靳三針肩三針加減治療卒中后肩手綜合征臨床研究

曹 勇,韓新源,李 晴

(1.陜西省第四人民醫院康復醫學科,陜西 西安 710043;2.陜西省人民醫院康復醫學科,陜西 西安 710068)

卒中是以缺血缺氧為主要病理特征的疾病,以中老年患者居多,該病發病迅速,對腦神經系統有一定的損害,且病死率較高,即使成功救治,也容易引起肢體功能障礙,嚴重影響患者預后[1]。肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是由于卒中預后不良導致的常見并發癥,發病率約15%,若是不及時控制病情,會加快手肌群萎縮速度,直至手指關節完全萎縮,無法正?；顒覽2]。臨床治療卒中后SHS患者一般采用常規內科治療聯合康復治療,雖然有一定效果,但是康復進程緩慢,因此,需要尋找有效率更高的治療手段[3]。目前,西醫治療卒中后SHS主要根據患者的癥狀進行綜合治療,但是由于個體化的差異,治療效果不穩定[4]。中醫針對神經系統疾病的臨床研究較多,尤其針灸效果顯著,通過針灸刺激相應的穴位,激發神經細胞的潛能,促進神經系統功能修復。靳瑞教授總結眾多學者的針法經驗,創立了“靳三針”,該療法取穴少且精妙,對上肢功能障礙的治療效果明顯,其中,肩三針主要針對肩部疼痛進行取穴治療,并取得了較好的臨床療效,但在卒中后SHS患者中應用較少[5]。基于此,本研究以靳三針之肩三針為主要針法,并進行臨證加減,探討靳三針肩三針加減輔助治療卒中后SHS的療效,以期為卒中后SHS的治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月在陜西省第四人民醫院就診的74例卒中后SHS患者為研究對象,隨機分為對照組和治療組,每組37例。對照組男21例,女16例;年齡38～78歲,平均(62.47±8.25)歲;卒中類型:腦梗死30例,腦出血7例;SHS分期:Ⅰ期19例,Ⅱ期12例,Ⅲ期6例。治療組男24例,女13例;年齡37～79歲,平均(61.28±8.40)歲;卒中類型:腦梗死29例,腦出血8例;SHS分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期9例,Ⅲ期7例。兩組性別、年齡、卒中類型、SHS分期等一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。納入患者或者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。卒中診斷標準[6]:發病急驟,病后半身不遂,神志恍惚,偏身麻木,言語謇澀,口舌歪斜;且經影像學檢查確診。SHS西醫診斷標準[7]:①手指屈曲受限;②單側肩手痛,皮溫異常升高,皮膚潮紅;③未合并周圍血管病、感染、外傷。卒中后SHS風痰瘀阻證辨證要點[8]:主癥見半身不遂,感覺減退,言語謇澀,口舌歪斜;次癥見痰多,舌暗淡,舌苔白膩,頭暈目眩,脈弦滑。病例納入標準:符合上述診斷及辨證標準;年齡≥18歲。排除標準:先天上肢殘疾者;臟器功能不全者;既往有頸肩部手術史者;由腦腫瘤等引起SHS者;暈針者;合并精神類疾病者;合并其他肩關節疾病者;合并其他出血性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:予以常規內科治療聯合康復治療。內科治療:患者入院后采用營養神經、降血壓、降血糖、抗動脈硬化等對癥支持治療?？祻椭委?包括正確體位擺放、神經松動、關節松動、滾筒訓練、控球訓練、推磨砂板訓練、反射性抑制模式訓練等,20 min/次,1次/d。

1.2.2 治療組:在對照組基礎上予靳三針肩三針加減治療。常規內科治療和康復治療同對照組,后予以靳三針肩三針加減治療。取穴肩Ⅰ針(肩髃穴)、肩Ⅱ針(肩髃穴向前2寸)、肩Ⅲ針(肩髃穴向后2寸)為主穴,肩前側痛配合谷和手三里穴;肩后側痛配天宗、后溪穴;肩內側痛配尺澤和曲澤穴;肩外側痛配外關穴;運用捻轉手法,肩Ⅰ針直刺1.2寸,肩Ⅱ針直刺1寸,肩Ⅲ針向前腋方向透刺,以肩膀部有酸脹感為宜,留針30 min,后行補瀉法,1次/d,5次/周。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標 ①上肢運動功能:使用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表[9](Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE)評價上肢運動功能,該量表共33個項目,分數范圍0～66分,分數越高,上肢運動功能越好。②上肢疼痛程度:使用視覺模擬量表[10](Visual Analogue Scale,VAS)評價上肢疼痛程度,該量表分數范圍0～10分,由患者根據自身的感覺情況進行主觀評估,分數越高,疼痛越劇烈。③血液流變學指標:采集患者的空腹靜脈血,分離血清,使用全自動血液流變分析儀測定全血高切黏度(High-shear blood viscosity,HBV)、全血低切黏度(Low-shear blood viscosity,LBV)、血小板聚集率(Platelet aggregation rate,PAR)、紅細胞比容(Hematocrit,HCT)和血漿黏度(Plasma viscosity,PV)水平。

1.4 療效標準 根據《中藥新藥證候及療效評價》[11]擬定療效標準。治愈:關節水腫和疼痛不再出現,手部小肌肉正常,關節活動基本受限;顯效:關節水腫和疼痛基本消除,手部小肌肉稍微萎縮,關節活動輕度受限;有效:關節水腫和疼痛有所減輕,手部小肌肉稍微萎縮,關節活動明顯受限;無效:癥狀無緩解或加重?？傆行?(總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,行t檢驗或重復測量方差分析;計數資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗;P<0.05表示差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為91.89%,高于對照組的72.97%(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后上肢運動功能比較 見表2。治療前,兩組FMA-UE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組FMA-UE評分升高,且治療組高于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較(分)

2.3 兩組治療前后上肢疼痛程度比較 見表3。治療前,兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組VAS評分降低,且治療組低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(分)

2.4 兩組治療前后血液流變學指標比較 見表4。治療前,兩組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平比較差異無統計學意義(均P>0.05);治療后,兩組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平低于治療前,且治療組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較

3 討 論

卒中后SHS早期以手部腫脹、肩部疼痛為主,隨著疾病的進展,手部腫脹逐漸緩解,肩部和手部開始出現自發性疼痛,后期疼痛消失,末梢神經功能喪失,上肢功能出現障礙[12-13]。西醫對于卒中后SHS病因尚未明確解釋,推測與交感神經受損有關,臨床多通過神經營養藥物和康復訓練等促進神經功能恢復,然而療效并不穩定[14-15]?？祻陀柧殲槌Ｒ幹委煹闹饕椒?通過刺激患側肢體肌肉,鍛煉周圍肌群活動能力,促進靜脈回流,減輕肩、手水腫和疼痛,同時正確的肢體擺放有利于本體獲得感覺刺激,提高上肢肌肉張力和平衡能力,從而修復患肢功能[16]。但有研究指出,50%以上的卒中后SHS患者在常規治療中,由于疼痛、水腫癥狀,無法嚴格參與康復訓練,導致康復效果降低,上肢運動功能恢復緩慢[17]。因此,探索卒中后SHS治療的有效方法,對改善患者預后具有重要意義。

中醫并無“肩手綜合征”病名,但有關SHS的臨床表現早有文獻描述,如《靈樞·經脈》中寫到“肩似拔”“臑似折”,《靈樞·刺節真邪》指出“營衛失調,邪氣獨留,引起偏枯”,由于SHS癥狀和痹證相似,因此,將卒中后SHS歸為“痹證”范疇[18]。中醫認為,由于“痰濁”“肝風”等因素,致使腦竅失養,氣機運行不暢,難以溝通肢體,可見肢體不遂,日久則氣血虧虛,臟腑陰陽失衡,經脈阻塞,水濕停滯,肌膚經脈無法濡養,痰濕互結,深入骨骱,根深無法消除,可見肩、手疼痛和水腫,故該病的基本病機為氣血瘀滯、經脈阻塞[19]。靳氏肩三針以肩髃穴為中心,再前后2寸各開一穴,三穴相互配合,可以促進氣血運行,疏通經絡,在肩部疾病的治療中廣泛應用[20]。張利華等[21]研究發現,靳三針治療缺血性腦卒中后SHS,可以明顯減輕臨床癥狀。本研究結果顯示,治療后治療組總有效率為91.89%,高于對照組的72.97%,且治療組FMA-UE評分高于對照組,VAS評分低于對照組,說明靳三針肩三針加減輔助治療可以提高療效,增強上肢運動功能,減輕上肢疼痛。肩髃穴為陽蹺脈交會之處,同時也是手陽明經脈氣發之所,針刺該穴,能促進腦垂體分泌內源性鎮痛物質,緩解肩、手疼痛,還能發揮行氣活血、舒經通絡的作用,降低肩、手部組織炎癥反應,消除腫脹[22-23]。肩Ⅱ和肩Ⅲ針穴位列肩前、后區,二穴為伍可以活血化瘀,且暗含前后夾擊之意,有助于消腫止痛。三穴合用,可以促進肩、手部經氣暢通,加快氣血運行,從而實現通而不痛的效果。本研究中,治療后治療組HBV、LBV、PAR、HCT和PV低于對照組,提示靳三針肩三針加減輔助治療能改善血液流變學指標。從現代醫學解剖結構來看,肩三針三處穴位居于三角肌,而三角肌為肩關節主要肌肉活動區域,可以幫助完成肩關節外展等動作,同時也是肩周主要神經走行處,針刺肩三穴能強烈刺激肩部神經、肌肉及組織,可以有效促進患處血液流動,增強組織新陳代謝,從而改善血液流變學[24-25]。

綜上所述,在常規內科治療聯合康復治療的基礎上,予以靳三針肩三針加減輔助治療卒中后SHS能有效提高臨床療效,增強上肢運動功能,減輕上肢疼痛,改善血液流變學。本研究樣本量不足,數據可能存在偏倚,后續將擴大樣本量進一步研究。