)。本研究中9名護(hù)工均表示新型冠狀病毒感染疫情對(duì)其生活和工作帶來(lái)了沖擊和影響,由于管控要求和患者及家屬的需求,為維持生計(jì)有些護(hù)工從兼職變成全職;由于消毒隔離和醫(yī)院內(nèi)感染防控的重要性,護(hù)工不得不學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能,嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、戴口罩等基本防護(hù)行為,保障自身安全和患者安全。疫情的沖擊、時(shí)代的變化均對(duì)護(hù)工提出了更高的要求,帶來(lái)了更大的壓力和挑戰(zhàn)。

3.2注重提升護(hù)工的積極照護(hù)感受 護(hù)工每天工作中必須面對(duì)患者及家屬、護(hù)士、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)工作者,既要幫助患者解決住院期間的多種問(wèn)題,又要協(xié)調(diào)各種關(guān)系,如自身與患者的關(guān)系、自身與護(hù)士的關(guān)系等。這些因素所導(dǎo)致的工作負(fù)荷過(guò)重、人際關(guān)系緊張等均對(duì)護(hù)工的生理和心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)性影響[13]。因此,來(lái)自患者及家屬、親朋好友、社會(huì)的支持和認(rèn)可,以及醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重顯得非常重要。楊永麗等[13]為了解護(hù)工的工作主要壓力源及工作疲潰感,采用護(hù)工的工作壓力源量表、工作疲潰感量表對(duì)某醫(yī)院96名護(hù)工進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)工的工作壓力屬中等水平,首要的工作壓力源為專業(yè)與工作方面的問(wèn)題。有調(diào)查顯示,92.5%的老年人不論是否能夠自理均對(duì)護(hù)工照護(hù)存在需求,76.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為,所在科室均有聘請(qǐng)護(hù)工的需要,但醫(yī)院工作人員對(duì)護(hù)工的總體滿意程度并不高,特別是在護(hù)工的職業(yè)道德、工作能力、工作配合度方面最不滿意[14]。本研究質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護(hù)工很在意醫(yī)務(wù)人員的看法,提高其自身素質(zhì)和工作技能是必要的。一項(xiàng)關(guān)于護(hù)工領(lǐng)悟社會(huì)支持、工作倦怠與總體幸福感的調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)工領(lǐng)悟社會(huì)支持、工作倦怠與總體幸福感均處于中等水平;護(hù)工領(lǐng)悟社會(huì)支持越高工作倦怠程度越低,其總體幸福感越高[15]。提示相關(guān)機(jī)構(gòu)和管理者可通過(guò)加強(qiáng)社會(huì)支持、合理安排工作量、提高工作效率和幸福感保障其積極照護(hù)感受。

3.3加強(qiáng)護(hù)工培訓(xùn)、優(yōu)化管理模式

3.3.1加強(qiáng)培訓(xùn) 護(hù)工的服務(wù)不同于簡(jiǎn)單的保姆工作,在照護(hù)老年患者過(guò)程中承擔(dān)了部分非技術(shù)性及非專業(yè)性的護(hù)理工作,雖然主要照顧患者的飲食起居,但也包含很多人文和技術(shù)因素,承擔(dān)著一定的風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究表明,88.75%的患者家屬愿意選擇取得國(guó)家職業(yè)資格證書的護(hù)工[17]。因此,有必要界定護(hù)工職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、流程等,并加強(qiáng)系統(tǒng)性基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、相應(yīng)專科護(hù)理技能和操作培訓(xùn)。一項(xiàng)納入252名護(hù)士調(diào)查其對(duì)護(hù)工滿意度和管理需求的結(jié)果顯示,護(hù)士對(duì)加強(qiáng)護(hù)工的工作培訓(xùn)的呼聲很高[17]。針對(duì)不同用工形式的護(hù)工在科室上崗前均應(yīng)經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn),重點(diǎn)了解科室規(guī)章制度、工作職責(zé)、職業(yè)道德等,使護(hù)工盡快熟悉醫(yī)院和科室的相關(guān)要求,再結(jié)合專科特色進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。針對(duì)目前疫情常態(tài)化的現(xiàn)狀著重加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染防控知識(shí)和防護(hù)行為的培訓(xùn),對(duì)老年科護(hù)工應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)老年慢性病住院患者生活護(hù)理要點(diǎn)及簡(jiǎn)單的病情觀察,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。采用線上結(jié)合線下、講座、視頻、操作演示等多種培訓(xùn)手段優(yōu)化培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,即設(shè)置護(hù)工準(zhǔn)入門檻,通過(guò)考核者才可上崗。在崗的繼續(xù)教育培訓(xùn)主要由護(hù)理部主導(dǎo)、制定短期和長(zhǎng)期的培訓(xùn)計(jì)劃,由管床護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo),保證培訓(xùn)效果。

3.3.2應(yīng)用創(chuàng)新管理模式 目前,我國(guó)護(hù)工管理模式主要有醫(yī)院化管理模式、醫(yī)院和護(hù)工公司雙重管理模式、護(hù)工公司社會(huì)化管理模式和個(gè)體護(hù)工無(wú)管理模式4種類型[18]。本研究訪談的9名護(hù)工均為個(gè)體護(hù)工無(wú)管理模式。在訪談中了解到4名護(hù)工(N1、N2、N5、N7)曾經(jīng)入職過(guò)護(hù)工公司,但由于中介費(fèi)用較高、管理方式陳舊均選擇自主尋找工作機(jī)會(huì)。其余5名是患者家中保姆或由熟人介紹得到照護(hù)工作。護(hù)工在醫(yī)院工作且不屬于醫(yī)院編制,相當(dāng)于是游離在制度管理邊緣的人,患者對(duì)護(hù)工的依賴越來(lái)越高。護(hù)工的工作質(zhì)量關(guān)系到患者的康復(fù),影響到醫(yī)療秩序和醫(yī)院形象,對(duì)護(hù)工的管理不可忽視[19]。因此,有必要針對(duì)此問(wèn)題,優(yōu)化流程制度,應(yīng)用新型、有效的管理模式。有學(xué)者應(yīng)用管床護(hù)士與護(hù)工捆綁護(hù)理管理的全新護(hù)理服務(wù)模式,劃分護(hù)士與護(hù)工的工作職責(zé),由管床護(hù)士與護(hù)工分組定位管理患者,改善了老年人生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,為老年住院患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的照護(hù)服務(wù),符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的要求,進(jìn)一步深化了責(zé)任制整體護(hù)理,探索和改革了老年護(hù)理服務(wù)模式[20]。有學(xué)者倡導(dǎo)由護(hù)理部成立領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)護(hù)工的管理形成一條管理鏈,即護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士-護(hù)工4級(jí)管理,可有效提高護(hù)工的服務(wù)質(zhì)量[21]。也可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),依據(jù)準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)考核,以及人力資源的合理分配,將其納入為醫(yī)院正式員工,如美國(guó)、新加坡、澳大利亞等國(guó)的招聘護(hù)工作為“護(hù)士助理”[2],以及日本的“介護(hù)”[22],更好地發(fā)揮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為正式組織對(duì)護(hù)工的管理優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也證實(shí),將護(hù)工管理納入醫(yī)院管理體系,不僅可提升護(hù)工照護(hù)技能和護(hù)理理念,還能提高患者及家屬的滿意度[23-24]。

綜上所述,通過(guò)質(zhì)性訪談了解到疫情常態(tài)化期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)老年患者的護(hù)工的真實(shí)體驗(yàn)和感受發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染疫情給護(hù)工的工作和生活帶來(lái)了壓力和挑戰(zhàn),照護(hù)老年人的過(guò)程中護(hù)工會(huì)產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)。同時(shí),存在積極感受,渴求社會(huì)支持、理解和尊重,提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)工消毒隔離、醫(yī)院內(nèi)感染防控的培訓(xùn),建立準(zhǔn)入制度,完善制度流程,優(yōu)化管理模式。