破壞性心境失調障礙成因、診斷及干預的研究進展(綜述)*

歐陽雨亭 費一洋 楊與凡 楊 波△

破壞性心境失調障礙(Disruptive Mood Dysregulation Disorder，DMDD)是美國精神醫學會制定的《精神障礙診斷與統計手冊(第五版)》(DMS-5)中新增的疾病類別。作為一種兒童及青少年精神疾病，DMDD具有持續性易激惹(chronic irritability)和間歇性情緒爆發(temper outburst)兩個特征，診斷年齡區間在6～18歲。DMDD基于下述兩個原因設立：第一，DMDD的兒童和青少年此前常被診斷為雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)，然而越來越來多研究者發現，二者在遺傳因素、生理因素、氣質類型等方面存在差異[1]。第二，DMDD患兒在患病4年后，顯示出更多需要精神治療的臨床病癥，如抑郁障礙、焦慮障礙[2]。因此，DMDD的早期發現和干預，對于防治重性精神疾病尤為重要。

DMDD正在引起國際精神病醫學界的重視。流行病學的研究顯示，DMDD在兒童及青少年中有較高的發病率。一項針對美國3258位2～17歲的兒童和青少年的研究發現，不同年齡兒童的3個月內時點患病率為0.8～3.3%[3]。另一項研究表明，DMDD患兒的終生患病率為7.46%[4]。研究還顯示，DMDD與抑郁障礙、對立違抗性障礙、品行障礙、注意多動缺陷等精神疾病存在較高的共病率，62%～92%的DMDD病癥會與另一種精神障礙同時發生，32%～68%的患兒既出現情緒障礙又出現行為障礙[3-4]。但DMDD在國內還不曾有流行病學研究，僅有幾篇與DMDD治療相關的文獻。考慮到DMDD正在引起國際醫學界的重視，本文對其成因、診斷與干預措施的進展進行闡述，旨在為后續研究和臨床實踐提供參考。

1 成因研究

1.1 生理缺陷

1.1.1 遺傳致病因子 遺傳因素對DMDD患病率的影響已得到多項研究證實。2019年，Moore等人[3]從遺傳學視角對DMDD的成因開展研究。他們將破壞性心境失調分為緊張性易激惹(tonic irritability)和間歇性易激惹(phasic irritability)兩個維度。緊張性易激惹定義為持續憤怒和脾氣暴躁，間歇性易激惹則定義為強烈的憤怒激增。該研究對1431對雙胞胎及其父母開展臨床訪談，研究結果表明間歇性易激惹的遺傳力影響，大約占潛在表征差異的59%，41%由環境因素導致；緊張性易激惹的遺傳力影響為54%，易激惹頻率和強度的遺傳力分別為61%和63%。

有關精神疾病的表觀遺傳機制，以DNA甲基化的研究最為成熟，然而這一機制在兒童精神病理學還鮮有關注。對此，Carola等人[5]的研究表明，DMDD兒童的整體DNA甲基化水平與正常兒童相比，不存在顯著差異。值得注意的是，母親整體DNA甲基化水平與母親敵意、人際關系敏感、神經質和一般嚴重程度指數顯著相關，即心理健康狀態良好的母親整體DNA甲基化水平較低。此外，他們發現母親心理健康對兒童癥狀嚴重程度的影響，獨立于母親和兒童的DNA甲基化水平。

1.1.2 腦功能異常 DMDD患者存在情緒處理功能障礙。在一項面部影響識別任務中，DMDD患者對所有的面部情緒，經常表現出杏仁核過度激活。雙相情感障礙患者，則只在面對可怕表情時，出現杏仁核過度激活癥狀[6]。運用漂移-擴散模型的功能性磁共振成像研究顯示，高易激惹的青少年對憤怒面孔表現出注意偏向，并且這種注意偏向與杏仁核-前額葉連接異常相關[7]。腦磁圖技術還顯示，與健康對照組相比，DMDD患者的額內側回和前扣帶回皮質的激活更大，BD受試者的腦島激活減少且額上回激活增加[6]。

DMDD亦受意識控制影響，有學者從正負反饋認知以及情緒調節兩個角度，探討導致DMDD發生的生物學基礎。Meyers等人[8]認為，結果性非獎勵(frustrative non-reward)和獎勵預測誤差過程(reward prediction error)的功能障礙，可能導致DMDD癥狀。而患有持續性易激惹和情緒調節能力缺乏的兒童，通常表現出較低的挫折耐受性，這強化了來自負價值領域的結果性非獎勵過程的作用，同時導致患兒出現前扣帶皮層功能障礙。Scheinost等人[9]運用功能性磁共振成像進行的結果性非獎勵功能連接能力的研究表明，易激惹的個體差異可能與沮喪的功能連接相關，這是一種表型相關狀態(phenotype-relevant state)。預測易激惹的神經網絡分布廣泛，主要存在于運動-感覺網絡(motor-sensor)及其與皮層下和突顯網絡的連接之間，以及這些網絡與額葉和額葉內側網絡之間。也有學者通過神經影像學建模，檢驗216個腦區之間的功能連接，結果表明，易激惹和焦慮癥狀均與大量且分布廣泛的弱連接相關，而不是與已知靜息態網絡的強連接相關[10]。

1.1.3 神經遞質異常 當前還鮮有針對影響DMDD的神經遞質開展研究。不過，已有研究將血清素抗抑郁藥作為附加療法，通過西酞普蘭對DMDD患兒進行治療[11]。加之，DMDD與抑郁障礙存在相似的神經生物基礎。這提示出DMDD或許與抑郁障礙存在相似的神經遞質分泌異常，例如，5-羥色胺的異常。

1.2 心理異常

1.2.1 感知信息處理困難 有關知覺信息處理能力的實驗發現，DMDD患兒在面部識別任務中，對威脅性刺激和模糊性刺激表現出高于正常群體的神經元興奮[12]。這可能是因為DMDD患兒無法適應重復的情感效價感官刺激。換言之，這些兒童難以將內在感知概念化，更難控制復雜的情緒表現，因此情緒意識較低，導致情緒調節能力不良。研究者認為，自我調節能力(包含情緒調節)是感覺整合的最終產物，因此嬰幼兒通過早期感覺、運動和感知能力相互作用，逐步獲得高階認知功能。然而，高DMDD風險的兒童可能難以整合諸如身體位置等多模態感覺。這種感覺整合能力的缺陷，影響了他們早期情感調節能力的發展，進而負向影響患兒與父母的互動模式，也阻礙了同輩間社會關系的建立。此后，不良的互動模式還會限制他們的社會情感能力發展，進一步提高其患病風險。

1.2.2 早期情緒和行為失調 DMDD患兒存在情緒調節和行為規制的缺陷，使得他們表現出持續存在的異常心理和反常行為趨勢[13]。6歲的DMDD患兒，較之同齡健康兒童存在更高水平的憤怒和沮喪情緒以及任性和傷害行為。這些行為特征使他們在9歲時表現出更高水平的外化癥狀和負性情緒，以及更低水平的情緒控制功能。因此，研究者認為，高風險群體的情感和行為反應性能力缺乏，使他們更有可能罹患破壞性心境失調這一精神障礙。反常行為還可能喚起更多的負面情緒或負面反應，導致患兒受到更多來自父母、老師和同齡人的懲罰性回應。兩者之間相互作用，更多的懲罰性回應，誘發更多的情緒和行為失調。這種負循環反饋機制的存在，使得患兒精神障礙病征持續增強。

1.2.3 環境風險因子 環境因素方面，家庭環境與教養方式增加了兒童罹患DMDD的風險。研究者發現，DMDD兒童的母親在兒童行為問卷(Child Behavior Questionnaire，CBQ)的憤怒與挫折指標和兒童行為檢核表(Child Behavior Checklist，CBCL)中的頭痛與傷害指標上均具有較高得分[13]。而Althoff等人[14]認為，如果父母一方或雙方未與兒童和青少年一起生活，或者其中一人未完成大學學業，均有可能增加子女在兒童或青少年時期患DMDD的風險。亦有研究者強調了早期創傷對DMDD的影響，并指出心理創傷和虐待與嚴重的情緒障礙間存在顯著相關關系[15]。同時，悲傷、離婚、營養不良或維生素缺乏等其他環境因素，也可能誘發破壞性心境失調[16-17]。

此外，研究者猜測，DMDD可能存在遺傳與環境因素的交互作用[12]。Sparks等人和Tufan等人研究發現，患有精神疾病的父母養育的后代罹患DMDD的風險更高[18-19]。許多證據支持母親抑郁、酗酒和物質濫用，以及父親抑郁與酗酒與子女童年期易激惹存在相關關系[20-21]。研究者據此推測，遺傳因素增加了兒童易感性，而父母的教養方式則通過改變兒童生活環境的方式，使得這部分兒童的患病風險上升。然而，尚未有研究證實遺傳與環境的交互作用，其具體影響機制有待進一步探討。

1.2.4 閾下癥狀和損傷 已有研究強調，部分兒童雖未達到精神病學診斷標準，但表現出一些臨床癥狀，存在較高的易感性。Deveney等人[22]的研究表明，部分兒童盡管未達到DSM-5中DMDD的診斷標準，但仍會在2～4年內持續表現出DMDD的癥狀。在此基礎上，Dougherty等人[13]指出，雖然這部分群體并未達到任何精神疾病診斷的閾值。但是，與并未出現臨床癥狀的正常兒童相比，他們有更多的焦慮癥狀，可能存在更多的心理損傷，這些閾下癥狀和損傷，同樣需要在臨床治療中關注。

1.3 社會文化因素

目前有關DMDD的研究多基于西方文化背景，其他文化背景所得結果與西方文化下的成因有所不同。Copeland等人[3]基于美國的流行病學調查顯示，高水平的社交和學業障礙、貧困程度，均與DMDD存在關聯。一項來自印度的探索性研究支持了這一結論，進一步發現父母教育的嚴苛程度、兒童與父母關系惡劣程度及婚姻厭惡度同樣提高了DMDD的發病率[23]。并且，印度的DMDD患兒沒有表現出對立違抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder，ODD)。例如，指責他人，報復或故意惱怒他人等。同時，有關中國臺灣省DMDD患兒的研究表明，在該群體中DMDD和ODD的共病率相較以往西方研究更低[24]。考慮到東方文化更加注重禮儀修養，因此DMDD的行為障礙表征可能存在跨文化差異。綜上，針對DMDD成因的研究，需考慮社會文化差異加以探討。

2 診斷研究

2.1 臨床診斷

就DMDD的臨床診斷而言，通常參照DSM-5的分類標準，將具有持續性易激惹和間歇性情緒爆發兩大特征的精神癥狀歸入其中。其診斷特征包括：經常出現情緒爆發，1周至少3次；年齡限制為6～18歲；持續時間需要在12個月及以上，且不可能3個月無任何癥狀。

就DMDD的排除而言，參照DSM-5有關標準，需要與相似精神障礙進行對比。Bruno等人[25]就DMDD的鑒別，與具有相似特征的精神障礙進行了區分。如表1所示，較之其他精神障礙，DMDD呈現出激惹持續性強和情緒爆發頻率高的特點。雙相情感障礙，其易激惹的持續時間及觸發機制均與DMDD存在差異，且發病年齡段不同。對立違抗性障礙，也存在易激惹癥狀，但其情緒爆發頻率較低，發病時間相對較短。DMDD在發作特點、發病年齡與持續時間方面，與間歇性爆發障礙和注意缺陷多動障礙以及“重度抑郁-廣泛性焦慮障礙-孤獨癥”亦存在不同。明確上述精神障礙的診斷差異，有利于優化臨床診斷，為患兒提供針對性的治療方案。

表1 DMDD與相似精神障礙的診斷區別

2.1.1 臨床診斷的標準 有關易激惹精神障礙診斷的爭論，一直存在。在DSM-5提出DMDD類別之前，持續性易激惹在臨床診斷中被歸入嚴重情緒障礙(SMD)，后者又易與雙相情感障礙混淆。然而，隨著研究進展，Rich等人[26]在2007年發現了SMD與雙相情感障礙存在不同的病征表現與病理生理學基礎。進一步，對于DMDD與SMD的辨別，DSM-5強調了二者之間亢奮標準的差異，將存在失眠、思緒奔涌、壓迫式對話和攻擊行為的病例排除在DMDD之外，而將兼具持續性易激惹和間歇性情緒爆發特征的兒童和青少年的情緒障礙定義為破壞性心境失調障礙。

至于ICD-10標準，則并未對易激惹行為進行單獨定義，而是將其涵蓋在對立違抗性障礙(ODD)類別，并歸入對抗、不服從和挑釁行為范疇。但其依舊強調了對立違抗性障礙的判別多適用于較年幼的兒童，且不包括違法活動或更極端形式的攻擊或社交紊亂行為，這也印證了對立違抗性障礙在解釋易激惹行為上的局限性。

在ICD-11標準中，雖有對易激惹癥狀的臨床診斷展開研討，但仍未將易激惹行為與對立違抗性障礙進行分離。2019年，世界衛生大會批準將ICD-11作為世界衛生組織194個成員國收集和報告衛生信息的全球標準。該機構和ICD-11專家工作組反對將易激惹行為作為一種新的情感障礙類別，認為易激惹僅是對立違抗性障礙的一個特征[27-29]。

2.1.2 診斷標準的比較與改進 為比較相關診斷標準的有效性，Evans等人[30]于2021年征集了來自48個國家的196位臨床醫生進行比較研究。他們將醫生隨機分配，使用ICD-11、ICD-10、DSM-5中的一種標準，評估每種情況下臨床醫生識別慢性易激惹、非對抗性易激惹、間歇性雙相情感障礙、心境惡劣障礙和發育中正常易激惹方面的能力。研究結果表明，與ICD-10和DSM-5相比，ICD-11可以更準確地識別嚴重的易激惹；但那些使用DSM-5的臨床醫生未能適當地應用DMDD診斷，反而更多地將精神病理學診斷應用于正常發育中的易激惹兒童。因此，Evans等人[30]認為，雖然DSM-5定義了DMDD，但疾病評估標準的模糊性導致了過度診斷的發生，未能幫助臨床醫生可靠地識別持續性易激惹這一臨床癥狀。

對此，有研究采用臨床診斷閾值方法劃分DMDD癥狀的嚴重程度。2021年，Laporte等人[31]召集心理治療師，針對3562名兒童和青少年開展結構化訪談，將臨床閾值的評估分為3個層次：癥狀層、綜合征層和臨床操作層。首先，研究通過驗證性因子分析得出類別閾值，將指標低于閾值的被試定義為不存在臨床癥狀，將指標高于閾值的被試界定為存在臨床癥狀。然后，在有臨床癥狀的被試群組中，研究使用了潛在類別分析建立綜合征閾值指標，并使用受試者工作特征曲線將癥狀閾值結果轉化為臨床實踐，以探究易激惹和情緒爆發兩者與心理損傷之間的關聯機制。研究還發現，在DMDD的臨床操作中，與既有臨床診斷施行的“和”規則(易激惹和情感爆發)相比，“或”規則(易激惹或情感爆發)的表現更優。Laporte等人的研究提出了新見解，但仍需在后續研究中做更多驗證和完善，并嘗試出臺更具操作可行性的DMDD臨床診斷標準，以提升精神科醫生的診斷能力。

2.2 測量工具

2.2.1 易激惹的測量 ①情感反應指數量表(Affective Reactivity Index，ARI)是一個由自我報告(7～18歲)和父母報告組成的易激惹量表[32]，它由6個癥狀項和1個功能損害項組成，評分范圍為0～12分。ARI已經被驗證并證實父母和患兒報告的易激惹程度之間存在差異，該量表強調應涵蓋多位線索提供者，并將各方信息歸納匯總，以用于追蹤患兒的發展變化。②學前破壞行為的多維評估量表(Multidimensional Assessment of Pre-school Disruptive Behaviours，MAP-DB)提供了兒童壞脾氣和兒童攻擊性的相關信息列表[33]。其脾氣損傷量表包括22個項目，列出了有關脾氣爆發的前因、爆發期間的行為和持續時間的信息。這種評估涵蓋了規范性和非規范性行為，可用于界定兒童于不同情景下的煩躁或情緒爆發程度，以判斷其是否達到臨床診斷閾值。③兒童行為檢測表(Child Behavior Checklist，CBCL)和青少年自我報告(Youth Self-report，YSR)的易激惹分量表，CBCL和YSR是面向青少年及其父母設計的不同年齡段的自陳式量表[34]，包含了對抗性易激惹的分維度，具有良好的信度和效度。

2.2.2 行為障礙的測量 回顧-修正外顯攻擊量表(Retrospective-Modified Overt Aggression Scale，R-MOAS)，由Blader等人提出[35]，可用于度量DMDD患兒的行為障礙程度。該量表既可收集歸納患兒對身邊物品、他人乃至自身的言語攻擊與行為攻擊信息，還可對此類攻擊行為的發生頻率與行為強度進行測度，以衡量DMDD患兒的行為障礙水平。

2.2.3 功能性的測量 功能性量表，包括臨床整體印象(Clinical Global Impression，CGI)和臨床整體評估量表(Clinical Global Assessment Scale，CGAS)等[36-37]。這些量表提供了有關臨床癥狀嚴重程度和患者治療改善進度的相關信息。其中由醫生評估的易激惹分量表，已被用于易激惹性治療的臨床指標測量之中。

2.2.4 其他測量工具 Hendrickson等人[38]指出，在長期評估和跟蹤癥狀的臨床實踐中，需要獲得有關爆發頻率、持續時間和嚴重程度的信息。例如，測量情緒爆發的頻率可以跟蹤一段時間內的情緒爆發。爆發的持續時間可以確定為小于5分鐘、30分鐘或1小時或更長。爆發的嚴重程度可以估計為輕型(提高聲音)，中等(摔門、喊叫、咒罵)或重型(攻擊)。進而，在符合DSM-5標準時做出相應診斷。同時，由于癥狀具有跨情境的一致性。因此，應該收集來自多方的信息(學校、家庭、同伴)，達到定期監測功能障礙的目的。由于多數DMDD患兒表現出抑郁和焦慮癥狀，因此國內研究者在進行臨床試驗時，采用了測量抑郁和焦慮的量表評估治療效果。楊英杰等人[39]使用了病情嚴重程度分量表(Severity of Illness Scale，SI)、Spence兒童焦慮量表(Spence Children's Anxiety Scale，SCAS)、Kovacs兒童抑郁量表(Children's Depression Rating Scale，CDI)、副反應量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)進行評分；程雪君等人[40]則使用了漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)進行評分。

結構化和半結構化訪談同樣被用于DMDD的診斷測量。由美國國家精神衛生研究院研究人員開發的兒童情感障礙和精神分裂癥時間表(Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia，KSADS)，是目前使用最為廣泛的用于DMDD診斷的半結構化訪談方法。它通常用于青年DMDD的診斷研究中，也常應用于臨床場景。發展性和幸福感評估(DAWBA)是一個結構化訪談量表，評估對象是2～17歲的兒童和青少年，評估內容包括易激惹、脾氣和控制憤怒等項目[41]，同樣可用于DMDD的診斷參考。

3 干預研究

3.1 藥物干預

許多研究者嘗試采用不同藥物對DMDD患兒進行干預。藥物干預大致可分為心境穩定劑、非典型抗精神病藥、神經興奮劑和其他藥物四類。有研究將哌甲酯與行為矯正治療相結合，患兒攻擊行為明顯改善，且耐受性良好，但對社會功能損害的修復效果不明顯[42]。另有研究顯示，阿片受體拮抗劑納曲酮可有效規制DMDD患兒的行為失控，支持了納曲酮在DMDD臨床治療之中的應用[43]。

考慮到DMDD患兒存在嚴重的持續性易激惹及悲傷表現，而沒有躁狂表現，性質上可能更接近單相抑郁。因此，理論上可以考慮使用抗抑郁藥治療。國內已有學者采用氟西汀與認知行為療法(Cognitive-Behavioral Therapy，CBT)聯合施治[39-40]。結果表明，這種藥物治療與心理治療相結合的方式，可有效改善患兒負面情緒且不會增加不良反應。

3.2 心理干預

3.2.1 認知行為治療 學界普遍認為DMDD患兒對社會情境的認知處理存在缺陷，情緒調節能力較差。因此，對于DMDD的治療通常側重于問題解決能力的培養，以幫助患兒培養更具適應能力的方式來思考和應對其社會境遇。Kircanski等人[44]認為，針對DMDD患兒的認知行為治療(CBT)，可參考已出版的治療手冊施行。例如，《問題解決技能培訓》(Problem-Solving Skills Training)，《憤怒控制培訓》(Anger Control Training)，以及《兒童憤怒和攻擊的認知行為療法》(CBT for Anger and Aggression in Children)。

3.2.2 家長管理培訓 家長管理培訓(Parent Management Training，PMT)是指針對青少年的不服從和攻擊等破壞性行為的干預措施。PMT基于操作性條件反射的原則，假設患者行為受行為結果影響，認為親子互動是減輕病癥的基礎。PMT要求兒童與父母或照顧者一起進行。過程中，父母或照顧者幫助兒童對適應性行為使用正強化(如選擇性注意和表揚)，對不適應性兒童行為使用負強化(如主動忽視)或不反應(如暫停)，從而改善其非適應性行為。Kircanski等人將CBT與PMT相結合，在其針對青少年DMDD的治療中取得較好成效[44]。同時，他們也強調了進一步研究易激惹情緒的生理和心理調節機制的必要性，以期縮小家庭治療效果和臨床治療效果的差距。

3.2.3 人際心理治療 人際心理療法(Interpersonal Psychotherapy for Mood and Behavior Dysregulation，IPT-MBD)是一種適用于治療青少年易激惹和情緒障礙的循證心理療法。Miller等人研究認為[45]，這些情緒爆發與其他情緒癥狀一起產生，會導致家庭和社會多個領域的嚴重損害，對人際功能產生不利影響。因此，改善人際關系是患者臨床治療中的一個重要方面。他們對接受了IPT-MBD干預的SMD患者的癥狀嚴重程度和改善情況進行月度評分，結果表明，經過IPT-MBD治療后，患兒癥狀明顯好轉。

3.3 其他干預療法

微量營養素在易激惹癥狀治療中也得到了初步應用。Johnstone 等人以注意多動缺陷和易激惹兒童作為被試，通過雙盲控制請患兒服用微量營養素或安慰劑，結果表明，微量營養素組顯示出比安慰劑組具有更多方面的益處[46]。

4 總結與展望

本文就破壞性心境失調障礙的現有研究做了綜合性闡述，探討了DMDD成因、診斷與干預措施及其局限性。首先，DMDD的生理、心理與社會文化病理機制尚未明確。特別是當前研究主要基于西方國家，未來需要在我國社會情境下對DMDD的表征、疾病成因及風險因子展開研究。其次，DMDD的診斷標準存在較大爭議。DSM-5將持續性易激惹和間歇性情緒爆發作為鑒別DMDD的主要特征，但容易導致對正常易激惹兒童的過度診斷。ICD-11則認為易激惹歸屬對立違抗性障礙，在解釋兒童的易激惹行為上存在較大局限性。因此，后續研究需要進一步明確DMDD的診斷標準和分級，為臨床實踐中的預防、診斷和干預提供指導，以有效施治。再次，DMDD的藥物干預多采用常規的心境穩定劑、非典型抗精神病藥和神經興奮劑。有研究者考慮使用抑郁癥藥物實施聯合治療，但效果不夠理想。DMDD的心理干預研究多集中于醫院精神科，使用療法多為家長管理培訓和認知行為治療。未來研究應考慮不同場景下的行為和情緒差異性，采取更具針對性的矯正方案，還應嘗試將藥物治療、心理治療、其他非藥物治療方式有機結合。這將有助于緩解患兒的易激惹情緒，提高治療的有效性和改善其生活質量。最后，DMDD研究中有關病理機制的探討還很缺乏，未來可在生物學機制等方面展開研究。