韓世榮運用小青龍湯治療蕁麻疹經驗

賈晨陽,李文彬,梁雨時,韓世榮

(1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院,陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫醫院,陜西 西安 710003)

蕁麻疹為臨床上常見的瘙癢性、過敏性皮膚疾患,其發病原因較為復雜,常認為與變態反應有關,是由于各種變應原誘導機體免疫細胞增殖、活化、釋放生物活性因子,引起皮膚、黏膜小血管擴張及血管通透性增加的一種局限性水腫反應性疾病。蕁麻疹皮損表現為蒼白色或鮮紅色風團樣皮疹,具有發無定處、瘙癢難忍、驟起驟退、退后不留痕跡等特點。中醫學將慢性蕁麻疹歸屬于“癮疹”的范疇,根據其病因及皮損表現,又稱為“風團”“風疹塊”“風疙瘩”,其首見于《素問·四時刺逆從論》:“少陰有余,病皮痹癮疹。”《金匱要略·中風歷節病篇》也有:“邪氣中經,則身疹而癮疹”的論述。蕁麻疹患者常反復發作,病程可達數月甚至數年,嚴重影響患者的日常工作和生活。現代醫學認為,蕁麻疹的發病受藥物、食物、感染、接觸物、精神等多種因素影響;其發病涉及相關免疫因子的釋放、機體免疫功能失調等多種因素,其中IgE與肥大細胞表面受體結合,激活肥大細胞釋放組胺是主要的病理機制[1]。目前,西醫針對蕁麻疹多給予對癥治療,以抗組胺藥物為主,對于病情反復者,臨床上常聯合應用激素類藥物、免疫調節劑等,雖可緩解其癥狀,但停藥后復發率較高。因此,探究蕁麻疹的中醫藥治療成為臨床研究的重點。中醫治療慢性蕁麻疹主要是以桂枝麻黃各半湯、麻黃細辛附子湯、消風散、玉屏風散等為基礎方進行加減治療,臨床可獲良效。

韓世榮教授,陜西省名中醫,主任醫師,成氏長安皮膚流派第三代傳承人,從事中醫皮膚性病臨床診療工作近五十載,在治療蕁麻疹方面有著豐富的經驗。韓教授創造性提出,蕁麻疹之風團亦屬小青龍湯之心下有水氣的外在表現,且小青龍湯可以治療變態反應性疾病如過敏性哮喘、過敏性支氣管炎等,韓老認為蕁麻疹同屬變態反應性疾病,兩者之間存在著共同病理機制,故小青龍湯可以用于蕁麻疹之治療。筆者有幸跟師學習,受益頗多,現將韓老運用小青龍湯治療蕁麻疹的經驗總結如下。

1 小青龍湯方證述要

小青龍湯源自東漢“醫圣”張仲景所著的《傷寒雜病論》,是治療外感風寒、內兼停飲的方劑。小青龍湯屬于麻黃湯類方之一,由麻黃、桂枝、炙甘草、半夏、白芍、五味子、細辛、干姜8味中藥組成,具有解表散寒、溫肺化飲的功效。本方以小青龍為名,是取麻黃、桂枝行水之功,以化心下伏飲,如龍之得雨水而飛騰變化莫測也。張秉成曰:“名小青龍者,以龍為水族,大則可興云致雨,飛騰于宇宙之間;小則亦能治水祛邪,潛隱于波濤之內耳。”

《傷寒雜病論》記載:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿、或喘者,小青龍湯主之。”鄭欽安在《傷寒恒論》中對此作出解釋,小青龍湯可用于傷寒表不解,心下有留飲導致的疾病,理應發汗行水,水邪去后,氣機流通,諸癥立失。可見此非見咳治咳,見嘔治嘔,徒自在除氣機之不暢[2]。小青龍湯在臨床廣泛應用于呼吸系統疾病的治療,如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎等。后世又繼續拓展至其他疾病,尤其是對于過敏性疾病的治療展現了較好療效[3]。古今各醫家多考慮小青龍湯證病位在于肺,而韓老卻認為該適應證不應只局限于此,臨床中只要有飲停胸下、氣機不利的病機,均可以小青龍湯為主方加減進行治療。

2 蕁麻疹病因病機

蕁麻疹臨床主要表現為陣發性的瘙癢、時起時退之風團。中醫大多認為瘙癢性疾病的發生與風相關,正如“無風不作癢”之描述。因蕁麻疹風性輕揚,易犯肌表,故見皮膚瘙癢、丘疹、風團等。《素問·風論》曰:“風者善行而數變”。“善行”既指風邪致病游走不定、時起時退,又有病位不定,全身各處均可出現之意。《素問》言:“風邪客于肌中則肌虛,真氣發散,又被寒搏皮膚,外發腠理,開毫毛,淫氣妄行之則為癢也。”即蕁麻疹發病與風邪關系密切,風勝則癢。《景岳全書》云:“癮疹者,自卑濕而得之。”指出蕁麻疹亦與濕邪相關。

3 小青龍湯治療蕁麻疹的內在依據

3.1 蕁麻疹系水氣 《傷寒論》中小青龍湯之條文云:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳……小青龍湯主之。”韓老認為風團之發生正如小青龍湯描述之水氣。水氣影響氣機所以產生風團,而風團正是有形之水氣。“水氣”一詞首見于《黃帝內經》,《素問·評熱病論》云:“諸有水氣者,微腫先見于目下”。“水氣病”即脾、肺、腎分別失其轉運、輸布、蒸化功能,引起氣機失調及病理性水腫。現代醫學認為,風團正是由于黏膜小血管或毛細血管擴張而引起的組織水腫,故韓老以為蕁麻疹之水腫性風團亦屬于“水氣”之范疇。從小青龍湯的或然證來看,五或然證(或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者)皆由水氣影響氣機,上下交通不利所致。傷寒既稱表不解,心下有水氣,以致一切病情,緣由寒水逆中,阻滯氣機,理應發汗行水,水邪一去,則氣機流通,諸癥立失。

3.2 蕁麻疹之中醫治療 目前,臨床上多以桂枝麻黃各半湯、麻黃細辛附子湯、消風散、玉屏風散為主方進行加減來治療蕁麻疹。探其方藥,則多由祛風散邪之品組成,如桂枝麻黃各半湯中的麻黃宣肺解表、桂枝發汗解肌;麻黃細辛附子湯中的麻黃解表散寒;消風散中的荊芥、防風均可解表祛風,蟬蛻、牛蒡子皆可疏散風熱;玉屏風散中的防風祛風解表、黃芪固表止汗。《諸病源候論·風瘙身體癮疹候》中有云:“邪氣客于皮膚,復逢風寒相折,則其風瘙癮疹”。因蕁麻疹風性輕揚,易犯肌表,故見皮膚瘙癢、丘疹;風性善行而數變,易行而無定處,故皮疹此起彼伏,時隱時現,游走不定,泛發全身,所以臨床治療亦不離祛風之品。小青龍湯組成中含有麻黃、桂枝,恰為祛風之品,此亦是小青龍湯可治療蕁麻疹之佐證。同時,經方大家胡希恕先生認為蕁麻疹雖然發生在皮膚,但其中亦有潛伏病灶引動外邪,出現表里同病[4]。而小青龍湯正是外散風寒、內化水飲之方,恰好以對證治之。

3.3 小青龍湯與過敏煎 過敏煎是現代名中醫祝諶予之驗方,由銀柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草五味藥組成,祝師常用過敏煎治療蕁麻疹、濕疹等過敏性疾病[5]。銀柴胡、防風祛風,五味子、烏梅酸斂,一散一收共奏其效。明代薛己《外科樞要·赤白游風》曰:“赤白游風屬脾肺氣虛,腠理不密,風熱相搏。”若肺脾氣虛,衛外不固,腠理不密,易感風邪,而致全身風團發作,瘙癢劇烈。酸味藥具有酸澀收斂之效,在風邪侵襲肌表時,可達到疏風止癢之效。吳雄志教授認為,過敏煎中烏梅、五味子的使用,旨歸于藥味為酸,因此在小青龍湯中易為白芍、五味子仍可達到治療效果,其中可兼加烏梅增強療效。韓老認為,從組方來看,過敏煎用銀柴胡、防風去散,小青龍湯用麻黃、桂枝、細辛去散;過敏煎用烏梅、五味子酸收,小青龍湯用芍藥、五味子酸收。上方合用,共奏其效,對于蕁麻疹有更強的針對性。

3.4 小青龍湯治療蕁麻疹機制 小青龍湯廣泛應用于過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系統疾病的治療。于芳春等[6]通過對小鼠進行COPD造模處理,發現其與對照組相比,血清IFN-γ水平明顯下降,IL-4水平明顯增加,Th1/Th2平衡向Th2方向移動。亢相逢等[7]通過檢測哮喘患兒外周血IFN-γ的水平,發現其明顯低于健康組患兒。朱漢豪[8]認為小青龍湯治療過敏性鼻炎是通過現代免疫學的途徑而實現的。李儀奎等[9]實驗研究發現小青龍湯可以抑制肥大細胞脫顆粒以及組胺的釋放。閆麗等[10]在探討小青龍湯治療過敏性鼻炎的研究中指出,小青龍湯可以減少嗜酸性粒細胞的數目;降低IL-4的水平,阻斷致敏因子;抑制組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿的釋放。李丹等[11]通過動物實驗證明,小青龍湯可以提高Th1類細胞因子的含量,使Th1/Th2比值恢復平衡,降低IgE水平,抑制過敏反應慢反應物質LTC4的釋放,降低炎性介質分泌。雖然目前尚未闡明蕁麻疹發病機制,但是免疫系統仍是其發病關鍵環節。研究發現,蕁麻疹患者血清抗IgE高親和力受體明顯高于正常人,且機體Th1/Th2細胞因子失衡[12]。何澤生等[13]檢測急、慢蕁麻疹患者血清IgE水平均明顯高于對照組,且血清IgE水平與病情嚴重程度呈正相關。由此可見,蕁麻疹的病理機制與IgE的高敏感性或IgE水平升高以及Th1/Th2細胞因子失衡相關。小青龍湯可以降低IgE水平以及調節Th1/Th2的平衡。

小青龍湯由麻黃、桂枝、半夏、芍藥、五味子、細辛、干姜、甘草8味藥組成。楊玲等[14]實驗研究發現,麻黃主要成分麻黃堿與氯雷他定均能降低變應性鼻炎大鼠的IL-4、IL-13水平,從而抑制Th2型免疫應答,發揮治療作用。季律[15]研究發現,麻黃-甘草藥對可降低NO和TNF-α等相關炎癥分子的分泌及抑制Th2型細胞因子。魏盼等[16]研究顯示,麻黃-甘草藥對可以對靜息及活化狀態的脾細胞產生增殖作用,并通過影響Th2調節Th1/Th2平衡,從而影響機體的免疫功能。吳鵬等[17]研究發現,桂枝湯可降低脾淋巴細胞IL-4及GATA3水平,通過影響Th2調節免疫反應。周志剛等[18]實驗顯示,桂枝湯可以通過誘發Th1優勢應答、抑制Th2優勢應答調節Th1/Th2平衡。Lee等[19]實驗研究發現,五味子可以減少IL-4、IL-13、IgE等細胞因子的分泌,調節免疫反應。木脂素是五味子的主要成分。孫靖輝等[20]通過對哮喘模型小鼠進行木脂素灌胃與蒸餾水灌胃對照實驗,發現木脂素組小鼠哮喘癥狀得到明顯改善,IL-4、IL-5、IgE水平明顯降低,五味子木脂素可以降低炎癥因子的釋放,調節免疫反應。細辛揮發油的主要成分是甲基丁香酚。梁少瑜等[21]發現細辛揮發油可降低過敏性鼻炎小鼠血清組胺含量,抑制組胺所引起的毛細血管擴張,從而有效控制局部癥狀。Shin等[22]實驗研究發現,甲基丁香酚可以抑制肥大細胞釋放組氨酸,影響組胺的合成,從而緩解小鼠的炎癥反應。白芍的主要成分為白芍總苷可調節機體免疫功能,降低機體炎癥因子水平,發揮抗免疫、抗炎作用[23]。劉懿等[24]研究發現,白芍總苷具有調控Th1/Th2平衡的作用,可減少免疫因子的釋放,調節免疫功能。呂小華等[25]通過研究發現,甘草可通過升高IFN-γ、降低IL-4水平來提高Th1水平、降低Th2水平,從而影響Th1/Th2平衡。甘草的主要成分甘草酸苷是復方甘草酸苷的主要組成。毛太升等[26]發現復方甘草酸苷可以升高皮炎濕疹患者IFN-γ、IL-2水平,降低IL-4水平,從而調整皮炎濕疹患者Th1/Th2平衡向Th2漂移的現象。綜上所述,小青龍湯中各單藥均可不同程度升高IFN-γ、降低IL-4水平,從而影響Th1/Th2平衡,減輕炎癥反應。

4 典型病案

夏某,男,54歲。初診時間:2022年11月20日。慢性蕁麻疹病史2年,口服鹽酸非索非那定、氯雷他定等抗組胺藥可暫時緩解癥狀,后因食海鮮及飲酒后復發,近1月來服藥未見明顯改善,故來求診于中醫。現癥見:胸背、四肢泛發紅色片狀風團,驟起驟消,伴見抓痕,呈紅色條狀分布,自訴劇烈瘙癢,晝輕夜重,形體偏瘦,膚色偏暗,平素汗出較少,面色無華。舌體胖大,苔白水滑,脈沉滑。患者自行服用鹽酸左西替利嗪片,癥狀未見改善。皮膚劃痕試驗(+)。西醫診斷:慢性蕁麻疹;中醫診斷:癮疹,外感風寒、內兼停飲證。治則:解表散寒,溫化水飲。方藥:路路通、焦山楂各15 g,麻黃、桂枝、法半夏、干姜、白芍、五味子、炙甘草、防風、烏梅各10 g,細辛6 g。共7劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。囑患者服藥期間禁食牛羊肉、海鮮等發物,避免飲酒,定期復診。

二診:自訴服藥后風團發作次數減少,面積縮小,瘙癢減輕。舌體胖大,苔白,脈滑。患者癥狀改善明顯,原方去山楂,加茯苓15 g,澤瀉、白術各10 g。共7劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。

三診:自述服藥后風團及瘙癢偶發,瘙癢減輕,可忍受。舌淡胖,苔薄白,脈滑。二診方去烏梅、五味子、白芍,加熟地黃、制首烏各30 g。共14劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。定期隨訪。

按:患者形體偏瘦,膚色偏暗,平素汗出較少,可見為表實之體。舌體胖大,苔白,脈滑,水飲證明顯。身起風團不愈,可見外有風寒之邪郁于肌表,又內有停飲為患,治當解表散寒,溫化水飲,故取小青龍湯加減。方中麻黃、桂枝、防風以解表祛風,干姜、細辛、半夏以溫化水飲,合以烏梅配白芍取過敏煎中酸斂之意,加以路路通祛風并可利水,給水液出以通道,患者此次病情加重系食用海鮮發物等所致,故加焦山楂以消食導滯。上藥合奏,故見良效。二診仍見舌體胖大,苔白,脈滑,內停之水飲仍未化,故加以茯苓、澤瀉、白術,與桂枝相配此取五苓散之意,以加強利水滲濕、溫陽化飲之功。三診患者風團偶發,故去烏梅、五味子、白芍之酸斂之品。加熟地黃、制首烏一取“病急而溫之,病緩則補之”之意,二取“治風先治血,血行風自滅”之意。此患者罹患蕁麻疹2年,病程較長,故合以熟地黃、制首烏。初診不予,恐熟地黃之品性滋膩,有礙疏風之弊。

本案患者病程較長,韓老深刻把握患者不同時間就診之病機,在解表散寒、溫化水飲貫穿始終的治法下,分別合以消食導滯、利水滲濕、攻補兼施之品,以準確切入病機,多措并舉,故能終獲良效。

5 小 結

蕁麻疹以陣發性風團、瘙癢為主要特征,是皮膚科中常見的病種之一。小青龍湯為傷寒之名方,本為解表散寒、溫肺化飲之劑。從方證對應角度,韓老認為蕁麻疹由于毛細血管通透性增強而導致的風團表現為小青龍湯之心下有支飲的局部皮膚表現。從辨證論治角度出發,蕁麻疹為風邪泛膚,兼夾濕飲,故發驟起驟退之風團及陣發性瘙癢,而小青龍湯正是解表化飲之方。從各單藥藥理機制層面來看,蕁麻疹發病與Th1/Th2失衡有關,小青龍湯中各單藥均可不同程度調節Th1/Th2失衡。