電針結(jié)合振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)缺氧缺血性腦病患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

王春南,張 瑜

(沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

缺氧缺血性腦病(Hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是指各種原因引起的腦組織缺氧或缺血所導(dǎo)致的腦部病變,是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常后遺癥的重要原因之一,占嬰幼兒神經(jīng)傷殘的25%～28%[1]。HIE導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙后遺癥以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主,還包括癲癇、語(yǔ)言功能障礙、智力發(fā)育落后等[2-3]。HIE發(fā)病機(jī)制主要是大腦組織缺氧缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡,而細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式。目前相關(guān)研究表明,HIE誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能障礙可能與核轉(zhuǎn)錄因子κB(Nuclear transcription factor-κB,NF-κB)信號(hào)通路介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡有關(guān)[4]。NF-κB作為轉(zhuǎn)錄因子被激活后與相關(guān)啟動(dòng)子結(jié)合,啟動(dòng)下游的信號(hào)反應(yīng),參與調(diào)控B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)、Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bcl-2 associated X protein,Bax)等相關(guān)細(xì)胞凋亡基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá),進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡[5]。HIE導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙后遺癥,使患兒生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。目前臨床在積極探索有效的治療方法以提高患兒運(yùn)動(dòng)功能、改善患兒生活質(zhì)量,電針治療、振動(dòng)訓(xùn)練在臨床應(yīng)用收獲良效。本研究主要探討電針治療結(jié)合振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)HIE患兒運(yùn)動(dòng)功能及NF-κB/Bcl-2、Bax細(xì)胞凋亡通路的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年12月至2022年6月在沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受診治的90例HIE患兒為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、電針組、聯(lián)合組,每組30例。對(duì)照組主動(dòng)退出1例,電針組未堅(jiān)持治療2例,聯(lián)合組未堅(jiān)持治療2例。對(duì)照組男15例,女14例;年齡6～22個(gè)月,平均(17.15±2.94)個(gè)月;GMFCSⅠ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)4例。電針組男16例,女12例;年齡6～24個(gè)月,平均(18.42±3.03)個(gè)月;GMFCSⅠ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)3例。聯(lián)合組男15例,女13例;年齡7～23個(gè)月,平均(16.92±3.47)個(gè)月;GMFCSⅠ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí)5例。三組患兒性別、年齡、GMFCS分級(jí)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理批號(hào):2020001。根據(jù)《2018昆士蘭臨床指南:缺氧缺血性腦病介紹》[6]制訂HIE診斷標(biāo)準(zhǔn):①胎兒或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7和(或)堿剩余≤-12 mmol/L;②有嚴(yán)重窒息,出生后5～10 min的Apgar評(píng)分≤5分;③臨床上有輕、中、重不同程度的腦病癥狀;④存在多系統(tǒng)器官功能損傷,包括神經(jīng)系統(tǒng)異常、血液系統(tǒng)異常、肝腎損傷、代謝異常等。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡6個(gè)月至2歲;③粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)為Ⅰ-Ⅳ級(jí);④監(jiān)護(hù)人同意研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①智力嚴(yán)重障礙或合并癲癇者;②合并骨折或嚴(yán)重心肺等重要臟器疾患者;③不能配合相關(guān)治療及檢查者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn):在治療過(guò)程中因各種原因不能堅(jiān)持治療、中途退出者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:采用Bobath療法、懸吊牽伸控制訓(xùn)練、抑制促通手法及核心肌力訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)。每次30 min,每日1次。

1.2.2 電針組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上電針百會(huì)、大椎、水溝穴。腧穴的定位參考《中國(guó)針灸全書(shū)》[7]。患者取坐位,操作者準(zhǔn)確定位腧穴后常規(guī)消毒,采用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針(華佗牌)分別刺入百會(huì)、大椎、水溝穴,連接電針治療儀(型號(hào)CMNS6-1)的電極,疏密波,頻率2～15 Hz,刺激強(qiáng)度以患兒耐受度為準(zhǔn)。每次30 min,每日1次。

1.2.3 聯(lián)合組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用電針結(jié)合振動(dòng)訓(xùn)練的治療方法。利用Galileo起立床式振動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào)Galileo Med L)進(jìn)行振動(dòng)訓(xùn)練干預(yù),振動(dòng)參數(shù)設(shè)定頻率為20 Hz,振幅2～3 mm,模式為振動(dòng)1 min、休息1 min交替,每次10 min,每日1次。電針治療同電針組。三組治療均為每周5次,連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)評(píng)定:GMFM檢查部分包括A部分(臥位和翻身)、B部分(坐位)、C部分(爬與跪)、D部分(站立位)、E部分(行走與跑跳)5個(gè)能區(qū),包括88個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分為0～3分,總分為264分。總評(píng)分越高,代表粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)評(píng)定:GMFCS是根據(jù)患兒不同年齡組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)設(shè)計(jì)的測(cè)量系統(tǒng),按照運(yùn)動(dòng)功能由高到低水平分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)5個(gè)級(jí)別,以此確定患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育障礙的程度。③Breg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)定:采用BBS評(píng)估患兒身體平衡功能。BBS量表總分56分,評(píng)分結(jié)果越高代表患兒軀干控制能力越好,平衡功能越強(qiáng)。0～20分代表患兒平衡能力相應(yīng)于坐輪椅狀態(tài);21～40分說(shuō)明患兒能輔助步行;41～56分代表患兒能獨(dú)立行走的活動(dòng)狀態(tài)。④表面肌電圖評(píng)定:應(yīng)用表面肌電分析反饋儀(型號(hào)UMI-SE-I)測(cè)量患兒脛前肌表面的肌電積分值(Integrated electromyography,iEMG)等指標(biāo),觀察肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮能力。將表面電極置于患兒雙側(cè)脛前肌的肌腹部位最隆起處,且兩電極連線與肌纖維走行方向一致,囑患兒仰臥位于床面,做被動(dòng)直腿足背伸動(dòng)作,持續(xù)監(jiān)測(cè)脛前肌表面肌電信號(hào),計(jì)算雙側(cè)iEMG平均值。⑤血清NF-κB、Bcl-2、Bax水平檢測(cè):治療前后取患兒空腹外周靜脈血4 ml,以3000 r/min離心10 min分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NF-κB、Bcl-2、Bax水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒治療前后GMFM評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前,三組患兒GMFM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。治療后,各組GMFM評(píng)分較治療前升高(均P<0.05);與對(duì)照組比較,電針組及聯(lián)合組GMFM評(píng)分升高(均P<0.05);與電針組比較,聯(lián)合組GMFM評(píng)分明顯升高(P<0.05)。

表1 三組患兒治療前后GMFM評(píng)分比較(分)

2.2 三組患兒治療前后GMFCS分級(jí)情況比較 見(jiàn)表2。治療前三組患兒GMFCS分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,與對(duì)照組比較,電針組、聯(lián)合組GMFCS分級(jí)改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與電針組比較,聯(lián)合組GMFCS分級(jí)改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 三組患兒治療前后GMFCS分級(jí)情況比較[例(%)]

2.3 三組患兒治療前后BBS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前三組患兒BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,與對(duì)照組比較,電針組、聯(lián)合組BBS評(píng)分升高(均P<0.05),且聯(lián)合組BBS評(píng)分高于電針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組患兒治療前后BBS評(píng)分比較(分)

2.4 三組患兒治療前后脛前肌表面肌電圖iEMG值比較 見(jiàn)表4。治療前,三組患兒表面肌電iEMG值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,與對(duì)照組比較,電針組、聯(lián)合組脛前肌iEMG值增加(均P<0.05);與電針組比較,聯(lián)合組iEMG值增加(P<0.05)。

表4 三組患兒治療前后脛前肌表面肌電圖iEMG值比較(μm)

2.5 三組患兒治療前后血清NF-κB、Bcl-2、Bax水平比較 見(jiàn)表5。治療前,三組血清NF-κB、Bcl-2、Bax含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,與對(duì)照組比較,電針組、聯(lián)合組NF-κB、Bax含量降低,Bcl-2含量升高(均P<0.05);與電針組比較,聯(lián)合組NF-κB、Bax含量降低,Bcl-2含量升高(均P<0.05)。

表5 三組患兒治療前后血清NF-κB、Bcl-2、Bax水平比較(μg/L)

3 討 論

HIE可導(dǎo)致長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)障礙后遺癥,嚴(yán)重影響患兒的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量,是目前導(dǎo)致兒童傷殘的主要原因之一[8]。因此,HIE的治療目的是減輕患兒腦損傷程度,提高患兒運(yùn)動(dòng)功能,改善生活質(zhì)量。目前,電針治療及振動(dòng)訓(xùn)練在改善運(yùn)動(dòng)功能方面具有較好的臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,HIE屬于“胎弱”“胎怯”“五遲”等范疇,病位在腦,根據(jù)“病變?cè)谀X,首取督脈”的治療原則[9],本研究首選督脈穴位。《素問(wèn)·骨空論》云:“督脈者……上額交巔上,入絡(luò)腦”。督脈總督一身陽(yáng)氣,陽(yáng)主動(dòng),陽(yáng)氣是機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力,能促進(jìn)人體正常的運(yùn)行活動(dòng),百會(huì)、大椎、水溝穴是督脈與陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴,因此可作為HIE運(yùn)動(dòng)功能障礙的針刺治療穴位。針刺百會(huì)、大椎、水溝穴能夠宣通督脈陽(yáng)氣,陽(yáng)氣循經(jīng)上行可濡養(yǎng)腦髓,同時(shí)津血隨陽(yáng)氣向四肢百骸運(yùn)行推動(dòng)機(jī)體活動(dòng)[10]。目前,電針治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,尤其是在改善運(yùn)動(dòng)功能障礙方面優(yōu)勢(shì)明顯[11-12]。張東旭等[13]研究發(fā)現(xiàn),電針能促進(jìn)脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,電針組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分、Breg平衡量表評(píng)分、表面肌電圖評(píng)分均有提高。說(shuō)明電針治療可以提高患兒運(yùn)動(dòng)功能,改善臨床癥狀。現(xiàn)代研究表明,電針能抑制細(xì)胞凋亡,減少肌肉萎縮,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn),電針組血清NF-κB、Bax含量低于對(duì)照組,Bcl-2含量高于對(duì)照組。提示電針治療可能抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)肌纖維再生,增強(qiáng)肌肉收縮能力,促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù),提高運(yùn)動(dòng)功能。

振動(dòng)訓(xùn)練是一種借助振動(dòng)平臺(tái)的振動(dòng)刺激使人體產(chǎn)生適應(yīng)性神經(jīng)-肌肉反應(yīng)的訓(xùn)練方法。相比于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,振動(dòng)訓(xùn)練的主要優(yōu)勢(shì)是突破傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉不完全選擇性的瓶頸,被動(dòng)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),在短時(shí)間內(nèi)以相對(duì)較小的負(fù)荷募集更多的肌肉運(yùn)動(dòng)單位,有效地增強(qiáng)肌力、肌耐力及平衡功能[15-16]。邱鳳晗[17]研究表明,振動(dòng)訓(xùn)練后可檢測(cè)到下肢肌肉力量明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組在GMFM評(píng)分、GMFCS評(píng)分、BBS評(píng)分等方面均較對(duì)照組及電針組顯著增加,說(shuō)明振動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合電針療法對(duì)于提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)整體功能及平衡能力效果顯著。振動(dòng)訓(xùn)練可提高神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉之間的協(xié)調(diào)性[18]。骨骼肌是人體主要的運(yùn)動(dòng)器官,運(yùn)動(dòng)功能的提高是以人體肌肉正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能為基礎(chǔ),在神經(jīng)支配下通過(guò)肌纖維的收縮和舒張調(diào)控機(jī)體運(yùn)動(dòng)。表面肌電圖iEMG指標(biāo)表示在一定時(shí)間內(nèi)參與活動(dòng)的肌肉運(yùn)動(dòng)單位放電總量大小,實(shí)時(shí)反映神經(jīng)肌肉活動(dòng)狀態(tài)。治療后,聯(lián)合組iEMG值明顯高于對(duì)照組及電針組,反映了通過(guò)振動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合電針療法能激發(fā)患兒參與活動(dòng)的肌肉運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電總量。說(shuō)明振動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合電針療法在治療HIE運(yùn)動(dòng)功能障礙方面能明顯提高肌肉收縮功率,提升HIE患兒的運(yùn)動(dòng)功能。

目前有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),HIE誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能障礙可能與NF-κB信號(hào)通路介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡有關(guān)。NF-κB作為轉(zhuǎn)錄因子被激活后與相關(guān)啟動(dòng)子結(jié)合,開(kāi)啟了一連串下游的信號(hào)反應(yīng),參與調(diào)控Bcl-2蛋白家族相關(guān)的細(xì)胞凋亡基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá),進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡[19]。Bcl-2與Bax是Bcl-2家族最具代表性的兩個(gè)細(xì)胞凋亡因子,是啟動(dòng)細(xì)胞凋亡調(diào)控的關(guān)鍵因素,Bcl-2主要能抑制凋亡,Bax能促進(jìn)凋亡[20]。骨骼肌細(xì)胞穩(wěn)定的功能結(jié)構(gòu)是維持骨骼肌正常收縮和舒張的必要基礎(chǔ),其與骨骼肌纖維早期生長(zhǎng)發(fā)育及后期肌肉構(gòu)建有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組能明顯提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力,臨床效果優(yōu)于對(duì)照組及電針組。對(duì)其具體機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究,結(jié)果顯示,與對(duì)照組和電針組比較,治療后聯(lián)合組血清NF-κB、Bax含量降低,Bcl-2含量升高。因此,本研究分析電針治療聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)HIE患兒運(yùn)動(dòng)功能的作用機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)Bcl-2及下調(diào)NF-κB、Bax含量,減弱細(xì)胞凋亡,平衡細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài),減少肌肉萎縮,同時(shí)通過(guò)振動(dòng)刺激本體感受器能激活肌梭尤其是初級(jí)Ⅰα傳入纖維的興奮性,從而提高了主動(dòng)肌激活程度,牽張反射地引起Ⅱ型肌纖維主動(dòng)收縮,募集更多的肌肉運(yùn)動(dòng)單位參與肌肉收縮,增加了肌肉力量,提高骨骼肌運(yùn)動(dòng)機(jī)能[21]。

綜上所述,采用電針治療聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)HIE患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙具有較好的治療效果,能夠提高患兒運(yùn)動(dòng)功能。