浙江省長期護理保險制度存在的問題及對策

劉 慧

長期護理保險(以下簡稱“長護險”)是“社保第六險”[1]。目前，我國各省市區普遍承受人口老齡化的巨大壓力，浙江省已進入深度老齡化社會階段，推行并完善長期護理保險制度迫在眉睫。2016年，我國長期護理保險制度試點工作正式啟動，浙江省寧波市被納入首批試點城市，浙江省桐廬縣、嘉興市、義烏市、溫州市等地先后進入試點名單。經過6年的長護險制度試點探索，2022年6月10日，浙江省醫療保障局從省級層面發布了《關于深化長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，出臺了長期護理保險政策，標志著長護險制度由省內分散試點、各自探索階段邁入全省集中試點階段。為健全社會保障體系，探索建立和完善全省統一的長護險制度，保障老年人和失能人員的基本護理需求，積極應對人口老齡化，浙江試點取得了哪些階段性成效，還有哪些待解決的問題？本文從浙江省長護險運行情況出發，分析其存在的問題，借鑒典型國家實施長期護理保障制度的經驗為浙江省的集中試點提供針對性的建議。

一、浙江省實施長期護理保險試點的背景

據2021年浙江省人口主要數據公報顯示，2021年年末，全省常住人口為6540萬人，相較2020年年末常住人口的6468萬人，增加了72萬人。從年齡構成來看，0～15歲的人口為919萬人，占總人口的14.1%，比上年下降0.2%；16～59歲的人口為4369萬人，占總人口的66.8%，比上年下降0.2%；60歲及以上的人口為1252萬人，占總人口的19.1%，比上年上升0.4%，其中65歲及以上人口為926萬人，占比為14.2%，比上年上升0.9%。根據國際通行標準，65歲及以上人口占比達14%即為深度老齡化社會，據此標準浙江省已進入深度老齡化社會階段。

在傳統家庭觀念的變化以及較長時間計劃生育的影響下，我國家庭規模普遍縮小，傳統的家庭養老模式已經不能滿足老年人護理需求，期望社會共同承擔老年人長期護理的責任。根據浙江省人口普查的數據，截止到2021年年底，浙江省1200余萬老年人口中，80歲以上高齡老人有將近180萬，其中失能、半失能(含失智)人口有80萬，該數據意味著每6個高齡老人中，有1個老人兼有醫療護理的急需和長期照護的剛需。在基礎醫療條件改善、生活質量提高的背景下，以上患有基礎疾病且需要長期護理的老年人口數字仍在持續增加，推行長護險政策勢在必行。

二、浙江省長期護理保險試點取得的階段性成效

2021年浙江省長護險覆蓋人口占各地戶籍人口的比重，桐廬縣、嘉興市為99.71%，義烏市為97.0%，寧波市為30.58%，溫州市為12.05%。五市縣目前已享受長護險待遇人數為：嘉興市2.15萬人，桐廬縣5255人，義烏市5668人，寧波市5222人，溫州市6015人。總體來看，2021年五市縣實施的長護險試點保障了4萬多失能人員的生活和尊嚴。與全國其他試點市相比，浙江省五市縣長護險制度的試點政策框架都已有試點辦法(實施意見)、失能評估方案和服務管理辦法(實施細則)三個主要文件，長護險基本框架已經形成。

試點城市普遍在居家護理的基礎上，將其延伸至鄰里護理、社區護理，形成了一張護理服務網。通過加強基本護理技能培訓，幫助親屬、社區服務志愿者掌握護理知識，使護理員隊伍逐步壯大，解決了護理人員緊缺的問題。融合先期在非試點地區開展商業長護險的探索，全省推廣試點階段以《指導意見》為藍本，引導商業保險機構研發多樣化的產品，以滿足居家護理、社區護理及機構護理需求，尤其在延續傳統康養中心、老年護理院的模式的同時，探索研究更符合中國傳統家庭觀念的居家護理方案。

三、浙江省長護險試點過程中存在的問題

(一)長護險覆蓋面有限

長護險在浙江省開展試點已有六年時間，目前僅在個別經濟條件較好的縣(市區)進行試點，省內大部分城市尚未開始。前述五市縣累計享受長護險待遇人數差異較大的根本原因在于個別城市縣沒有將其覆蓋城鄉居民。如寧波市和溫州市長護險試點在制度設計之初，只覆蓋參加城鎮職工基本醫療保險的人員，制度性地排除了城鄉居民。這種做法忽視了城鄉居民的基本社會保障權益，有違共同富裕示范區建設內涵，更有失社會公平。

(二)基金監管機制不全

長護險是“第六大社會保險”，但其基金監管并沒有專門的審核隊伍。根據浙江省智慧醫保平臺測算，截止到2021年年底，全省試點地區覆蓋參保人數1111.8萬人，基金總支出10.17億元，然而試點地區均采取委托第三方(商業保險公司)經辦監管的管理模式，考慮到基金使用風險，亟須出臺專門的長護險基金監管制度。

(三)缺乏護理分級制度

長護險在我國包括浙江的試點僅6年時間，尚未制定統一的長護險護理分級制度。由于國情不同，我國缺乏可直接借鑒的經驗。浙江全省各地經濟發展水平和社會保險制度背景不同，加上護理人員缺口較大、專業性不強等問題較為突出，制定明確、合理的護理分級難度加大，長護險有關政策無法滿足當前的實際需求。

(四)基金使用率不高

長護險在省內各地試點時間短，政策宣傳力度不足，群眾知曉度不高，符合待遇享受而實際待遇申請的參保人數有較大差距，沒有讓有需求的人群享受到這項待遇。考察五市縣長護險基金的結余額占比，除了義烏市基金余額(-0.44%)倒掛之外，其他四個試點市縣基金結余額太多(41%～79%)。總體上，五個試點市縣長護險運營都不符合“年度平衡，略有結余”的基金管理與運行原則。

四、典型國家長期護理保障制度的實施經驗

本文選取了丹麥、德國、英國、法國等四個實施長期護理保障制度且模式不同的典型國家，梳理其模式，分析和總結經驗教訓，以期為我國多層次的長護險制度建設提供借鑒和參考。

(一)以丹麥為代表的福利型長期護理保障制度

在北歐國家(如丹麥、瑞典、挪威、芬蘭等)普遍實行的福利型長期護理保障制度中，丹麥由政府承擔籌資和保障的主體責任，覆蓋全體人口，即只要經過官方認定的護理需求評估后，符合條件的人口都可以獲得相應的長期護理服務，時間不受限制。長護保障籌資和管理由地方政府負責，為有照護需求的人口提供長期護理服務。其方式包括：傳統模式的護理院護理、現代模式的近距離住宿照顧和新興的居家照護[2]。基于自愿與平等的原則，丹麥目前需要單獨收費的是未經評估的臨時性家庭服務或者較高需求的高端服務，其他長期護理服務幾乎都是免費的。另外，丹麥政府每年都對75歲及以上年齡的人口進行常規的兩次預防性探訪，對這類群體的照護需求經過系統性評估后制定個體化的生活護理服務計劃。

(二)以德國等為代表的保險型長期護理保障制度

德國、日本、韓國等國家通過建立單獨的公共長護險制度，以抵御和分擔由于老齡化、疾病等原因造成失能人群帶來的經濟風險。以德國為例，其主要沿用基本社會保險型模式，但長期護理保障制度卻獨立于國家醫療保險之外。德國政府要求所有經過評估需要長期護理服務的人口強制參加保險，籌資主要來源是覆蓋對象以收入或工資為基準繳納一定比例的保費，輔以政府的財政(稅收)補貼。其具體方案是：基于收入或工資1.95%的繳費(雇主和雇員各繳納50%)；無子女家庭增繳0.25%，老年人也需繳費；要求高收入人群購買私人保險[3]；待遇按照失能的程度、需求服務的種類及時長頻次制定詳細的分級目錄，長護險基金會進行評估后，被護理對象可選擇實物(服務)或現金等待遇[4]。

(三)以英國為代表的救助型長期護理保障制度

救助型長期護理保障制度的覆蓋對象是在家計調查(居民家庭收支調查)中收入低于“門檻線”的人群，其代表國家是英國和美國。以英國為例，長期護理保障服務由地方政府組織籌資，基金由中央政府撥款、地方稅收款和個人自付三部分組成。該護理保障制度按照不同年齡段，分為護理津貼制度和獨立生活基金制度，區別在于前者針對65歲及以上失能人群，后者針對16～65歲的生活無法自理者。自二十世紀八十年代起，英國通過醫改逐漸減少醫院用于患者住院治療病床的數量，將一部分符合家計調查護理服務的民眾享受的免費住院醫療服務逐步轉化為護理服務[5]，即相對增加了家庭及護理院的護理服務。通過資格審查的失能人群可根據自身需求選擇合適的護理形式和地點，以現金和實物待遇形式相互補充獲得救助。

(四)以法國等為代表的混合型長期護理保障制度

以法國、意大利、瑞士為代表的混合型長期護理保障制度，通過多種不同的保障制度共同保障人們的長期護理需求[6]。第一類是以意大利和捷克為代表，通過醫療體系和多元化的保障制度，覆蓋不同的護理項目。第二類是以瑞士和新西蘭為代表，實行普遍性制度與家計調查相結合。第三類是以法國為代表，實行基于收入的混合型長期護理保障制度，申請長期護理服務的人口要經過嚴格的資格審查，服務數量與家庭收入相關聯[7]。法國護理院的護理服務面向所有符合條件的人群，申請長期護理服務的人口其護理需求的評估經由專業醫學人員鑒定后，按照疾病的醫療保險項目來支付，以避免家庭護理基金的濫用。

綜上所述，雖然受政治、經濟等因素綜合影響，不同國家往往實施不同的長期護理保障制度[8]，但是由于人口老齡化加劇了護理需求，增加與非正式護理服務資源減少產生的矛盾是普遍存在的。各個國家的長期護理保障制度出于提高失能人口(主要針對老年人和殘障人士)生活質量的考慮，給予實物(服務)或現金等待遇，形成了比較完善的護理服務產業，但同時面臨著基金壓力持續增大、居家護理監管存在困難等問題。

五、完善浙江省長期護理保險制度的對策

(一)擴大長護險覆蓋面，保障失能群體長期照護需求

浙江省財政總收入一直穩居全國前四位，城鄉居民人均可支配收入也長期位于全國前列。比較厚實的經濟基礎和適度的長護險費率，為浙江省全面推進長護險試點奠定了堅實的繳費基礎。把長護險作為浙江省獨立的“第六險”制度定位，省政府辦公廳制定頒布《浙江省全面推進長期護理保險試點的實施方案》，報國家醫保局備案后在全省范圍內正式推廣全面試點工作，以期克服區域間政策不一與制度碎片化等弊端。

實行城鄉一體，財政“兜底”方能實現社會公平。全面推進長護險理應做到覆蓋全民，將全省職工、城鄉居民醫療保險的參保對象均納入其中。城鄉居民普遍繳費標準偏低，且無單位繳費補充，針對這類人群的長護險繳費，財政應該按個人繳費比例予以配額支持，讓其同樣享受到一定程度的保障措施。對城鄉“三無”人員、低保家庭等無力承擔保險費用的特定人群，需要制定相應的減免政策。受益對象應擴大到中度失能人員，而非主要以年齡劃分，建議包括失能老年人和60歲以下的殘疾人，避免長護險定位“跑偏”。

(二)完善基金監管機制，推動稽核隨機化走向常態化

究其本質，長護險仍屬于社會保險范疇。政府委托第三方機構經辦，但不能脫離政府的持續監管。加強稽核人才隊伍建設，完善長護險基金監管機制是當務之急。

“公私合作”模式下，商業保險公司存在從業不規范、審核不嚴謹、濫用權力等問題，其自身的道德風險不容忽視，政府職能部門需強化對保險機構的監管。護理服務項目日新月異，稽核工作人員必須具有一定的專業水平，可以通過服務申請記錄判定是否存在違規。建設“質量長護險”工程的組織載體是高素質、專業化的稽核團隊，其素質高低直接關系到基金監管的質量高低，進而影響基金安全。因此，優化稽核人員結構，提升醫藥、護理、信息、會計等相關剛需型專業人員比例是籌建一支高素質、專業化稽核人才隊伍的重中之重。稽核離不開微觀數據的積累，在網絡監控系統發現的數據疑點，對數據進行客觀分析后，稽核科室應組織團隊現場突擊檢查，將稽核隨機化轉向常態化，筑牢基金防護網。

(三)明確護理分級制度，細化評估標準提高服務水平

不同護理方案對護理的要求不同，應確定長護險的待遇享受者身體情況符合哪種級別的護理服務。老人生活能力評估需從醫學鑒定、基礎生活等多方面綜合評估，但當前，我國并無統一標準。因此，制定明確統一的評估標準是護理分級制度有規可依，解決護理難題的前提條件。在此基礎上，動態掌握失能者待遇的評估指標、評估實施和評估結果，結合國內外經驗，推出符合浙江實際的護理分級制度，將護理級別設置和評估標準簡單化、細節化，通過準確劃分護理等級有利于實現資源的有效配置。無論是居家護理、療養院護理，解決護理專業人才缺乏的問題不容忽視。護理服務等級與給付的服務市場、內容與待遇水平等因素直接相關，按照不同等級的失能人員匹配設置相應的護理級別，建立護理服務分級與保險給付相銜接的費用補償機制，讓不同水平的服務從業者得到合理適當的待遇，提高服務質量、水平。

(四)加大長護險政策宣傳，提高基金使用率

為提升長護險政策的知曉率，有效保障參保群眾合法權益待遇，政府相關部門應聯合經辦機構組織巡回政策宣講。一是上下聯動，精準宣傳。各市以鄉(村)鎮街道為單位，抓好責任干部的宣傳培訓，以掌握長護險政策相關細節為基本要求，確保政策宣傳到位，形成上下聯動的工作機制。二是構建長護險“15分鐘工作服務圈”。充分利用現有的醫保服務體系，在醫保中心、鎮(街道)、村(社區)設立專窗，為參保群眾提供就近咨詢受理服務。三是利用大數據，完善失能人員智能信息數據庫。發揮村(社區)干部、網格員以及家庭醫生的作用，及時采集轄區內失能人員信息。將“人找政策”變為“政策找人”，主動服務，促進符合條件的失能人員盡早享受待遇，破解“一人失能，全家失衡”和失能人員家庭面臨照料困難的現實窘境。