從醫療收入核算角度淺談公立醫院內部控制

盛 典

一、前言

新時期，醫療改革不斷深入，改變以往的醫療環境，擴大公立醫院的業務規模，并提升醫院各項服務的質量，有效地解決患者看病難等問題。特別是線上掛號、網絡支付、預約診療等服務的推行，使就醫效率逐步提升，患者的就醫體驗也得到優化。同時，全新的支付方式，也使醫院資金來源增多，而醫院傳統的管理系統難以實現對海量收入數據的快速處理。部分醫院針對新的變化，建立全新的管理系統，但是信息系統繁雜，系統之間對接容易出現問題，為醫院財務管理工作帶來新的挑戰，也增加醫院內部控制的難度。對此，有必要創新內部控制體系，增加醫療收入核算管控力度，以達到提升內部管控的目的。

二、醫療收入核算角度實施內部控制的意義

公立醫院醫療收入反映醫院經營成果，是財務會計核算的重點內容。根據醫療活動類型，可將醫療收入具體分為門診檢查收入、治療收入、護理收入、手術收入、藥品收入等。而醫療收入核算作為控制醫療成本，分析醫療經營成果的財務指標，是醫院內部控制的主要內容。在公立醫院運行和發展的過程中，醫院獲得醫療收入的同時，也耗費大量的資源。通過收入完成對消耗的及時補償，可優化資源的配置，收入剩余的部分作為醫療盈余。針對醫療補償、醫療盈余、醫療資金展開核算，以財務指標和財務報告的形式，完成對各類收入數據的展示，便于財務人員展開管理，促進醫療資金的合理配置。與此同時，根據醫療核算成果展開財務管控，促進醫療資金的快速流動，并避免出現醫療資金的占用，使公立醫院資金的使用更為合理，醫療盈余量增加，為醫院擴大經營規模提供良好的基礎。

但是，在公立醫院業務量不斷擴大情況下，醫療支付方式日益增加，醫療資金來源更多，進一步增加醫療收入核算難度。很多醫院出現核算不清、收支不均衡、財務管理不到位等問題，容易引發各類財務風險，出現資源浪費。展開內部控制，從全局的視角核算醫療收入，結合管理目標，展開對醫療收入核算的監管，可防止出現財務管理風險，避免出現非法獲取不正當利益的問題。通過監督、管控、精細化管理，使公立醫院內部各部門之間相互監督，促進醫療活動有序開展，可保障資金和各類醫療資源的合理配置。

三、公立醫院醫療收入核算存在的問題

（一）醫療支付方式復雜，收入復核難度大

網絡時代，公立醫院根據主管部門的要求，積極引入網絡信息技術，并構建自動化的醫療管理系統，實行多渠道支付方式，滿足多樣化的就醫需求，縮短患者繳費、退費、掛號時間，緩解醫院窗口排隊的問題，全面優化患者就醫體驗[1]。而多支付模式并行，使支付方式變復雜，增加收入審核的難度。醫療卡、微信、支付寶、銀聯四合一、集約掛號等方式的出現，使醫療收入來源增多，從以往的現金收入，擴展至電子收入，網絡回款復雜。很多資金來源需要核對，容易在缺少人力資源的情況下，出現收入復核不及時，財務處理困難等問題，降低醫院財務管理的效率。雖然公立醫院的自動化管理系統中存在資金對賬工具，但是，醫院業務量龐大，相同數額的醫療收入過多，容易造成資金往來延遲、退費失敗等問題，降低患者的醫療體驗。部分時間跨度較長的退費問題，只能利用手工退費的方式進行處理，為收入核算增加新的業務量。此外，第三方支付平臺普遍存在著安全風險，部分支付平臺延遲提現，使醫院財務賬面中應收賬款增加，利息支出增加，使醫院出現資金流上的不足，影響醫療業務活動的穩定運行。針對這類問題，醫院沒有從內部控制的角度，對收入核算出現的問題展開監管，面對新的支付方式，不能設置對應的管控模式，造成很多管理工作難以深入到收入核算中，無法解決遇到的各類風險和問題。部分時間跨度大的退費和退款業務，復核難度較大，進一步增加內部控制的難度，弱化醫院醫療服務管控的效果。

（二）收費退費環節不規范，管理制度存在缺陷

從公立醫院長久發展的角度來看，醫院構建完善的收入核算制度，真實反映醫療收支情況，根據業務量和醫療需求，完善醫療收費和退費等機制，是促進財務工作規范化的重要保障。但是現實情況是，很多醫院退費和收費環節不規范，還存在諸多的問題需要改進。一是缺少收費和退費的監管。對退費范圍設定不清，缺少監督的標準，造成很多工作出現不合規的問題。很多財務人員對管理制度不重視，隨意地進行退費，造成醫院收支混亂，增加監管的難度。二是收費票據管理不當。醫院相關負責人不能按照相應的制度，執行收費退費票據管理工作，部分負責人員缺少責任心，容易出現漏記和錯記的問題，使票據不能真實地反映醫療收費和退費的情況，也為日后的票據核對增加一定的難度[2]。三是收費和結算工作服務意識不足。很多工作人員在進行退費和結算時，不能與病患開展良好的溝通，容易出現病患繳費信息錯誤，或者患者拖欠費用等問題，造成醫療收費數據不精準，醫療收支不均衡。四是容易出現操作上的失誤。隨著便民就醫服務的推行，出現各類預約掛號、預約診療等全新收入渠道，增加收入安全風險。很多工作人員在全新的工作模式下，不了解全新的收款模式，容易出現操作上的失誤。而先診療、后結算的收款方式，增加舞弊等可能性，也使傳統的財務管理模式不能適應新的收款模式，出現收款和支出信息不完整的問題。

（三）信息化水平不高，未能實現全過程控制

網絡時代背景下，醫院全面引入信息化管理系統，以實現對醫療活動的自動化處理。但是，很多公立醫院在信息化建設上投入不足，使用的管理系統更新速度過慢，很多醫院處在新舊系統交替的過程中，容易出現管理混亂等問題。新的管理系統不穩定，很多醫療收入需要在系統上進行再次確認，才能進行收入核算。各部門系統未實現同步，導致收入在次月月初進行手工復核，大量的數據容易產生計算的錯誤，也增加財務核算的難度。而舊的收費系統不能滿足醫院現代化發展的需要，在出現數據錯誤時，隨意地進行更改，造成很多報表出現數據上的問題，需要進行數據再審核，增加工作量。比如，系統中不同時間點導出的統計表數據上存在偏差，明細表和總表數據存在變動，記賬的比例出現錯誤，造成收入核算未能實現精細化的處理，無法真實反映醫療活動的實施情況[3]。而針對這種問題，公立醫院沒有建立完善的監督機制，在管理系統中，內部控制僅限于對各類報表和票據的審核，不能深入到各個醫療收費環節中，造成內部控制的效果難以達到預期。部分內部控制工作，僅僅停留在反映成本信息層面，未能在事前、事中、事后形成全過程的監管，不能對收入核算行為進行約束，難以發揮內部控制對醫療成本的控制作用。

四、醫療收入核算角度公立醫院內部控制有效措施

（一）優化設置醫療收入控制流程，提高收入核算正確性

為更好地提升公立醫院醫療收入核算準確率，相關部門必須不斷完善收費環節與流程，實現規范化、系統化。第一，應選擇在醫院內部設置分診服務工作者，負責幫助患者使用自助機進行掛號與繳費，來有效提高收費服務效率和水平。第二，設置對應退費窗口，安排專業水平、綜合素質較高的工作人員負責管理退費環節，為患者提供一系列專業的退費辦理流程服務。并針對不同退費原因，如醫生開錯處方或更改處方、收費員記錯價格等采取對應處理方法，明確記錄不同退費原因，并留下簽字票據，為后續收入核算提供重要參考[4]。第三，為有效避免收入環節出現的數據信息偏差問題，應規范醫院收費系統流程，保證先收后退的收退費流程，減少醫院短款風險。另外，應先由醫院收費系統對各項醫療費用明細進行匯總，將總金額告知第三方支付平臺，待第三方支付平臺回傳收費成功信息后，將第三方支付平臺的收費信息與醫院記錄進行核對，有效杜絕中間環節出現差錯，避免漏洞。

（二）完善醫療收入內部控制制度，提升收入核算規范性

為更好地發揮公立醫院內部控制在醫療收入核算方面的職能作用，切實提升醫療收入核算準確率，提高內部控制規范化、科學性水平，應當從完善醫療收入內部控制制度方面，合理管控醫療收入核算工作，提升收入核算規范性。以此來切實解決因管理制度不足，而導致的收費退費不規范，以及人員職責落實不到位等問題[5]。在具體實踐中，一是應針對財務報表上繳環節，制定獎懲措施，明確要求相關部門必須在T+5 個工作日內提交報表。針對特殊情況下無法及時提交報表的，需寫明具體情況或告知領導，如無特殊情況遲交報表，則須對相關責任人進行問責。二是制定責任分配制度，明確各崗位設置與職責權限，規范財務復核崗的工作內容，確保手工報表與HIS 報表一致。并明確要求相關負責人需認真核對公立醫院記賬匯總表和明細單、HIS 報表的銀行卡與刷卡機、支付寶與微信應收數和收款平臺是否一致等等。經過嚴格審核找出漏刷或多刷問題，以便于及時通知相關收費員進行補刷或退款。三是優化制定對賬和結算管理制度，要求核算人員需協同內部控制人員，定期對醫院內部多支付模式下的掛號、繳費平臺進行梳理，減少或取消病人應用率較低的支付平臺，簡化支付程序；對使用較多的醫程通、醫享網、微信或支付寶，需加強網絡支付業務賬務核對；定期核對HIS 系統、支付平臺以及銀行具體回款情況，便于及時發現差異問題，查詢原因并處理，保證多個支付平臺醫療收入賬款一致。四是針對公立醫院醫療收入、價格、醫療預收款、票據、退費票據管理等各個環節制定嚴格且科學的制度體系，明確要求各項收入必須與票據存根進行嚴格審查，仔細核對二者是否無誤，以此來保證收入真實且完整。而各項退費的管理，需要求核算人員必須提供繳費憑證及相關證明，仔細核對原始憑證與原始記錄，做好相關儲存和歸檔工作，為后續醫療收入核算與內部控制工作的開展提供重要參考依據。

（三）創造良好醫療收入內控環境，提升收入內控科學性

創造良好的醫療收入內部控制環境，對于提升公立醫院收入內部控制科學性水平，實現公立醫院收入業務有效管理目標具有重要作用。一方面，應提高公立醫院領導層對此方面的重視，自上而下帶動全院提高對收入核算及內部控制的執行力度，加強醫院內部各職能部門、業務部門之間的溝通、交流與協作，形成業務與收入相輔相成的促進機制。以此種形式有效調動全體醫務工作人員積極、認真配合收費核算與內部控制工作，讓內部控制任務能夠落到實處。另一方面，應建立科學的收入內部控制組織體系，建立專門的價格管理委員會、審計委員會、風險管理及監察部門，明確各部門責任和權利。并制定激勵措施，將收費、退費、欠費等收入管理、核算和控制與績效掛鉤，形成約束力，有效提高員工工作積極性，避免收入核算舞弊行為[6]。

（四）多措并舉創新收入內控方法，提升收入核算有效性

為更好地提升公立醫院內部控制水平，優化醫療收入核算辦法，應堅持多措并舉，創新醫療收入內部控制模式，推進公立醫院收入核算與內部控制高效化開展。在具體實施階段，一是應把握信息化發展機遇，加大資金投入力度，不斷提高公立醫院內部控制信息化水平。其中，針對公立醫院原有的收費系統，應適當增加收費報表審查反饋，增設報表復核工作崗位，配備相應專業人才負責對每天繳費或收費人員所提供的個人結算報表進行檢查，一旦通過審核檢查，則保留報表內容不予修改或變動。二是加強公立醫院信息系統與財務系統之間的有效對接，能夠有效實現收入掛賬及結轉自動有效生成，提升工作效率。三是積極實行醫療票據電子化發展戰略，將公立醫院醫療收費系統與省政財廳網絡版票據系統有效對接，為患者在自助服務終端上提供繳費、結算以及開票等一站式服務，提升醫院收費服務水平[7]。四是加強收入分析與成本核算，適當借鑒國內外先進企業的優秀經驗做法，積極引進作業成本法，加強對公立醫院醫療收入的分析與成本核算，切實落實權責發生制與收支配比等會計核算準則。以此來有效確保成本核算數據，包括管理成本核算與人力成本核算數據能夠更加真實、準確反映公立醫院成本投入現狀，為有關政府部門調整衛生服務價格提供重要參考依據。五是積極完善財務核算系統，借助該系統開展醫保費用實時申報、醫保應收款確認、醫保回款情況自動控制等工作。針對預約掛號、自助掛號繳費、先診療后付費等結算模式，做好對賬管理，保證收入完整性的同時，有效提高醫療收入核算準確性。

（五）建立醫療收入審核管理機制，提升收入風險規避水平

緊密結合公立醫院內部控制實際情況、收入核算現實問題及優化需求，積極建立健全醫療收入審核與管理機制，加強監督和評價，切實提升醫療收入內部控制有效性，提高公立醫院收入風險規避水平。首先，建立監督與評價機制，提升收入內部控制水平。可通過緊密結合醫療收入的內部控制目標，建立對應評價指標，根據壞賬率、短款率、差異率、處理速度，科學評價醫療收入控制水平；對醫療收入內部控制系統應用具體情況、成效進行針對性專項監督和檢查；通過日常監督與專項監督，深入分析醫療收入內部控制指標，找出醫療收入內部控制存在的缺陷及具體原因，提出整改方案，提升控制水平。其次，完善醫療收入內部控制風險預警機制，建立風險控制體系，有效識別公立醫院醫療收入業務的風險點、發生可能性、影響程度，合理區分可控因素與不可控因素。根據不同程度、不同類型的風險因素制定對應控制措施，將風險控制在可承受的范圍內，有效提升醫院風險控制能力。同時，還可通過制定風險應對措施，有效提升醫療收入風險的規避水平。比如，收費員在辦理住院登記環節，需要根據醫生預估費用、患者的醫保類別，讓患者繳納預交金；在患者住院或診療期間，根據患者的醫保類別，設置患者的透支額度；制定應收醫療款欠費管理機制，根據欠費發生的原因，對醫療欠費進行分類管理[8]。并明確要求收費處、醫療部、護理及醫保部門相互配合，及時清理欠費款項；在HIS 信息系統內開發系統報警功能，針對醫療糾紛、逃逸的患者情況進行及時報警，并通過法律途徑解決，有效規避財務風險。此外，針對公立醫院在醫療收費票據或檢查清單不齊全的情況下，需明確要求患者攜帶相關資料到醫院內的退費窗口進行專項處理。只有在患者或代辦人填寫具體明細以及單據遺失責任自負承諾書的前提下，明確記錄退費原因，才可由專人進行退費處理，防范退費風險。

五、結語

總而言之，在公立醫院內部控制中，醫療收入核算作為控制的要點，需要公立醫院完善內部控制體系，對醫院收費和退費進行管控，減少醫院財務風險，并提升患者的就醫體驗。在新醫改背景下，全新支付方式的出現，使醫療資金來源更為復雜，收入核算的難度增加，容易出現收費和退費延遲、錯漏等問題，造成醫院資金流入出現異常，醫療服務質量隨之降低。對此，需要公立醫院優化醫療收入控制流程，使收入核算流程更為規范。建立收入內部控制制度，落實全過程的管控，提升收入管控的效果。同時，創新收入內部控制方法，對醫療收費退費進行全面的審核，有效地規避收入風險，使收入核算結果更為準確，為各類醫療活動的開展提供保障，也促進各項醫療業務活動的穩定實施。