四川省醫用耗材集采模式對醫院財務管理影響研究

古冬婧 柳國華(通訊作者) 綿陽市中心醫院

醫用耗材作為醫院經營管理繞不開的話題之一，存在著采購模式混亂、產品質量參差不齊、產品價格居高不下、供應商不正當競爭、資金長期占用等諸多問題。2021年年初，國家醫保局等八部門印發《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，要求各部門上下協同，持續推進高值醫用耗材集中帶量采購，帶量采購逐步邁向常態化。

四川省醫用耗材采購過去以陽光采購平臺為基礎，但這種采購議價模式無法改變各級供應鏈之間、供應商與醫院之間存在的不當交易現象，難以真正擠壓高值耗材的價格水分，但在集中帶量采購模式下，醫保提前預付能使招標品種價格大幅度降價。比如，四川省2020年冠脈支架由14 848降至648元，2021年人工晶狀體由22 999降至4 299元，此外，還有球囊、人工關節體、心臟起搏器等，價格均顯著下降。

四川省積極響應醫用耗材集中采購改革號召，從試點集中帶量采購到逐步著手規范日常掛網采購，改革的方向、路徑及政策框架逐步清晰并加快定型，有效帶動公立醫院改革。

一、四川省醫用耗材集采模式全流程

按國家醫保局部署，四川省陸續出臺《藥品和醫用耗材集中采購貨款在線結算管理暫行辦法》《醫療保障局關于規范藥品和醫用耗材集中采購工作的通知》《醫藥機構醫用耗材集中采購實施方案》等政策，在公立醫院自有物資管理基礎上，建立集招標、采購、交易、結算、監督于一體的四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺，整合醫療保險經辦機構、醫藥機構、醫藥企業三方信息，有效管理醫用耗材價格聯動、物資采購入庫、貨款結算，期望實現資金鏈、貨物流、信息流“三流合一”。

(一)采購流程

醫院的采購首先由臨床科室提出使用需求計劃，如是在院且掛網產品，則按正常采購流程，在集采平臺上向供應商發送訂單，供應商響應訂單后配送產品，醫療機構驗收合格辦理入庫，并在平臺上點擊驗收入庫。如果是非在院或非掛網產品，則需要查找是否有功能相同的掛網產品，發布招標公告，重新遴選供應商，再進行采購。無論哪種方式，醫院采購的耗材必須是在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上的掛網產品，且同樣的產品采購價格不能高于掛網價也不能高于以往院內采購最低價。

圖1 采購流程

(二)結算流程

1.帶量采購結算模式

(1)醫療保險經辦機構與醫藥企業

醫療機構和醫藥企業簽訂帶量購銷合同15個工作日內，按與醫療保險經辦機構簽訂委托預付款協議，由醫療保險經辦機構按不低于合同采購金額50%進行首次預付，合同采購量執行過半之后，15日內再次支付剩余部分貨款。

(2)醫療保險經辦機構與醫療機構

2021年，醫療保險經辦機構在醫保基金月度撥付費用時，與定點醫療機構進行帶量采購基金預付款的清算。2022年，醫用耗材集中采購不再采用抵扣費用返還模式，由醫療機構分批將貨款交回屬地醫保部門指定賬戶。

2.非帶量采購結算模式

醫藥機構在耗材交貨驗收合格后30天內，將藥械貨款劃轉至監管賬戶，監管賬戶于3個工作日內將貨款劃轉至相應醫藥企業的結算賬戶。

二、集采模式轉變對財務管理的影響

(一)線上采購影響采購成本

1.短期增加采購成本

四川省醫用耗材集中采購嚴禁任何形式的線下采購，全省公立醫療衛生機構必須全口徑通過新藥械采購平臺進行采購，該政策短期來看對強勢公立醫院并不有利。以往多數醫用耗材通過線下議價的方式進入醫院，不同的醫院憑借自身區域優勢、規模、影響力有不同的談判結果，全口徑線上采購后，某一醫用耗材一旦降價，5個省市的所有公立醫院均會執行同一采購價格，因此，供應商寧愿將同一產品重新修改名字、辦理新的注冊證號也要提高價格，規避采購價格不得高于醫療機構發生實際采購交易以來的最低采購價政策，從而保住利潤。產品掛網后，醫院與供應商之間的價格談判空間變小，議價主動性降低，有時被迫按較高的掛網價采購，短期采購成本增加。

2.長期減少采購成本

帶量采購的醫用耗材有“紅線”價格控制，且該價格遠低于談判線，非帶量采購的價格聯動醫用耗材，其采購價格不得高于聯動參考價(聯動參考價根據外省最低參考價動態調整)、本省最高參考價、本機構發生采購交易以來的最低采購價、該產品上月末全省醫藥機構采購平均價中的任一價格，并且也允許公立醫院在聯動參考價以下與醫藥企業自主議定采購價格。一旦有強勢的醫療機構通過自主談判打破現有的聯動價格，在價格聯動省市的公立醫療機構均可按此價格執行采購。

帶量采購在尊重臨床使用現狀的情況下，以量換價，使得高值耗材價格大幅度下降的同時，一方面增加醫藥企業市場份額，另一方面醫保提前預付減少醫藥企業回款周期，加快資金回籠。醫保支付政策和采購價格聯動機制使得醫院采購成本從長期整體來看會逐步下降。

(二)改變結算節點影響資金管理

圖2 集采前結算流程

以往普通耗材和檢驗試劑在驗收合格后辦理一級庫入庫，高值掃碼材料由于價值高且一般是臨床根據實際情況選擇不同的規格，所以首先是預入庫管理，此時不涉及對供應商付款，待臨床科室實際掃碼使用后自動生成入庫單，醫院根據入庫單準備對供應商付款，但付款的時限會長達幾個月不等，一方面醫院財務報表中應付賬款金額較大，另一方面供應商普遍反映不能及時回款影響資金周轉。

在新的集采模式下，政策要求帶量采購的耗材在簽訂合同后由醫保基金預付50%，合同量執行過半之后預付剩下的50%，結算節點提前至入庫之前。而非帶量采購耗材中掃碼材料以往是用后結算，現在要求醫療機構在貨物驗收合格后30天內付款，結算節點由臨床科室實際消耗后提前至醫院采購入庫時點，且付款周期由幾個月縮短至1個月內，提高回款速度，但同時增加了醫院資金占用量，對醫院的資金管理提出更高的要求。

(三)線上掛網產品不滿足醫院使用需求

目前政策嚴禁任何形式的線下采購，要求醫院采購的耗材必須是平臺掛網產品，但醫院臨床科室使用需求繁多，某些手術對產品型號有特殊的要求，能滿足需求的掛網產品較少，甚至有些生產廠家沒有將產品掛網或者產品正在掛網流程當中，導致醫院有時只能被迫采滿足掛網要求的高價而非尚未完成掛網的低價產品，甚至只能備案采購，但備案采購周期則相對較長。

除此之外，集中帶量采購耗材的評價標準首先是價格，部分企業為了保住市場大幅度降價，價格下跌會導致供應商利潤空間急劇縮小，進而導致產品在后續使用過程中出現配送不及時、質量安全不過關等問題。但目前納入集采的耗材都是高值植入性耗材，比起價格，病人更關注的是產品的質量和效果。因此，在實際使用過程中，臨床科室和病人可能不使用中選產品，但帶量采購醫保預付金額必須返還醫保且不因未使用而延遲，如果在協議期內臨床沒有足量使用中選產品，會造成耗材成本已支付但耗材收入未收回的現象，醫院成本增加。

三、醫用耗材集中采購管理的建議

(一)建立統一的耗材編碼

醫用耗材與藥品不同，品名和規格種類繁多且彼此之間難以根據名稱進行對比，品名相似的產品往往因為規格、材質的細微區別就有天壤之別。目前，大部分醫用耗材缺乏全國統一的編碼，導致采購過程中采購人員和使用科室都難以辨別，整個采購流程需要耗費大量人力、物力，診療服務難以順利開展，也難以對其后續使用情況進行分析，從而無法對耗材成本進行精細化管控。

隨著目前集中采購政策的推進，尤其是建立了省級耗材統一采購平臺后，為了讓各個省份之間的數據傳遞、信息共享不受阻礙，勢必要建立全國統一的耗材編碼。功能相同、作用相同、價值相同的耗材編碼做到統一后，省份聯動的耗材招標、配送能做到統一監管，也便于后續對醫用耗材進行成本管理分析。

(二)加強信息化建設

目前政策要求醫院使用的醫用耗材均需要在集采平臺掛網交易，且超量部分和不帶量部分都進行線上結算，這要求集采平臺必須有足夠的信息化處理水平，能根據需求實現多條件的查詢、統計、對賬、輸出功能。

目前，四川省醫用耗材有帶量采購、價格聯動采購、備案采購三種采購模式，同一家醫藥企業可能同時提供需要在平臺上采購的醫用耗材和非平臺采購的非醫用耗材，醫用耗材里又細分為帶量采購和非帶量采購，帶量采購類別中又區分了合同約定量內的采購和超量采購，并且不同的采購對應不同的結算方式。醫療機構首先要分清采購模式，其次選擇正確的結算模式，在此期間，勢必要對現有信息系統進行改進，以便從不同口徑匯總分析數據，保證結算資料的準確性。

(三)建立多重對賬機制

帶量采購由于有醫療保險經辦機構第三方參與，需要醫院做好與醫療保險經辦機構的信息對接，每月在與供應商貨款結算過程中提前扣除帶量采購金額，以避免重復付款。在執行采購周期內分兩次向醫療保險經辦機構返還預付款的政策后，醫療機構應及時返還預付款，避免支付違約金。

為了保證非帶量采購耗材在驗收合格后一個月內付款，醫療機構需要在一個月內與供應商多次對賬，以便供應商及時核對信息，開具發票。

新的結算流程要求醫療機構要同時與醫療保險經辦機構和醫藥企業做好對賬工作，及時、準確完成對供應商付款，以便資金不被長期占用。

(四)完善集中帶量采購產品監控

同一醫用耗材不同生產廠家、不同供應商之間缺乏權威質量評價標準，醫院在篩選時應當選擇臨床常用且被普遍認可的優質產品，在上報數量時要綜合考慮臨床近年來的使用情況，確保臨床能在規定合同期限內使用完協議采購量。

按目前結算模式，帶量部分采購金額必須在協議期限內分2次返還醫保，且不能以任何理由包括但不限于未完成采購、未完成使用等，因此，采購量內的未使用量就會形成浪費，增加醫院成本。在實際使用過程中，醫院應當加強中選產品使用情況監測，鼓勵科室在滿足醫療要求的前提下優先使用中選產品，但也不能過度干涉臨床實際使用，既要保證臨床科室能按協議完成采購量，又要防止對未中選產品實行“一刀切”政策。

(五)加強耗材績效考評

重點醫用耗材占耗材收入占比已納入三級醫院績效考核指標體系，醫院也應當在指標考核指導下重點關注18類高值醫用耗材，除此之外，還應當在考慮醫療質量、醫療安全、成本控制的基礎上制定合理的耗材量化指標體系，指標考核結果應該與科室績效緊密相連，獎懲分明，促進科室重視耗材的全過程管理，科學合理使用耗材。

四、結語

四川省醫用耗材集采模式要求公立醫院所有耗材均在藥械集中采購及醫藥價格監管平臺線上采購，帶量采購耗材在合同簽訂15日內由醫保基金預付50%，待合同執行過半后執行另外的50%，非帶量采購耗材以及帶量采購耗材中超量部分，醫院驗收合格后30日內付款。在新的集采模式之下，過去公立醫院憑借各自議價能力談判的耗材價格將被推翻，采購成本短期上升，但從長遠來看采購成本依然呈下降趨勢。結算節點的改變和結算模式的增多也促進公立醫院財務軟件信息化水平提高，推動醫用耗材采購成本控制和資金運營精細化管理。■