北京醫改政策對住院費用的影響

應飛鳳,李 娜

(北京市海淀醫院,北京 100080)

2012 年 5 月北京市發布了《北京市公立醫院改革試點方案》,確定了友誼醫院、朝陽醫院等5家市屬醫院實行“兩個分開”“三個機制”的醫療改革(醫改)探索。2017年4月8日正式發布了《醫藥分開綜合改革實施方案》[1],主要內容為取消藥品加成、掛號費、診療費等,設立醫事服務費,對435項醫療服務價格進行規范調整。2019年6月15日發布了《北京醫耗聯動綜合改革實施方案》[2],主要內容為取消醫療機構醫用耗材5%或10%的加價政策,提升中醫、病理、精神、康復、手術等項目價格。2021年1月1日發布了《北京市醫療保障局關于調整冠脈支架報銷標準及開展CHS-DRG冠脈支架置入病組付費有關問題的通知》[3],對給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的醫保患者實行CHS-DRG定額支付。目前,多數學者是研究北京2017年的醫改政策效果,但對2019年及2021年的醫改政策的效果研究較少見。本研究通過分析北京地區所有二級及以上醫療機構各年度出院患者DRG為PCI的費用構成情況,從大數據層面及個案分析,綜合評價了各種醫改措施對住院費用、醫院效益及住院日的影響,旨在為進一步深化醫改提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集北京市所有二級以上醫療機構2015-2021年各年度所有進行PCI的出院患者的DRG數據及北京市某三級綜合醫院2021年相應病組的出院患者信息作為研究對象。

1.2方法 通過北京地區住院醫療服務績效評價平臺,按北京(BJ)-DRG選取所有PCI病組,按加權平均值計算各年度PCI病組的各項費用。同時,調取2021年北京市某三級綜合醫院出院病例分組為PCI患者病案首頁信息及醫?；颊哔M用結算信息,錄入Excel軟件建立數據庫,分析DRG結算患者與非DRG結算患者的差異。采用BJ-DRG將病例住院費用分為醫療費用、護理費用、管理費用、醫技費用、耗材費用、藥品費用六部分,2017年前藥品有15%的加價,2019年前高值耗材有5%的加價,以此計算各年度例均剔除藥品耗材成本后收入,作為醫療機構效益的評價指標。

2 結 果

2.1總體情況 2015-2021年北京地區各年度PCI患者年齡、病死率變化均不大,住院日呈下降趨勢(除2020年因受新型冠狀病毒感染疫情影響外)。見表1。

表1 總體情況

2.2住院費用及構成

2.2.1例均住院費用 2015-2020年例均住院費用窄幅波動,最大值與最小值之差僅為8.35%。醫改后2018年的例均住院費用比醫改前2年(2015-2016年)的例均住院費用65 084元增加了1 923元,增幅為2.95%(1 923/65 084)。2020年例均費用比改革前的2018年例均住院費用增加了1 755元,增長了2.62%(1 755/67 007)。說明取消藥品、耗材加價的改革措施并沒有降低住院費用。2021年出院患者例均住院費用比2020年減少了25 889元,降幅為37.65%。2021年例均住院費用低于2014-2020年各年度,差異有統計學意義(P<0.05),表明2021年實施的醫改政策對例均住院費用下降有明顯效果。2020、2021年住院費用中均取消了藥品和耗材加價,政策方面的變化是支架耗材集中帶量采購,例均住院費用減少了27 931元,其中例均耗材費用減少了28 676元,表明住院費用下降主要是因為支架材料集中帶量采購降價所致。

2.2.2例均藥費 2015-2016年例均藥費窄幅波動。2017年全年例均藥費開始下降,2018年例均藥費為3 856元,比醫藥分開改革前2年的4 879元下降了20.97%(1 023/4 879)。表明2017年的醫藥分開改革有效降低了藥品費用,但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2.3例均耗材費用 2015-2020年例均耗材費用窄幅波動。2019年實行了醫耗聯動綜合改革取消了耗材5%或10%的加價,但2020年例均耗材費用與改革前4年比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2021年例均耗材費用比2015-2020年各年度明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05)。2021年實施的支架限價及帶量采購政策對例均耗材費用下降有明顯效果。

2.2.4剔除藥品、耗材成本后例均收入 2018年剔除藥品、耗材成本后例均收入與醫藥分開改革前的2015-2016年的15 236元增加了541元,增長了3.55%(541/15 236);2020年比2018年增加了790元,增幅為5.01%(790/15 777);2021年比2020年增加了1 785元,增幅為10.77%(1 785/16 567)。歷次醫改均提高了醫院效益,最為明顯的是DRG付費改革。見表2。

表2 各年度例均住院費用及構成比較(元)

2.3北京市某三級綜合醫院2021年PCI患者不同付費方式的費用比較 北京市某三級綜合醫院2021年共有617例PCI出院患者,例均住院費用為45 309元,例均藥品費用為6 391元,例均耗材費用為18 176元,例均醫療費用為20742元,住院日為9.10 d。

2.3.1不同付費方式費用比較 按DRG付費患者住院日、例均住院費用、例均耗材費用、例均醫療費用均明顯低于按項目付費患者,差異均有統計學意義(P<0.05),說明按DRG付費對降低費用、提高效率有明顯效果。見表3。

表3 北京市某三級綜合醫院2021年PCI患者不同付費方式的費用比較

2.3.2按DRG付費患者盈余情況 北京地區PCI患者DRG定額標準為59 483元,樣本醫院按DRG付費的401例結算病例中顯虧47例,顯虧最多者為39 613元,虧損率達66.60%(39 613/59 483);88.28%(354/401)的病例顯盈,顯盈最多者為38 815元,平均(15 605.67±14 324.26)元,中位18 936元。如醫?；饘︼@盈部分全額兌付,說明按DRG付費有益于提升醫院經濟效益。雖然醫保定額標準高于實際例均費用,但相比2020年的例均費用還是減少了9 279元,降低了13.49%(9 279/68 762),表明醫?；鹨搏@益了?；颊咦≡嘿M用相比改革前明顯下降,患者得到了實惠,與郝晉等[4]研究結果相符,2021年針對PCI病組的組合改革實現了醫、患、保三方共贏。

3 討 論

3.1北京綜合醫改政策對住院費用的影響 有學者認為,政府在增加對醫院財政補貼和增設醫事服務費的基礎上取消藥品、耗材加價,對降低醫療費用會起到一定作用,但難以從根本上降低醫療費用[5-7]。本研究也得到相似結果,取消藥品、耗材加價,增設醫事服務費,提高護理費、康復治療費、病理檢測費、手術費等體現醫務人員技術含量的項目價格,開展藥品集中采購、京津冀藥品聯合帶量采購等多部門通力合作的新醫改措施對PCI病組的住院費用并未發生明顯改變,但實行支架耗材的限價及帶量采購措施對降低住院費用有明顯效果。

3.2耗材價格是影響PCI患者住院費用的主要因素 從北京市2015年以來的PCI住院患者費用構成數據可見,耗材費用一直是住院患者的主要費用,占70%以上。2021年PCI患者耗材費用大幅下降主要是因為支架價格下降了90%以上,只有從源頭上降低藥品、耗材的價格才能更好地控制住院費用,從而有效地解決“看病貴”的問題。對常規使用的高值耗材可依據集采或市場數據按市場規律制定支付標準;對未來新上市的創新高值耗材由于創新程度較高且價格高昂可借鑒醫保藥品談判準入經驗,適時開展醫保準入價格談判,合理制定醫保支付標準,并建立動態調整機制[8]。既滿足了不同患者的需求,又在鼓勵創新的同時還兼顧了醫保基金支付能力。

3.3建議進行更加柔性的DRG支付方式 任何一種支付模式下醫-保-患三者均是一種博弈關系。多數研究表明,DRG付費模式下通過縮短住院日、優化業務流程、提高工作效率從而降低住院費用,但也存在一些風險,如在費用控制成本較低情況下醫院個別科室為增加收入而優先收取按病種付費患者而拒絕普通付費方式患者,使醫療服務的公平性得不到保障;同時,部分臨床醫師為獲得按病種定額補償進一步降低住院費用,故意分解或推諉危重患者,減少某些開銷大,但又必需的臨床服務項目[9-11],從而降低了醫療服務的質量,損害了患者的利益。在按病種付費中醫院付出的成本越低獲得的補償越高,而最先進技術的成本一般高于現行的技術或導致醫師不愿意采用更先進、更好的醫學技術治療患者,不利于醫學技術的進步和學科的發展。如何保證醫療機構的積極性、促進醫療技術的發展和進步,同時又不損害患者利益[12],能否實行一種更加柔性的支付方式呢,即在確定病種支付定額標準時參考當地病種費用平均值或中位數,根據醫療技術的更新、疾病譜的變化等因素進行分組軸線的調整;結合醫療成本變動、CPI水平等因素科學測算調整支付標準,同時,每年或每半年調整1次。當患者醫療費用低于定額標準一定比例時差額部分給予一定比例以獎勵醫療機構,同時,減少醫保基金的支付壓力;而當患者的住院費用超過定額標準一定比例時醫療機構能得到一定比例的成本補貼,由此既可分擔醫療機構的風險,還可兼顧道德風險和效率。

3.4建議持續推進價格改革 雖然北京地區的醫改進行了多輪各種項目的價格調整,收入結構得到了優化,但仍有很多項目服務價格低于醫療項目服務成本,有的甚至倒掛。建議在對項目成本進行充分測算基礎上建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制[13],進一步理順醫療服務項目價格,有效提高醫療機構自我補償能力,保障公立醫院實現高質量發展。