名中醫謝勝“以樞調樞”從肝肺論治潰瘍性結腸炎理論探微

黎麗群,謝 勝,劉園園,黃曉燕

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530001)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等腸道癥狀,還可伴有眼、骨關節、肺等腸外表現[1-2]。UC為全球流行性疾病,近年其發病率在全球范圍內呈上升趨勢,約為8.8～23.1/10萬[3-4]。目前,UC發病機制仍未明晰,臨床易反復發作,難以治愈。

謝勝教授為廣西壯族自治區名中醫,臨證經驗豐富,尤其在中醫藥防治UC、功能性胃腸病、胃食管反流病等脾胃系統難治性疾病具有獨到建樹[5]。謝勝教授結合多年臨床經驗提出“以樞調樞”理論,即通過調和心、肝、肺、腎等臟腑樞機以調衡脾胃樞機,恢復脾胃樞機升降之用,則可達“氣歸于權衡”的生理常態[6-7]。基于UC的內鏡和病理“象”,結合臨床癥候,謝勝教授認為脾胃樞機失和、氣機升降失衡導致的濕滯大腸腑是其病機表象,病機本質乃肝肺宣降樞機失和,化生風火痰而內生癰瘍,治療上當調肝肺樞機以和脾胃樞機,開宣息風化痰。藉此,擬從肝肺與脾胃的關系著手,淺析調肝肺宣降樞機以和脾胃升降樞機在UC治療中的作用。

1 肝肺與脾胃樞機理論淵源

1.1 肝脾相關 《素問·氣交變大論》云:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪,民病飧泄”,最早闡釋了肝脾的關系[8]。肝屬木,主疏泄;脾屬土,主運化。《臨證指南醫案》記載:“木能疏土脾滯以行”,闡釋了肝疏泄功能對脾運化功能的關鍵作用,是維持和促進脾正常運化水谷的重要因素,誠如《素問·保命全形論》中云:“土得木而達”,說明脾運化輸布水谷精微于肝以滋養肝木。肝木條達,疏泄正常,暢達氣機,助力脾運化水谷精微。若郁怒傷肝,肝失條達,疏泄失司,影響脾土的運化,以致脾胃氣機升降樞機失常而發病,如《素問·氣交變大論篇》言:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪”,指出了肝脾的病理相及關系。《景岳全書》中有相似論述:“怒氣傷肝,則肝木之氣必侵脾土,而胃氣受傷”。可見,肝脾生理相依,病理相及,脾運化失司是疾病發生之源,而肝疏泄失常是脾運化失司發病之源[9]。

1.2 肝胃相關 肝為陰木,主升;胃為陽土,主降。《靈樞·經脈篇》云:“肝足厥陰之脈,……挾胃,屬肝,絡膽……”表明肝胃通過經絡相關聯,二者同處中焦,一升一降,升降相因[10]。生理上,肝的疏泄功能有助于胃通降,如《血證論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,提示胃腐熟水谷有賴于肝的疏泄功能。胃主通降,有助肝升,亦可以防止肝疏泄太過,如《臨證指南醫案》言:“陽明胃土,獨擋木火之侵辱,所以制其沖逆之威也”,說明胃土可震懾肝木的沖逆。胃為土臟,根據五行相生相克理論,土臟受肝臟木行之氣克制。病理上,陽明胃土,獨擋木火之乘辱,木火一旺,首犯胃土,木乘土位,陽明必虛。因此,肝為起病之源,胃為傳病之所。可見,肝與胃位置相鄰,經絡相連,功能相輔,病理相傳[11]。

1.3 肺脾相關 《靈樞·經脈》云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。從肺系,橫出腋下,……入寸口,上魚,循魚際,出大指之端”,指出肺經起源于中焦,與胃關聯。同時,脾居于中焦,且與胃為表里兩經,五行屬土;肺五行屬金,二者在五行關系中為母子相生,故肺脾兩臟關系密切,共同維持人體氣機運動,協作氣血化生。

氣是維持人體生命活動的基本條件。《素問·六節藏象論》曰:“肺者,氣之本”,指出了肺主一身之氣,具有吸清呼濁的功能,對維持人體正常生命活動具有重要意義,即《醫旨緒余》言:“人一離母腹,便有此呼吸,……平人絕谷,七日死,以其水谷俱盡,臟腑無所充養受氣也”。《黃帝內經》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行……”,闡明了脾肺的功能關系,脾主運化,水谷化生的氣血精微需要依賴于肺的宣發肅降功能以布散周身,故有“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”之稱[12]。氣機升降出入正常是臟腑功能發揮的關鍵,誠如《素問·六微旨大論》言:“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”。而在氣機升降出入的調節中,肺占主導地位。肺為“氣之本”,主“治節”,主宣發肅降,與肝構成升降樞紐,調節人體氣機。脾斡旋中焦,與胃構成升降樞紐,與肺共同調節人體氣機運動。由此可見,肺脾經脈相聯,升降相應。肺氣郁閉在上不降,則引起脾氣在下難升,氣機壅滯,化生風火痰濕而致病[13]。

1.4 肺胃相合 肺臟居于上焦,為“相傅之官”,為氣之本,主治節,肺主治節的生理功能是指肺臟起到治理和調節全身臟腑氣機運行的作用,即肺氣的宣發肅降功能可影響臟腑氣機的運行。肺胃經脈相通,《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”;《素問·平人氣象論篇》曰:“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺”,提示肺胃的病理生理直接通過經脈互相影響。肺胃生理特性相同,均主“降”,但肺以肅降為主,而胃以通降為主。肺降則肝升,胃降則脾升。胃氣和順通降,可助肺氣下行;肺降能防肝升太過克伐胃土,在調節人體氣機方面起重要作用。胃精氣依賴于肺的宣布,即《靈樞·營氣》言:“谷人于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外……”。該理論在《素問·經脈別論》中亦得以詳細闡釋:“食氣入胃,濁氣歸心,淫氣于脈,脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈……”。因此,胃氣之和降賴于肺氣正常的宣降功能,而肺氣的宣降正常運行同樣賴于胃腑的和降功能,二者相互影響,肺胃協調合作,對維持人體正常的生命活動至關重要[14]。

2 肝肺與脾胃樞機的關系

肝屬厥陰,肺脾屬太陰,胃屬陽明,四經相系,血脈充盈。《靈樞·經脈篇》曰:“肝足厥陰之脈……其支者,復從肝別,貫膈,上注肺”,指出了手太陰肺經與足厥陰肝經首尾相接,肺經為經氣流注之始,肝經為經氣流注之終,氣血貫經,循環往復,生生不息。《素問·刺禁論》云:“肝生于左,肺藏于右”。“左右”所論并非從解剖位置而言,實則從陰陽升降言,正如《素問·陰陽應象大論》云:“左右者陰陽之道路也”。《類經·針刺類》云:“肝木王于東方而主發生,故其氣生于左……肺金王于西方而主收斂,故其氣藏于右”。肝從左而升,肺從右而降,肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升才能肺降,肺降才能肝升,升降得宜,出入交替,則氣機舒展人體精氣血津液運行以肝肺為樞轉。因此,肝肺形成了一個氣機升降樞機,以維持人體氣機的正常升降運動。

脾胃居中焦,脾氣主升,胃氣主降,是人體氣機升降的樞紐。肝肺樞機與脾胃樞機具有密不可分的聯系。黃元御在《四圣心源》中詳細闡述了肝肺與脾胃樞機的關系,如“人與天地相參也……。中者土也。土分戊己,中氣左旋則為己土,中氣右轉則為戊土,戊土為胃,己土為脾。己土上行,陰升而化陽,陽升于左則為肝,升于上則為心;戊土下行,陽降而化陰,陰降于右則為肺,降于下則為腎”,說明脾胃升降有序,則肝肺樞機運轉正常。肺為相傅之官,主治節,說明脾胃的升降有賴于肺的“治節”功能。《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”,故脾胃升降樞機亦需“賴肝木之氣以疏泄”。由此可見,肝升肺降主導著人體的氣機升降,肝肺升降樞機對脾胃升降樞機具有促進作用。肝肺升降四維協調,則人體氣機調和,臟腑安和而不發病。

3 “以樞調樞”治療UC臨證釋義

3.1 揆度病機 UC內鏡下多表現為黏膜粗糙呈細顆粒狀,彌漫性充血水腫,血管紋理模糊,質脆,出血,可附有膿性分泌物,病變明顯處見彌漫性糜爛或多發性淺潰瘍;結腸鏡下腸黏膜活檢顯示彌漫性炎性細胞浸潤,活動期表現為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫,慢性期表現為隱窩結構混亂、杯狀細胞減少[15-17]。根據藏象理論,該病內鏡下的“象”和病理下的“象”特點均表現為“炎、潰瘍、膿”,故謝勝教授認為該病相當于中醫學中的“癰”,即“腸癰”。

《素問·舉痛論篇》云:“百病生于氣也”;《丹溪心法·六郁》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”;《素問·至真要大論》亦載:“諸氣膹郁,皆屬于肺”;《臨證指南醫案》曰:“上焦不行,下脘不通,周身氣機皆阻,……肺主一身之氣化……”。以上經典均闡明了百病生于郁,尤其是肺氣郁。肺主氣,肺失肅降,則一身之氣皆滯,即為氣郁病。“重強”出自《黃帝內經》,王冰注釋重謂臟氣重(疊),層層相積;強謂氣不和順。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》言:“重強”為“肺本收下,又主五氣,氣絕則下流與脾土疊于下焦”。由此說明,肺氣郁閉、失宣,致肺降太過,致使機體內在氣機運行空間減少,主要集中至下焦。大腸腑為肺之表,肺氣郁閉,肺氣失宣,向上不能從肺宣發,故而向下從腸道走,肺氣重疊腸腑致大腸腑氣郁,引起腸道風火痰交織,導致UC等病變。另外,肺氣郁閉,肅降太過,肝肺樞機失和,肝風內生而擾動脾土,脾氣“下陷”,脾胃升降樞機失衡,氣機壅滯,化生風火痰,進而出現UC。由此,我們提出脾虛濕盛是UC的病機表象,其病機本質乃肺氣郁閉,肝肺樞機失和。

3.2 “以樞調樞”是治療UC關鍵 《說文解字》曰:“樞,戶樞也。從木區聲”,故樞機是順接與透轉人體陰陽的關鍵,是人體氣機升降出入之門戶。臟腑氣機的升降出入是維系生命活動之關鍵,如《素問·六微旨大論》所述:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”。因此,“樞”包含了氣機“出入”之樞和脾胃、肝肺等氣機“升降”之樞,而臟腑樞機體現的是臟腑間生克制衡關系[18]。“以樞調樞”是謝勝教授基于對《黃帝內經》《脾胃論》《四圣心源》等經典的認識,結合多年臨床經驗而提出的中醫理論觀點[19-21],其涵義有三:①通過調機體脾胃樞機以調肝肺、心腎、肺腎等樞機;②通過調節肝肺、心腎、肺腎等樞機以調脾胃樞機;③以脾胃四時之樞機調臟腑之樞機,最終使機體“氣歸于權衡”而病愈。UC表現為熱壅在腸,內生癰瘍,其病機本質乃肺氣郁閉失宣,肝肺樞機失和,故治療應以“以樞調樞”為治則,即調肝肺宣降樞機以調脾胃升降樞機,使臟腑“氣歸于權衡”,治以開宣肺氣,溫降膽氣,健運脾氣,和降胃氣,涼血息風,滌痰清熱,而病自愈。

3.3 組建宣肺愈瘍湯治療UC 謝勝教授基于對UC的病機認識,組建宣肺愈瘍湯(旋覆花、升麻、丹皮、茜草、首烏各15 g,茯苓20 g,澤瀉、赤芍、敗醬草、地骨皮各30 g,生甘草10 g)用于其臨床治療。本方由旋覆花湯合當歸芍藥散化裁而成,旋覆花湯調節肝肺樞機失和,當歸芍藥散是以養肝腎之精血,健脾化濕,以后天補先天[22]。方中旋覆花為君藥,開宣肺氣,防肺降太過。臣以何首烏、茜草、赤芍、升麻,其中何首烏加強補益肝臟精血之功;茜草、赤芍入血分,調達氣機,養肝調肝,涼血息風;升麻起至陰之氣,入厥陰、太陰、陽明經,通過太陰經解陽明經郁閉,同時與旋覆花合用升發肝氣,宣降肺氣。敗醬草、茯苓、丹皮、通草、地骨皮為佐藥,茯苓健脾化濕,與敗醬草、通草相配祛濕熱標實。丹皮與地骨皮合用,涼血息風,清肺腸郁火。生甘草為使藥,調和諸藥,補益脾氣。因此,合方重在開宣肺氣,調肝肺樞機失衡,進而轉運脾胃升降之樞機。

4 典型病案

患者李某,女,56歲,2022年7月12日初診。主訴:反復腹痛、解黏液膿血便7年余。病史:患者自述腹痛、解膿血便、腹瀉7年余,每日大便3～5次。曾于外院就診確診為UC,既往規范使用西藥治療,癥狀未見明顯改善,病情反復加重。刻下:腹痛、解黏液膿血便、腹瀉,胸悶氣短,喜嘆息,夢多,納差,小便正常;舌暗紅,苔薄黃,脈沉滑。西醫診斷:潰瘍性結腸炎;中醫診斷:腸癰。予宣肺愈瘍湯,處方如下:旋覆花、茜草、何首烏、丹皮、升麻各15 g,赤芍、澤瀉、地骨皮、敗醬草各30 g,茯苓20 g,生甘草10 g。14劑,1劑/d,水煎2次取汁200 ml,分早、晚餐前溫服。2022年7月28日復診:患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便、胸悶減輕,胃納轉佳,寐好轉,精神振作。舌淡紅,苔白,脈緩。謝師謹守病機,無失氣宜,繼予上方加桑白皮、桔梗各15 g。10劑,煎服法及醫囑同前。2022年8月10日復診:諸癥基本緩解,繼守上方加減,前后服藥2月余,諸癥皆除,隨訪3個月未見復發。

按:謝勝教授根據患者四診資料診斷為腸癰,證屬肺氣失宣,肝肺樞機失和,脾胃升降失衡,腸腑氣機不暢。肺與大腸相表里,肺氣郁閉,肺失宣降,肺氣重疊腸腑,導致大腸腑氣郁,化為風火痰,從而發為腸癰。脾胃虛弱、失其健運,難于榮養腸腑,故黏膜易脆;脾氣不足,統血失調,血行脈外,故黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、出血。治以開宣肺氣,調肝肺樞機,和脾胃升降樞機,擬宣肺愈瘍湯治療,以開宣肺氣,疏降膽氣,合降胃氣,涼血息風,滌痰清熱。肺之宣降有常,肝之疏泄有序,脾胃升降得當,腸腑傳導有節,故癥自除。

5 小 結

綜上所述,在UC的臨床治療中,謝師道法《內經》,獨辟蹊徑,認為該病的病機本質為肺氣郁閉,治療當主張開宣肺氣,調肝肺樞機。肺氣開宣有節,肅降得當,則肝氣升發疏泄有度,脾胃升降恢復,機體臟腑氣機條暢,則腸腑癰瘍自愈。故臨證察機,當辨肺之虛實,或氣虛,或氣郁,大多為肺氣郁閉。故基于宣肺論治下遣方用藥,方能從根本治療UC。筆者有幸跟隨謝師,將其經驗進行初步歸納總結,希望對UC的臨床治療提供參考。本研究尚有不完善之處,如未在生物分子層面闡述宣肺愈瘍湯作用機制;目前研究多認為UC發病與腸道免疫應激失調、腸道屏障功能受損等相關,日后可進行相關動物實驗進一步探究其療效機制。