基于玄府理論探討針刺開闔補瀉的臨床應用

王瓊瀟,粟勝勇,蘇 虹,李 競

(1.廣西中醫藥大學研究生院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

針刺開闔補瀉手法首載于《素問·刺志論》,其記載:“入實者,左手開針空也;入虛者,左手閉針空也。”該針刺手法主要以出針后是否按閉針孔來加強針刺效果。針刺手法重在調氣,以調衛氣為主。針刺開闔補瀉手法在于激發人體衛氣以鼓舞正氣、疏泄病邪來防治疾病。由于針刺開闔補瀉手法操作簡單,歷代各醫家對其研究甚少,未深入剖析開闔補瀉的意義。現筆者從玄府理論入手,通過闡述玄府開闔與衛氣運行兩者之間的關系,分析玄府與衛氣兩者間生理以及病理的聯系。基于“玄府開闔-衛氣運行”,進一步探析針刺開闔補瀉手法操作中補法與瀉法的臨床應用,以期為臨床更好地運用針刺開闔補瀉手法治療疾病提供新思路。

1 玄府理論溯源

“玄府”一詞,首見于《素問·水熱穴論篇》云:“所謂玄府者,汗空也”。《靈樞·小針解》曰:“玄府者,汗孔也”,認為玄府即為汗孔。玄府在《內經》中也有“鬼門”“氣門”“腠理”等諸多別名,認為玄府作為精微物質運行之門戶,其開闔影響著氣血津液的運行輸布。清代醫家陳復正《幼幼集成》言:“腠理不通名表證,急行疏解汗之先”。《醫經原旨》:“氣門,玄府也”。后代醫家也常引用玄府的別名,其名異而質同,皆離不開汗孔之義。

《黃帝內經》對中醫玄府理論的傳承與發展尤為重要。金元時期劉完素首次賦予玄府新概念,進一步擴展玄府理論的內涵,此后歷代醫家對其不斷補充及擴展,普遍認為玄府為氣血津液運行通道之門戶,具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性四大特性,對人體氣液流通、氣血滲灌、神機運轉、陰陽調和等方面發揮重要作用[1-3]。然而,無論玄府理論如何拓展,其主要建立在玄府“孔”“門”等特殊結構上,體現其開闔性的生理特性。玄府作為人體氣血津液出入與運行的門戶,主要表現在汗孔的開闔。生理狀態下,汗孔打開則汗液外出,陽熱隨汗出以適應春夏溫熱;汗孔閉闔則津液內收,陽氣守內以適應秋冬寒涼,實現“天人合一”的狀態[4]。

2 玄府開闔與衛氣運行的關系

2.1 玄府開闔與衛氣運行 玄府開闔有度與衛氣正常運行密切相關。《讀醫隨筆》曰:“人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道”。玄府作為主持衛氣運行和發泄的重要場所,其開闔功能影響著衛氣的正常運行。在玄府通道開闔有度的前提下,人體衛氣在體內運行通利,既發揮固衛機體作用,又進行氣血津液之間轉化,完成氣化功能,維持人體正常生理活動[5]。若玄府以開為用,則衛氣向外宣達,發揮衛外之功,抵御外邪;同時調節汗液排泄,使陽氣隨汗液外出,促進氣液之間更新代謝,從而濡養機體。但玄府開闔狀態并非時刻以開為主,也需要發揮玄府闔的功能,發揮固護機體功能。《素問·生氣通天論》謂:“清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害”,玄府作為外邪入侵人體的門戶,闔能擋邪在外,防止外邪入侵衛氣,為體內衛氣正常運行創造有利環境,保證機體進行氣血津液氣化活動。

《靈樞·本臟》載:“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也……衛氣和,則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣”。可見衛氣存內,邪不可干,衛氣充盈暢達在體內發揮功用。衛氣屬陽,溫煦肌表,抵御外邪入侵,主司玄府開闔,維持汗液正常排泄,維持內環境穩定[6]。一方面衛氣充盈是發揮調控玄府開闔作用的重要前提,衛陽充足則玄府致密,不易受邪入里衍生他病。一方面衛氣運行調和,在外主司開闔,為玄府提供動力保障。

綜上,玄府開闔正常為衛氣在體內運行提供保證,確保衛氣免受邪氣侵擾,保障氣液更新代謝,促進氣化運動;同時衛氣充盈與運行通利為保證玄府正常開闔提供動力。生理上兩者相互協調,共同抵御外邪,保證氣化有序,維護人體內在環境平衡。

2.2 開闔失司與衛行失常 玄府開闔失司與衛氣運行失常是引起氣機不暢導致疾病發生的重要因素。玄府作為衛氣出入之“門戶”,玄府開闔失常會影響衛氣在內的正常運行。《素問·瘧論》曰:“腠理開則邪氣入,邪氣入則病作”,玄府作為人體第一道防線,與衛氣在外發揮抵御外邪作用。玄府發揮人體屏障的重要功能,為機體衛氣流通運行提供通道[7]。當外感邪氣侵襲玄府,影響玄府正常開闔,玄府開闔失司,邪氣入內擾亂衛氣,影響衛氣在體內正常的流通運行。外感六淫有陽邪、陰邪之別,其中寒、濕為陰邪,風、熱、暑為陽邪,外邪以其不同屬性影響玄府及衛氣功能的正常發揮。若陽邪客于玄府,其性向外發泄,玄府洞開則汗出太過,邪氣入里與衛氣相爭;若陰邪客于玄府,其性凝滯易傷陽氣,玄府郁滯則汗孔內閉,衛外不得宣發,同時衛陽受損,衛外功能減弱,引起衛氣運行失常,導致氣機不暢,氣不行津,進而出現氣液障礙等各種疾病。

《素問·舉痛論》載:“百病生于氣也”。各種因素導致氣運動受阻或氣不足出現運行障礙,皆可導致各種疾病的發生,衛氣亦不例外[8]。衛氣通暢無阻是機體物質轉化及功能活動的前提,衛氣充盈及正常運行影響著玄府的正常開闔[9]。當邪氣壅盛,阻遏衛氣,衛氣不得通達玄府,玄府失去調控出現開闔無力,多見肢體麻木不仁、倦怠乏力、精神不振等表現,如《素問·風論》云:“衛氣有所凝而不行,故其肉有不仁也”。衛氣虧虛是邪氣易襲機體的重要內因,也是衛氣不得發揮調控玄府開闔作用的重要原因,《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”。當衛陽虧虛不能固表,無力調控玄府,玄府洞開,邪氣直中虛處,易致衛氣運行失其常態,進而出現臟腑氣機紊亂,影響機體氣液代謝等活動。

綜上所述,玄府開闔失司與衛氣運行失常相互影響,共同導致氣機不暢,引發氣血津液運行障礙等疾病。玄府開闔失司導致外邪入里影響衛氣運行,衛虛不運及衛行失常皆可引起玄府開闔失其調控,共同導致百病發生。玄府開闔貴在通暢,衛氣運行貴在暢達,其主要病機可歸為“不通”,主要分為虛而不通和實而不通兩種。

3 基于“玄府-衛氣”視角探析針刺開闔補瀉應用

3.1 針刺開闔補瀉與衛氣的關系 針刺開闔補瀉作為針刺補瀉手法之一,最早論述其操作見于《黃帝內經》,主要以出針后進行相關操作加強針刺效果。《素問·刺志論》曰:“入實者,左手開針空也;入虛者,左手閉針空也”,初步提出開闔補瀉手法操作的雛形,奠定針刺開闔補瀉手法的基礎。《靈樞·終始篇》云:“補須一方實,深取之,稀按其痏,以極出其邪氣;一方虛,淺刺之,以養其脈,疾按其痏,無使邪氣得入”。指出開闔補瀉的具體操作,且進一步闡述開闔補瀉的意義在于開瀉邪氣,闔補正氣。補法主要以出針后按閉針孔養其正氣,瀉法以出針后不按閉針孔,甚至搖大針孔瀉其邪實。《針灸大成》記載:“補……凡起針,左手閉針穴,徐出針而疾按之。瀉……凡起針,左手開針穴,疾出針而徐按之”,后世醫家對于開闔補瀉手法操作認識及論述大致相同,主要以出針后是否按閉針孔作為操作的關鍵[10]。

《靈樞·官能》曰:“上下氣門,明通四海。”氣門指腧穴、孔穴。《素問·生氣通天論》曰:“故陽氣,一日而主外,……氣門乃閉。”氣門指汗孔。《黃帝內經》中此兩處“氣門”分別指代腧穴與汗孔,均為玄府,重在通行營衛之氣。因此,機體腧穴及汗孔開闔與衛氣正常運行排泄密切相關。《素問·五臟生成》曰:“人有大谷十二分,……此皆衛氣之所留止,邪氣之所客也,針石緣而去之。”玄府汗孔與人體腧穴開闔既是衛氣運行、進行氣液交換的重要門戶,也是邪氣客于機體的重要場所。臨床應用針刺腧穴來調節玄府開闔,調暢衛氣運行,從而發揮治療疾病作用,維持人體正常生理活動[11]。

針刺開闔補瀉手法作為針刺手法之一,重在調節人體衛氣。正如《小針解》所云:“氣至而去之者,言補瀉氣調而去之也”,其中氣調即調氣,在于調節人體衛陽之氣。開闔補瀉手法中“開闔”二字,主要指衛氣調控下的腠理開闔[12]。開闔補瀉手法通過出針后是否按閉針孔來調控腧穴的開闔,實為調控玄府的開闔,是調節衛氣正常運行的重要過程。玄府開闔失司與衛氣運行異常相關,是引起氣機不暢的重要因素,導致因虛或實出現“不通”疾病的關鍵。因此,玄府開闔、衛氣運行、針刺開闔補瀉手法三者之間密切相關,針刺開闔補瀉作為一種治療手段,通過調控腠理開闔,進而調玄調衛兩者并重來糾正疾病的虛實狀態,恢復正常氣化運動。

3.2 針刺開闔補瀉手法的臨床應用 開闔補瀉手法通過出針后操作不同而發揮作用于機體的補瀉效應,從而發揮臨床療效[13]。針刺開闔補瀉手法本著“補其不足,瀉其有余”的治療原則,針對“不通”的病機分別進行補法與瀉法的論治。其中對“虛而不通”的疾病采用開闔補法操作,通過出針后按閉針孔,固闔玄府,激發體內衛氣,引衛氣至虛處以御邪,發揮補虛固玄的作用。對“實而不通”的疾病采用開闔瀉法操作,通過出針后不按閉針孔或搖大針孔,開通玄府來透邪外出,瀉其郁滯有余之氣,恢復衛氣正常運行,發揮開玄瀉實作用。

3.2.1 闔玄補衛:闔玄補衛手法主要針對“虛而不通”為病機的疾病。“虛”主要指衛氣不足,“不通”指衛氣虧虛溫養失職,調控玄府功能失常,導致氣機不暢、氣血津液輸布異常等疾病發生。其中“闔玄補衛”重在培補衛氣以固闔玄府,補益正氣以驅邪御邪,維持正常活動。若衛氣虧虛無力調控玄府,玄府開闔失司,玄府洞開,汗液排泄異常,常見汗大出、自汗等;陽氣隨汗液過度外泄,耗氣傷津,津氣之間互生無源,無以滋養四肢經絡等,常見肢體失養、疼痛、麻木等癥狀。當衛氣虧虛時汗孔失其溫養,玄府失養而屏障受損,易受邪侵襲,導致衛陽被遏,常伴有惡寒、惡風等表虛癥狀,如《讀醫隨筆》所載:“凡人之身,衛氣不到則冷”。衛氣為臟腑氣化提供動力,表現為衛氣蒸化腐熟水谷,運行全身支持人體勞動[14]。同時“脾為之衛”,脾胃功能與衛氣盛衰有關,護衛功能由衛氣所行使,由脾之運化所維持[15]。現代研究表明,脾胃功能正常是人體發揮免疫功能的重要前提[16]。當衛氣不足時玄府失養,兩者無法發揮護衛之用,機體受邪侵襲,同時衛虛不運,臟腑氣化失司,脾胃水谷不化而郁滯于內,常表現為胃腸型感冒,癥見食谷納呆、肢體倦怠、乏力懶言、喜靜惡動、不耐勞作等。脾弱衛虛者,玄府開闔失司,腠理不密,汗液排泄異常,出現周圍神經病變,可見皮膚感覺遲緩、肌膚不仁等表現[17]。因此,治療上選擇針刺開闔補法。一方面淺刺可通過培補脾胃以養護衛氣[18],引衛行于玄府,重在出針后按閉針孔固闔溫養玄府,闔玄存衛可免受外邪侵襲,維持正常體溫,保證衛氣正常運行,為推動水谷運化、人體正常勞動提供保證。一方面玄府闔可防止汗液過度流失引起衛陽妄泄,進一步調節津氣生成及運行。有學者認為,補益正氣可通過出針后按閉針孔,延長針感,增加補益療效,促進局部氣血運行[19]。正如《靈樞·始終》云:“疾按其痏,無使邪氣得入”。高玉瑃[20]針對虛證疾病,出針后多以棉球按壓閉合針孔,既防止氣隨血出而養其氣,又抵擋邪氣乘虛而入。符合開闔補瀉中補法“補其不足”的治療思想,達到補正祛邪目的。

3.2.2 開玄瀉邪:開玄瀉邪手法主要針對“實而不通”為病機的疾病,主要指六淫邪氣客于玄府,玄府開闔不利,衛氣運行異常,引起氣血運行障礙等不通疾病。其中“開玄”在于開通玄府,暢達通道,“瀉邪”重在瀉郁滯之衛氣。風為百病之長,常兼他邪致病,若兼寒邪,其性收引,玄府闔而不開,衛氣不得發泄,衛陽郁閉則多見無汗、汗少;衛陽郁閉從陽化熱化火,后期多見發熱、高熱等表現。如《素問·調經論》云:“上焦不通利則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱”。若兼濕邪,濕性重濁黏滯,玄府受濕包裹,欲開不得,必然致衛陽不得布達,衛氣郁滯化熱,濕熱互結多見濕疹、肌膚不仁、關節疼痛等癥狀。若兼火、暑等陽邪,玄府洞開則汗大出,陽熱入內與衛陽相爭,使衛氣郁閉在里,多見壯熱、煩渴、脈浮或數等實熱證,甚至火熱易耗氣傷津,出現皮膚干燥、便秘、尿少等津液不足表現。臨床上多采用發汗解肌、祛濕清熱方法調節衛氣來解除壅滯之腠理玄府[21-22]。因此,治療上應選擇針刺開闔瀉法。一方面引體內郁閉之衛氣至玄府,郁熱留于玄府,出針后不必按壓針孔,甚至搖大針孔來開通玄府以助實邪外出。若邪實過甚,可擠壓出血,血以載氣促邪氣外出。現代研究指出,刺絡放血通過刺破某些特定穴位,開通腠理玄府,放出少量血液的操作方式來刺激衛氣,祛除郁滯,發揮衛外御邪、瀉邪通絡之用,有助于機體進行氣化運動[23-24]。李志道指出,出針后不必以棉球按壓針孔,甚至向外擠出血數滴,可使邪氣充分外排[25]。正如《靈樞·小針解》所言:“郁陳則除之者,去脈也”。開闔瀉法通過開通玄府,將衛郁之邪氣充分瀉出,從而為衛行提供環境,通過氣行津血,進一步通暢全身氣血津液輸布運行,符合開闔瀉法中“瀉其有余”的思想,達到瀉邪實暢達衛氣的目的。

4 小 結

綜上所述,玄府作為氣血津液運行之門戶,其開闔有度影響體內衛氣正常運行。而衛氣主司玄府開闔,衛氣充盈及衛行正常為玄府開闔功能發揮提供物質保證。玄府開闔異常與衛行失常相互影響、互患為病,導致因虛或實出現“不通”病機,故確立了補虛瀉實的總治則。臨床上針刺開闔補瀉手法通過出針后按閉針孔來補衛氣闔玄府以扶正祛邪,出針后不按閉針孔來開通玄府,瀉郁滯之實邪以瀉其有余,從而達到調衛調玄以治病的目的。開闔補瀉操作簡單,臨床上鮮少研究,現筆者通過分析玄府開闔、衛氣運行、針刺開闔補瀉三者關系,探討針刺開闔補瀉通過調玄以調衛,發揮衛氣之用來治療疾病,以期為臨床治療疾病提供新思路。