提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率*

——王麗娟 饒珈銘 陳寶珊 郭惠筱 李燕金 張卓玲 馮錦屏 盧德梅

1 主題選定

圈員結(jié)合臨床實際廣泛提出問題，并采用權(quán)重法結(jié)合“5-3-1”評價法從重要性、迫切性、圈能力、上級重視程度4個維度進(jìn)行評價，選出得分最高的“提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)(Cesarean Section，CS)，指經(jīng)腹切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)，常分為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(Trial of Labor after Cesarean，TOLAC)[1]，按成功與否可分為試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(Vaginal Birth after Cesarean Section，VBAC)，指有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)并且成功經(jīng)陰道分娩[2]。

衡量指標(biāo)：TOLAC率=符合TOLAC條件且有試產(chǎn)意愿的產(chǎn)婦例數(shù)/符合TOLAC條件的產(chǎn)婦例數(shù)×100%[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦年齡為18歲～40歲，理解并接受試產(chǎn)失敗和緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險；(2)僅有1次剖宮產(chǎn)史，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血；(3)胎兒為頭位，不存在前次剖宮產(chǎn)指征，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(4)兩次分娩間隔時間≥18個月[4]；(5)B超估計胎兒體重不足4 000 g[5]；(6)B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)、均勻，無缺損、瘢痕黏連及憩室形成。

選題背景：世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，理想的剖宮產(chǎn)率應(yīng)為10%～15%[6]。據(jù)報道[7]，2018年我國整體剖宮產(chǎn)率為36.7%，隨著全面二孩政策的實施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦數(shù)量不斷攀升。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式十分重要。子宮受損時，在修復(fù)過程中可形成瘢痕，稱為瘢痕子宮。因剖宮產(chǎn)術(shù)造成的瘢痕子宮，又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮(Scarred Uterus after Cesarean Section，SUAC)[8]。SUCA再次妊娠存在子宮破裂[9]、胎盤植入[10]、羊水栓塞、下肢靜脈血栓栓塞[11]、產(chǎn)后出血、臟器損害[12]等風(fēng)險。近年來，TOLAC相關(guān)臨床問題引起了各界廣泛重視。目前，多國指南[1-3]均認(rèn)為，對于絕大多數(shù)僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦而言，再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全、可靠的。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2019年7月-2020年9月。根據(jù)活動步驟及PDCA循環(huán)理念，P階段所占時長為26.1%，D階段所占時長為39.1%，C階段所占時長為24.6%，A階段所占時長為10.2%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前TOLAC孕產(chǎn)婦管理流程分析(圖1)

圖1 改善前TOLAC孕產(chǎn)婦管理流程

3.2 現(xiàn)況查檢

回顧分析項目醫(yī)院2019年7月-8月252例產(chǎn)科一區(qū)入院擬分娩且符合TOLAC條件的產(chǎn)婦病例，提取分娩方式等信息后進(jìn)行統(tǒng)計分析，TOLAC產(chǎn)婦為21例，TOLAC率為8.33%。

為了解符合TOLAC條件產(chǎn)婦選擇擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的癥結(jié)，圈員依據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物的“三現(xiàn)”原則，使用問卷星對產(chǎn)科門診首次建檔剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的240例孕婦進(jìn)行查檢，查檢項目包括TOLAC知曉率、擔(dān)心的問題、恐懼的原因等。依據(jù)“80/20”原則，“對TOLAC知曉率低”“擔(dān)心陰道試產(chǎn)過程中母嬰安全”兩項累計百分比達(dá)78.3%，為改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

采用標(biāo)桿法，結(jié)合文獻(xiàn)查閱法，參考四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院[13]、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院[14]、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院[15]等現(xiàn)狀，確定本期活動目標(biāo)值為13.50%。即：符合TOLAC條件的產(chǎn)婦TOLAC率從8.33%提高至13.50%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 對TOLAC知曉率低的原因

圖3 擔(dān)心陰道試產(chǎn)過程中母嬰安全的原因

5.2 要因圈選

圈員共12人，依據(jù)“優(yōu)5分，可3分，差1分”評價法，對所有末端因素進(jìn)行評價，每項總分60分，依據(jù)“80/20”原則，≥48分為選定要因。

選定“對TOLAC知曉率低”的要因為：(1)孕婦對試產(chǎn)條件認(rèn)識不足；(2)醫(yī)護(hù)承擔(dān)風(fēng)險大；(3)缺乏?？谱稍兺ǖ?；(4)宣教形式單一。

選定“擔(dān)心陰道試產(chǎn)過程中母嬰安全”的要因為：(1)沒有陰道分娩經(jīng)驗；(2)分娩時間比剖宮產(chǎn)長；(3)擔(dān)心并發(fā)癥；(4)綠色通道不暢通；(5)缺乏TOLAC孕婦評估體系；(6)缺乏TOLAC管理平臺。

5.3 真因驗證

針對選定要因，圈員根據(jù)“三現(xiàn)”原則，采用現(xiàn)場訪談法、問卷法等，對2019年9月-10月215例符合TOLAC條件但未經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)“80/20”原則，選定“對TOLAC知曉率低”的真因為：宣教形式單一、缺乏?？谱稍兺ǖ溃贿x定“擔(dān)心陰道試產(chǎn)過程中母嬰安全”的真因為：擔(dān)心并發(fā)癥、缺乏TOLAC孕婦評估體系、缺乏TOLAC管理平臺、沒有陰道分娩經(jīng)驗。

6 對策擬定

圈員召開頭腦風(fēng)暴會議，針對真因廣泛擬定對策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性進(jìn)行“5-3-1”評價，依據(jù)“80/20”原則，≥144分為采納對策，見表1。

表1 提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率的對策擬定

同時，依據(jù)對策共性與個性，將選定的12條對策整合為4大對策群組予以實施：(1)建立多維度宣傳模式；(2)提供優(yōu)質(zhì)的TOLAC母嬰安全保障服務(wù)；(3)優(yōu)化全孕期TOLAC管理模式；(4)構(gòu)建“4+1”聯(lián)動TOLAC互聯(lián)網(wǎng)+體系。

7 對策實施與檢討

對策群組一：建立多維度宣傳模式

對策實施：(1)制作《TOLAC信息采集表》二維碼，收集知識薄弱點和宣教需求等信息。(2)針對信息采集結(jié)果，建立TOLAC微信交流群，并制作相關(guān)宣傳手冊與宣傳視頻，利用微信訂閱號、抖音等進(jìn)行宣傳。(3)開通“民生直通車”節(jié)目，利用佛山電視臺、佛山廣播電臺等進(jìn)行宣傳。

效果：TOLAC從8.33%提高到10.04%。

對策群組二：提供優(yōu)質(zhì)的TOLAC母嬰安全保障服務(wù)

對策實施：(1)提供導(dǎo)樂陪伴分娩服務(wù)，為產(chǎn)婦提供溫馨舒適的分娩環(huán)境，同時通過給予專業(yè)知識支持，緩解產(chǎn)婦緊張情緒。(2)產(chǎn)房24 h配備麻醉醫(yī)生[16]，及時滿足產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛需求，保障分娩鎮(zhèn)痛及時性，使產(chǎn)婦可以采取自由體位，有利于改善分娩過程中的頭盆關(guān)系，促進(jìn)自然分娩。(3)建立由產(chǎn)科、新生兒科、手術(shù)室等多學(xué)科組成的應(yīng)急醫(yī)療團隊，每季度進(jìn)行急危重癥和產(chǎn)后出血應(yīng)急演練，并做好記錄。(4)產(chǎn)房配置高端搶救設(shè)備，包括多功能新生兒保溫箱、多功能母嬰監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式B超機、新生兒T組合復(fù)蘇器等，保障母嬰安全。(5)產(chǎn)科配備產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒科專用獨立運轉(zhuǎn)電梯，為母嬰健康暢通無障礙綠色應(yīng)急通道。(6)舉辦分享交流會，由專家向剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦講解TOLAC的優(yōu)點、風(fēng)險、注意事項等，分享TOLAC成功案例，為產(chǎn)婦樹立信心，向社會有效傳遞TOLAC理念。

效果：TOLAC從10.04%提高到11.15%。

對策群組三：優(yōu)化全孕期TOLAC管理模式

對策實施：(1)規(guī)范TOLAC孕產(chǎn)婦管理流程，見圖4。(2)增設(shè)產(chǎn)科瘢痕子宮專科門診、孕期體重管理及膳食指導(dǎo)門診等特色護(hù)理門診。(3)助產(chǎn)門診為產(chǎn)婦提供分娩預(yù)演，并利用三維導(dǎo)航儀提供電子骨盆測量，實現(xiàn)門診、住院全過程的健康宣教與管理。(4)產(chǎn)房完善瘢痕子宮陰道分娩的護(hù)理常規(guī)，制定《瘢痕子宮陰道試產(chǎn)觀察表》(表2)，并在臨床應(yīng)用。

效果：TOLAC從11.15%提高到12.17%。

對策群組四：構(gòu)建“4+1”聯(lián)動TOLAC互聯(lián)網(wǎng)+體系

對策實施：(1)由該院牽頭，聯(lián)合佛山市南海區(qū)婦幼保健院、佛山市順德區(qū)婦幼保健院、佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院、佛山市三水區(qū)婦幼保健院開展多中心研究，建立規(guī)范化診治流程，依托互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。(2)5家醫(yī)院同步進(jìn)行TOLAC孕產(chǎn)婦管理的持續(xù)改進(jìn)，包括舉辦瘢痕子宮陰道試產(chǎn)護(hù)理培訓(xùn)，開展線上課程講授瘢痕子宮順產(chǎn)知識，為TOLAC孕婦進(jìn)行體重與飲食管理，為TOLAC孕婦進(jìn)行孕期瑜伽授課等，以實現(xiàn)TOLAC孕產(chǎn)婦的同質(zhì)化管理。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦再次妊娠選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)，可能導(dǎo)致后續(xù)妊娠并發(fā)兇險性前置胎盤、胎盤植入，增加再次手術(shù)難度。研究[17]表明，陰道試產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥主要發(fā)生在試產(chǎn)失敗組，若能成功預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，不但可以降低剖宮產(chǎn)率，還能大大降低產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。這對于促進(jìn)婦女保健發(fā)展，減少醫(yī)療資源浪費，改善母嬰結(jié)局，提高人口素質(zhì)意義重大。為此，構(gòu)建瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率預(yù)測模型：根據(jù)TOLAC孕婦的人體特征信息(年齡、身高、陰道分娩史、宮頸評分、孕婦入院時候?qū)m口有無擴張等)和胎兒信息(分娩孕周、超聲測量的胎兒形態(tài)學(xué)指標(biāo)等)，采用Logistic回歸模型構(gòu)建預(yù)測模型。

所述預(yù)測模型具體為:P=exp(W)/[1+exp(W)]

W=-0.025 9-0.055 7×X1-0.115 0×X2+0.085 1×X3+0.894 2×X4+0.070 1×X5-0.537 4×X6-0.020 3×X7+0.842 9×X8×100%

其中：P為成功率；X1為年齡，單位為歲；X2為孕周，單位為周；X3為身高，單位為cm；X4為陰道分娩史，單位為次；X5為宮頸評分，取值范圍為2分～13分；X6為胎膜是否早破，若存在胎膜早破現(xiàn)象則X6為1，否則X6為0；X7為超聲預(yù)測胎兒腹圍，單位為mm；X8為孕婦入院時宮口有無擴張，若存在擴張現(xiàn)象則X8為1，否則X8為0。(4)舉辦TOLAC國家級、省市級學(xué)習(xí)班，如廣東省產(chǎn)科與促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會換屆大會暨第六屆產(chǎn)科與促進(jìn)自然分娩(南方)高峰論壇、佛山市助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)基地暨南海區(qū)基層綜合醫(yī)院助產(chǎn)培訓(xùn)、母嬰安全行動計劃暨產(chǎn)科護(hù)理安全質(zhì)量研討班等，向同行傳遞TOLAC理念。

表2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)觀察表

圖4 改善后TOLAC孕產(chǎn)婦管理流程

表3 提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率品管圈活動檢討與改進(jìn)

效果：TOLAC從12.17%提高到13.48%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年4月11日-6月30日的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，符合TOLAC條件的產(chǎn)婦TOLAC率為13.71%，目標(biāo)達(dá)成率為104.06%。(2)無形成果。通過活動，全體圈員在品管圈手法運用、問題解決能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識、積極性及團隊合作等方面均較活動前得到提升，尤其是溝通協(xié)調(diào)能力提升幅度較大。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共形成多份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，包括：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)診療常規(guī)、剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠診療常規(guī)、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)就診告知書、陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后管理制度等，并在全院推廣實施。

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年7月該院TOLAC率為13.93%，8月為14.02%，9月為13.90%，均高于目標(biāo)值，活動效果維持良好。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表3。

遺留問題：隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率的提升，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)預(yù)測準(zhǔn)確率，保障母嬰安全，減少不良妊娠結(jié)局，為今后持續(xù)改進(jìn)重點。

下一期活動主題：提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)預(yù)測準(zhǔn)確率。