從臟腑、風寒濕瘀角度探析潰瘍性結腸炎

耿明勝,李翠娟,2,成曉萍,,楊淑彬,史 英,馬小兵,李雅娜

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藏象理論重點研究室,陜西 咸陽 712046;3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003;4.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712046)

潰瘍性結腸炎屬于炎癥性腸病家族,主要是由結腸和直腸組織炎癥引起的一種慢性炎癥狀態(tài)疾病[1]。潰瘍性結腸炎臨床特征主要為發(fā)作、緩解和復發(fā)交替出現(xiàn),可歸屬中醫(yī)“痢疾”“久痢”和“腸澼”等范疇[2]。該病在我國發(fā)病率逐年上升,造成患者生活質(zhì)量的嚴重下降。目前,潰瘍性結腸炎的病因尚不明確,普遍認為與宿主遺傳(種族、家族聚集、MHC基因等)、免疫因素(自身抗體、細胞免疫、細胞因子等)、微生物組和環(huán)境之間的正常相互作用有關[3-4]。隨著對腸道菌群作用機制的深入挖掘發(fā)現(xiàn),腸道微生物群生態(tài)系統(tǒng)變化可能在潰瘍性結腸炎的發(fā)病中發(fā)揮關鍵作用[5]。2017年《潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療專家共識意見》指出潰瘍性結腸炎病機以脾氣虛弱為本,外邪、飲食、情志等為發(fā)病的主要誘因,病理因素為濕邪、血瘀、痰濁等[2]。根據(jù)其發(fā)病特點,筆者認為潰瘍性結腸炎病位雖在腸,但發(fā)病多責脾胃,累及肝、腎,風寒濕瘀密切參與其中。現(xiàn)從臟腑、風寒濕瘀角度探析潰瘍性結腸炎,茲介紹如下。

1 潰瘍性結腸炎病因病機

中醫(yī)學認為,脾虛失健為潰瘍性結腸炎發(fā)病根本,病機為濕熱留戀腸中,氣機升降失常、腐敗氣血,致土壅而木郁,但多以脾虛濕盛為主,故治療本病時借助風藥清揚升散之性升發(fā)脾陽,達升陽、除濕、開郁之用[6]。張聲生教授表示,脾虛失健為潰瘍性結腸炎發(fā)病基礎,濕熱蘊腸、氣滯絡瘀為基本病機,濕、瘀邪氣互相纏結,在本病中為因為果,治療當善用風藥以祛濕、化瘀[7]。國醫(yī)大師許景藩認為脾虛生濕、運化失職為潰瘍性結腸炎的病機關鍵,治療時以健脾化濕為先,宜養(yǎng)脾陰而振脾陽,俾陰陽逐步達到相對平衡,方為治病之本[8]。名中醫(yī)李永成教授指出潰瘍性結腸炎本質(zhì)為脾虛,濕邪為重要致病因素,主張用藥輕靈,藥量考究;兼顧平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機;又善用理氣藥,既利于祛除濕、毒、瘀之邪,還可調(diào)暢情志[9]。杜曉泉教授表示,潰瘍性結腸炎病機以脾胃虛弱為本,濕熱蘊腸致該病反復難愈[10]。謝晶日教授提出潰瘍性結腸炎病位在腸,發(fā)病多責于肝、脾、腎、胃,濕熱之邪貫穿該病始終,當疏肝健脾,清熱利濕,不忘溫補脾腎之陽[11]。

2 從臟腑角度探析潰瘍性結腸炎

《時病論》言:“壯者邪不能居”,正氣不足是疾病發(fā)生的前提。《平人絕殺篇》曰:“平人胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更實。”腸胃一虛一實,如此氣機升降有序,五臟安定。筆者認為潰瘍性結腸炎病位雖在腸,但發(fā)病取決于脾胃,多與肝、腎相關。脾主運化,其中雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌,能夠在協(xié)助脾胃消化食物的同時,消除炎癥因子,穩(wěn)固腸道內(nèi)環(huán)境。而腸道菌群通過介入宿主血清素,具備調(diào)節(jié)血小板的功能[12],符合脾主統(tǒng)血范疇。腎主水,與脾、膀胱、三焦等臟腑共同參與人體水液調(diào)節(jié)。又大小腸各司津、液,皆歸屬下焦。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃,是足陽明也”,大腸傳導、小腸之受盛協(xié)助脾胃運化,體現(xiàn)出脾胃-腎-腸之間的相關性。

2.1 脾胃虧虛 脾胃稱“后天之本”,若后天失養(yǎng),脾胃久傷,健運失常,易滋生水濕痰飲,下注腸道,發(fā)為本病。脾胃虧虛,氣血生化不足,則臟腑失去滋養(yǎng),易為邪迫。若有風寒濕邪趁虛而入,直中臟腑,影響脾胃正常升降,痰濕熱瘀內(nèi)生,耗傷正氣,久蘊化毒,損傷腸絡,滯下膿血便。此外,若飲食不節(jié),亦可損傷脾胃或誘發(fā)腸胃病變而腹痛、腹瀉。

2.2 肝腎不足 肝為剛臟,主疏泄。《證治匯補·痢疾》云:“七情乖亂,氣不宣通,郁滯腸間。”情志過激,肝氣不暢,若氣機郁結傷脾,影響脾之運化失常,則見腹脹、便溏等癥。若郁滯之氣阻滯腸間,影響腸道內(nèi)環(huán)境平衡,而腸道菌群紊亂正是潰瘍性結腸炎發(fā)病的因素之一;《血證論》言:“肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥。”肝能夠助脾升清,助胃降濁。若肝氣亢盛,木乘土臟,則見腸鳴、腹痛腹瀉、瀉后痛減等癥;此外,若肝疏泄障礙,氣血失調(diào),則臟腑功能異常,脾胃亦在其中。《醫(yī)門棒喝》中記載:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”腎為“水火之臟”,腎陽為一身根本。若腎陽不足,損傷脾胃,致氣血生化不足,故易感邪,繼而可能發(fā)為潰瘍性結腸炎;或可致脾腎陽虛,影響津液輸布而內(nèi)生寒濕,形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物,下注腸道見泄;腎開竅于后陰,若腎氣虧虛,致腎之封藏失權,“關門不利”則便溏、久瀉。因此,臟腑素虛,精氣不足,是潰瘍性結腸炎的發(fā)病基礎。

此外,基于腸道菌群與諸多臟腑的相關性,現(xiàn)代諸多研究從腸道菌群角度干預潰瘍性結腸炎進展。腸胃受邪,當以苦味泄其腸胃,故以黃連苦寒肅胃清腸,入脾胃使氣能通其自升,厚腸止痢,其主要活性成分小檗堿具有調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)的作用,以此保護胃黏膜,改善腸道損傷,減輕潰瘍性結腸炎炎癥[13]。黃芪多糖作為黃芪的主要生物活性成分,能夠通過抑制TLR4/NF-κB信號通路,減輕氧化應激和炎癥反應,從而保護潰瘍性結腸炎大鼠的腸道黏膜[14]。另外,黃芪多糖還可提高腸道中雙歧桿菌和乳酸桿菌含量,調(diào)整腸道微生態(tài)失調(diào)[15-16]。黃芪多糖聯(lián)合黨參多糖應用可改善臨床癥狀,調(diào)節(jié)免疫平衡,改善腸道菌群結構,并減輕腸黏膜損傷,從而干預潰瘍性結腸炎進展[17]。

3 從風寒濕瘀角度探析潰瘍性結腸炎

3.1 風邪是潰瘍性結腸炎致病先導 《素問·至真要大論》中言:“夫百病之生也,皆生于風、寒、暑、濕、燥、火,以之化之變也。”說明疾病的發(fā)生與外感風寒濕邪密不可分。《素問·陰陽應象大論》曰:“春傷于風,夏生饗泄。”《素問·風論》曰:“久風入中,則為腸風饗泄”,均表明潰瘍性結腸炎與風邪伏藏密切相關。中醫(yī)學認為風邪直中臟腑,風水相搏,則發(fā)腸鳴、泄瀉;肝臟五氣屬風,五行屬木,喜調(diào)達。若厥陰風木郁滯,氣機紊亂,升降異常,則生腹瀉、腹脹;風性“善行”,其性主動。若入血,血隨風肆意橫行,內(nèi)風耗津傷及陰血,則見便血;風邪居無定所,游走迅速且變化頻繁。若風邪伏藏內(nèi)縮,時斷時續(xù),致病遷延不愈;《溫病條辨·風論》曰:“長夏之風,無所不兼,而人則無所不病矣”,又風為“百病之長”,常夾寒、濕等邪氣侵犯人體,致本病病情復雜,與潰瘍性結腸炎患者腸鳴、泄瀉、腹脹、便血等癥狀相符。綜上,可證實風邪與本病緊密相關。

3.2 寒濕熱邪是潰瘍性結腸炎重要發(fā)病因素 潰瘍性結腸炎多發(fā)于夏末秋初,此季多雨水,潮濕充斥,易感濕邪或助邪生長。脾為土臟,其性惡濕,易被濕邪所遏,致脾陽受損,則無力運化,見泄瀉。潰瘍性結腸炎患者本脾氣虛衰,痰濕已生,又外感濕邪,或化寒濕,或化濕熱,加劇脾陽之損,擾氣血運行,內(nèi)外合邪,濕氣更盛,發(fā)為本病。《丹溪心法》云:“赤痢乃自小腸來,白痢乃自大腸來,皆濕熱為本。”濕為重濁之邪,易留滯于內(nèi),或阻臟腑氣機運行,或注于大腸,見大便溏泄。此外,《瘍醫(yī)大全》言:“一切濕痰濕熱,或死血凝滯等證,患在關節(jié),流注不行。”若濕熱邪氣痹阻于經(jīng)絡關節(jié),則見關節(jié)灼痛重濁,正是潰瘍性結腸炎患者發(fā)生骨關節(jié)病變的主要原因。濕又為陰邪,其性滯膩,致病多綿延,易反復發(fā)作。

寒邪屬陰,胃中寒則腹脹,腸中寒則腸鳴腹瀉,腸中熱則脹而泄[18]。若不慎感受寒邪,直中脾胃,損傷臟腑陽氣,脾腎陽虛而無力運化水濕,痰濕濁邪壅遏腸道,則見腹瀉;寒性凝滯,入血脈,損傷脈絡,阻經(jīng)脈氣血不通,見腹痛、便血。若喜食寒涼、油膩辛辣之物,肆食無度,致脾胃運化失司,繼而滋生痰濕熱邪,困阻脾胃不行升降,則氣血凝滯,傳導失司,食入水谷積滯于腸中難以排出,發(fā)為本病,如《醫(yī)經(jīng)原旨》言:“積聚留滯,瀉利不止”,臨床可見黏液血便,腹痛遇寒加重、遇溫則減,肛門墜脹,納差,舌淡,苔白膩,脈弦。由此可見,寒濕熱邪在潰瘍性結腸炎發(fā)病中較為關鍵,而“濕”正是本病病程綿延之所在。

3.3 瘀血阻滯為潰瘍性結腸炎難愈之關鍵 潰瘍性結腸炎日久可致“瘀”,筆者認為瘀血阻滯正是本病難愈之關鍵。其一,“邪之所湊,其氣必虛”,潰瘍性結腸炎至緩解期,病久機體臟腑虧虛,氣血匱乏,或脾失固攝,統(tǒng)領無權,致血液瘀滯于內(nèi),成為“瘀血”[19]。久病潰瘍性結腸炎患者舌有瘀斑,舌下脈絡青紫,亦為久病瘀血入絡所致;其二,若風寒濕邪直中脾胃,運化失職,寒濕熱邪內(nèi)生,下注腸道,內(nèi)潰成瘍。濕性重濁,濕邪化熱煎熬陰津,致血液濃稠,影響血行;化寒邪冷凝,致血管收縮、血行受阻,氣血壅滯,皆可成“瘀”;其三,《血證論》言:“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生”,瘀血會直接影響新血的化生,氣血生化虧虛,則御邪能力較低,致本病難愈;其四,若血行不暢,瘀滯日久,腸絡脂膜受損傷及腸黏膜而致潰瘍,最終腸道“氣血失調(diào)”,見下痢膿血[20],發(fā)為本病;其五,瘀血滯于內(nèi),阻氣血運行,不利于已損腸道組織的修復,還會持續(xù)損傷臟腑,新生氣滯、血瘀、寒濕熱邪等病理產(chǎn)物伏藏于內(nèi),相互纏著,綿延不斷,使瘀血更留戀難除;其六,瘀血致病,病位廣泛,病癥錯綜復雜,治療頗為棘手。故可見潰瘍性結腸炎之難愈責之于“瘀”。

4 小 結

綜上所述,潰瘍性結腸炎病位雖在腸,但發(fā)病多責之脾胃,累及肝、腎等臟。風邪是致病之先導,寒濕熱邪是發(fā)病重要因素,而“瘀”在本病的進展中“為因為果”,致治療頗為棘手,是難愈之關鍵。隨著人們對腸道菌群及潰瘍性結腸炎作用機制的深入研究,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療潰瘍性結腸炎方面效果顯著。基于脾胃-腸-肝-腎間的相關性,可由腸道菌群入手治療,糾正腸道菌群穩(wěn)態(tài),改善潰瘍性結腸炎患者的菌群結構,增加抗炎效果,促進已損傷腸黏膜修復,有效干預潰瘍性結腸炎進展。

潰瘍性結腸炎久瀉不止多為風邪內(nèi)縮,宜發(fā)其汗,可借“風藥”清揚發(fā)散之功,引脾胃清陽之氣上升而奏息風止瀉之效。同時也應注意風藥其性主散,配伍用藥時應隨癥加減,以免更傷脾胃之氣。如柴胡雖可引清氣上行,但其性升中有散,善泄善散;防風雖為風中潤劑,亦能走散上焦元氣;羌活其性非柔懦之物,大能散逐,故潰瘍性結腸炎正氣已虛患者忌用。此外,因脾胃在潰瘍性結腸炎中的重要地位,應施以“固本清源”的防治策略,從飲食、情志、運動等源頭上調(diào)脾護胃,脾胃健運,則氣行血活,人體抗病邪能力恒固,御邪于無形,達到防治的目的。