“1+1+1”家庭醫生簽約管理在兒童保健中應用的效果

臧夢芳 湯華臻 黃丹鳳 史瓊

（1.上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心全科，上海 200231；2.上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心兒童保健科，上海 200231）

嬰幼兒時期是人的一生中最重要的生長發育時期，在這一時期大腦的可塑性與挖掘潛能巨大，該時期的發育狀況會對今后的生長和健康產生直接影響。正確開展早期保健干預可有效培養嬰幼兒良好習慣、氣質，并將其社會適應性、交往能力、語言和認知能力提高[1-2]。但由于多數家長初為父母，相關養育知識匱乏，使得嬰幼兒在營養、運動、智力及行為發育等方面無法達到最佳狀態，并錯過最佳生長發育時期。上海市于2015年3月發布《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6號）[3]，啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，推行“1+1+1”（1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院） 簽約服務。上海華涇鎮社區衛生服務中心除了對60歲及以上的重點人群簽約并取得一定效果后，也逐步對部分嬰幼兒進行簽約服務。本研究旨在探討“1+1+1”家庭醫生簽約在兒童保健中應用的效果，評價“1+1+1”簽約對兒童保健服務的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月1日至2020年3月1日在上海市華涇鎮社區衛生服務中心兒童保健門診進行體檢，且已辦理好上海市醫保卡并建立兒童檔案的轄區186例常住兒童作為研究對象。已完成上海市“1+1+1”簽約的93例兒童作為研究組，未簽約的93例兒童作為對照組。兩組兒童一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1），具有可比性。納入標準：2018年3月1日以后出生的健康兒童（月齡≤12月），家長能積極配合完成研究。排除標準：（1）早產；（2）合并先天性畸形、器官功能發育異常者；（3）合并遺傳代謝性疾病；（4）合并先天性精神疾病。

表1 兩組兒童入組時基本資料比較

1.2 方法

按照《兒童健康檢查服務技術規范》要求完成各項基本項目的檢查[4]。根據2006年世界衛生組織推薦的參考值及評價標準進行體重和身長的評價[5]。除每次常規體檢項目外，6月齡時增加血常規檢查；9月齡增加聽力篩查；12月齡增加血常規、幼兒智力篩查；18月齡增加社交篩查；24月齡增加血、尿常規、智力篩查及聽力篩查；36月齡增加血、尿常規和屈光檢查。兒童保健護士按照要求進行體檢預約和催檢，時間分別為1、2、4、6、9、12、18、24、30、36月齡共10次。對照組延用原來的體檢模式，建立兒童健康檔案，體檢內容與研究組一致。研究組依托“1+1+1”簽約平臺或手機“健康云”進行健康管理，建立兒童健康檔案。管理內容包括：（1）健康指導。主要包括營養干預指導、疾病預防指導、早期教育指導。（2）雙向轉診。對有需要或經簽約醫生綜合評估后需要到上級醫院就診的兒童進行雙向轉診，預約專家和就診時間，上級醫院醫生給予專科建議后繼續回社區醫院進行隨訪。（3）出院隨訪。若簽約兒童因某種疾病到上級醫院住院治療，出院后系統會自動提示，簽約醫生定期隨訪。（4）線上線下結合。通過手機“健康云”客戶端，對簽約的兒童在各個生長時期所遇到的問題，以及出現的相關疾病給予建議和應對措施，并可通過在線溝通的模式解決家長的疑惑。家庭醫師助手每月通過平臺，發送針對性預防保健措施的短信，可促使家庭做好預防，減少常見病、多發病的發生。每次體檢完成后按照兒童的發育情況制定針對性指導干預方案。本次家庭醫生團隊共有 6人（包含1名全科醫生、1名家庭簽約防保科醫生、2名家庭醫生助手、2名防保科護士）參與健康管理及調查隨訪。

1.3 評價方法和指標

（1）兒童體檢依從性評估。通過24個月的干預和隨訪，統計兩組兒童的體檢依從性，體檢1次得1分，若體檢過程中兒童患有營養性疾病或其他疾病需要增加體檢次數的不計分，最高的兒童為1月齡時入組，24月齡結束隨訪，最高得8分，得分越高，說明兒童家長的體檢依從性越好。（2）兒童疾病的患病率評估。①根據各類常見營養性疾病（如低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病）預防和控制工作規范中的篩查標準進行篩查；②根據五官保健和常見疾病（如聽力不良、弱視、屈光不正、斜視、齲齒等）相關的評價標準和篩查標準進行視力、聽力、牙齒發育狀況的評價，以及常見疾病的篩查；③根據兒童心理保健相關的評價標準和篩查標準進行感知覺發育、動作發育、語言發育和社會適應性等方面狀況的評價，以及心理問題的篩查。如有任何一項評價或篩查異常，則判定為患病兒童。（3）兒童雙向轉診評估。兒童保健體檢中發現一些社區兒童保健門診不能解決的疾病（如小兒支氣管哮喘、小兒癲癇、生殖系統疾病、髖關節發育不良、自閉癥、語言發育遲緩、大動作發育遲緩等）通過醫聯體框架內轉診平臺向上級醫院轉診的情況。（4）兩組兒童家長滿意度評估。分為十分滿意、滿意、一般和不滿意，總滿意率=（十分滿意+滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組兒童體檢依從性評估

干預后研究組的兒童體檢依從評分為（5.99±1.16）分，對照組的兒童體檢依從評分為（4.52±1.39）分，差異有統計學意義（t=7.092，P＜0.05）。

2.2 兩組兒童疾病患病率評估

研究組兒童的營養性疾病、五官科疾病、其他疾病的總患病率為18.28%，低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P=0.019），尤其通過健康指導、營養干預、并制定個體化指導方案后，研究組營養性疾病的患病率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P=0.011）。見表2。

表2 兩組兒童疾病總患病率比較

2.3 兩組兒童轉診率評估

研究組有7例（嚴重乳糖不耐受1例、小兒癲癇1例、生殖系統疾病1例、髖關節發育不良2例、語言發育遲緩1例、大動作發育遲緩1例）患兒通過醫聯體框架內轉診平臺，向上級醫院轉診，經專科醫院評估及指導治療或康復訓練后，均回歸社區醫院反饋病情或繼續兒童保健體檢。對照組有5例（生殖系統疾病1例、髖關節發育不良2例、語言發育遲緩1例、大動作發育遲緩1例）患兒，經醫生相關建議后自行到上級醫院檢查治療。

2.4 兩組兒童家長滿意度評估

研究組兒童家長的總滿意度為84.94%，明顯高于對照組66.67%，差異有統計學意義（χ2=8.472，P=0.004，表3）。且研究組十分滿意的比例（55.91%）高于對照組（26.88%）。

表3 兩組兒童家長滿意度比較

3 討論

兒童保健主要是通過科學、合理的方式讓嬰幼兒得到有助于生長發育的衛生保健服務，通過家庭與個人的積極參與達到嬰幼兒健康成長以及預防疾病的目的[6]。近年來隨著醫學模式的不斷變化，人們的育兒觀念也隨之出現了變化，由單純的軀體健康保健擴展至神經心理健康的全面綜合保健，兒童保健服務水平逐年提升且服務質量顯著提高[7]。有研究顯示，兒童保健干預的實施對促進嬰幼兒生長發育，提高其智力和運動能力具有顯著功效[2]。而“1+1+1”家庭醫生簽約管理下的兒童保健服務在傳統兒童保健的基礎上增加了營養干預、嬰幼兒體格發育指導、心理發育指導、疾病預防以及雙向轉診、出院后隨訪等服務。

家庭醫生簽約管理下的兒童保健服務，有利于增加家長科學的喂養知識，減少肥胖和營養不良、貧血、腹瀉和肺炎等疾病發生[8]。我國3歲以下兒童系統管理率仍偏低[9]，而家庭醫師通過“1+1+1”簽約服務，在心理上、地理上與家長的距離最為接近，有利于傳播喂養知識、預防疾病、以及常見嬰幼兒疾病的應對措施，消除家長對相關養育知識匱乏的焦慮，幫助他們樹立堅持到兒童保健中心體檢的決心，加強醫患溝通，從而提高家長的依從性及滿意度，進一步提高系統管理率。

適當的營養干預有助于促進嬰幼兒生長發育，保持正常的營養狀態，降低營養性疾病的發生[10-11]。本研究結果顯示，研究組兒童的營養性疾病、五官科疾病、智力篩查異常及其他疾病的總患病率遠遠低于對照組，尤其是營養性疾病的患病率。在我國，家長獲取的兒童保健知識大部分來自醫療人員[12]，而“1+1+1”家庭醫生簽約管理下的兒童保健可指導疾病預防、制定個體化方案以及加強家長的溝通和健康教育，及時、有效糾正嬰幼兒父母的錯誤認知，科學合理的添加輔食以及正確的早期教育，提高掌握防范各種營養性疾病、五官科疾病等知識的水平，有效降低各種疾病的發生風險。

已有的上海市兒童保健管理系統無法滿足跨級醫院之間的健康檔案調取，兒童一旦生病到上級醫院就診，體檢信息就會中斷；如果再聯系家長至社區衛生服務中心復查，既會造成家長的往返奔波，浪費醫療資源[13]，也會增加家長的不滿情緒。隨著新一輪社區衛生服務綜合改革的推進，“1+1+1”簽約后的簽約醫生可以通過雙向轉診的方式與上級醫院建立轉介聯動機制，使社區兒童保健醫生不能處理的問題得到相應專科醫生的診治，專科醫生所反饋的處理意見能夠通過社區兒童保健醫生的協助得以貫徹執行，是專科與社區醫院連續性醫療服務的具體體現。本次研究中，“1+1+1”簽約的患兒均能通過轉介聯動機制轉診到上級醫院進行治療，即解決了家長不知道到什么醫院就診，不知道掛什么科室的困擾，也節省了預約、掛號、排隊等待的時間，大大提高了家長的滿意度。“1+1+1”簽約管理對兒童保健有重要的意義。