DRG 精益管理在病案質量管理中存在的問題及改進措施

唐雪冰 岑朝 禤中平

疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRG）是根據疾病的臨床表現和使用衛生資源的相關性和相似性，通過“風險調整”標準化“差異”，這可能是真實的。客觀、科學地監督醫院的核心工作，指導醫院提供安全、優質、有效和合適的醫療服務[1]。DRG是1976年羅伯特·費特及其耶魯團隊提出的第一代DRG的概念發展，該團隊已發展到六代，基于病例組合。醫院卓越的 DRG 管理有助于提高疾病首頁的質量，提高醫院醫療服務水平[2]。研究將側重于有效的DRG管理和加強醫療記錄質量控制的作用，以滿足醫院和DRG支付改革的專業評估和改革[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2019 年 1 月—2020 年 12 月在醫院接受治療的 200 例患者的病例作為研究樣本，并對樣本進行了隨機分組，即對照組和研究組。對照組100份，有67份內科病案，外科病案33份。內科病案包含呼吸內科16份、消化內科14份、感染性疾病科13份、9份心血管內科病案、8份神經內科病案、7份康復科病案；外科病案包含創傷骨科7份、泌尿外科6份、肝膽外科4份、眼科3份、神經外科9份、耳鼻喉科4份。研究組100份，其中有內科病案 54 份，外科病案 39 份，重 癥 醫 學 科 7 份。內科病案包含呼吸內科10份、消化內科10份、7份心血管內科病案、9份神經內科病案、感染性疾病科9份、康復科9份；外科病案包含創傷骨科8份、泌尿外科7份、肝膽外科8份、眼科6份、神經外科5份、耳鼻喉科5份。納入標準：符合《醫療文書書寫規范與病案管理》第2版[4]。排除標準：病案資料存在缺漏。

1.2 方法

1.2.1 分析

研究主要分析住院首頁的4個要素：主要診斷、主要外科手術、其他診斷和其他外科手術。分析首頁和住院4個部分的正確性。對受試者進行了DRG分組，以觀察干預前后DRG組比例和位置的變化。研究干預在改進主頁填充和住院DRG群集方面的作用[5]。

1.2.2 匯總缺陷

成立質量控制小組，組織臨床質量控制醫師參與，編撰人員，定期總結信息，糾正住院首頁出現的問題：信息缺陷：出生日期、出生地、身份證號碼、付款方式等基本信息填寫不當或遺漏；出院診斷：主要診斷選擇不正確或不準確，診斷內容填寫不正確或名稱不正常；外傷性中毒：原因太常見或泄漏；藥物過敏：泄漏或填充不是具體的；手術情況：主要手術或手術選擇不當、手術名稱、時間、麻醉方法、手術人員等遺漏或不正確填寫；其他：一些質量控制醫生沒有按時簽署[6]。

1.2.3 確定目標

匯總2019年1月—2020年12月200 例入院病例首頁信息不足，原因分析，篩選入院病例首頁質量持續改善因素，特別是：基本信息填寫不當，遺漏；醫院和診斷信息填寫不當和泄漏；醫院信息系統問題；缺乏對編碼器的質量控制意識；體制環境問題。

1.2.4 實施計劃

組織疾病管理委員會、質量控制醫生、病例編碼器等質量控制團隊成員制定相關改進計劃，確定實施計劃，確定具體有效的糾正措施，完善質量改進計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察、對比兩組的病案達標率

優：病案寫作完全符合系統病案寫作的相關規范，現場語言水平高，內容質量高，現場糾正。良：病案寫作完全符合系統病案寫作的相關規范，現場語言水平高，內容質量高，現場檢查。可：疾病的寫作完全符合系統性疾病病例寫作的相關規范，語言水平在現場，內容質量較高，現場更正，但字體太小或太大，部分筆跡難以辨認，不良：病案嚴格按照系統病 案寫作相關規范寫作，語言水平低，存在嚴重缺陷，如無知情同意簽名或未經教師指導進行專業糾正[7]。

1.3.2 觀察、對比兩組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率

疾病評估標準：基于疾病寫作真實性、完整性、合理性和規范性的全面綜合評估，如果評估超過75分，則視為已完成，如果評估未超過75分，則視為未完成。缺陷修復因數：醫務人員在出現缺陷時及時做出改變的因數[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的病案達標率

對照對照組中優、良、可、差等評價結果對應的份數分別為43份、37份、12份、8份，對應的占比分別為43.00%、37.00%、12.00%、8.00%，即病案達標率為80.00%；研究組中優、良、可、差等評價結果對應的份數分別為51、47、1、1份，對應的占比分別為51.00%、47.00%、1.00%、1.00%，即病案達標率為98.00%。由此可見，相較于對照組，研究組的病案達標率明顯提高18.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組的病案達標率結果[份（%）]

2.2 兩組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率

對照對照組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率分別為（81.22±1.28）分、（6.46±1.38）、（66.56±2.39）%，研究組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率分別為（97.89±1.19）分、（2.39±1.24）、（88.04±3.83）%。由此可見，兩組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率對照，差異有統計學意義（P＜0.05），相較于對照組，研究組的病案評分、病案缺陷整改率均明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組的病案缺陷指數明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率結果（±s）

表2 兩組的病案評分、病案缺陷指數以及病案缺陷整改率結果（±s）

組別 病歷評分（分） 病歷缺陷指數 病歷缺陷整改率（%）對照組（n=100） 81.22±1.28 6.46±1.38 66.56±2.39研究組（n=100） 97.89±1.19 2.39±1.24 88.04±3.83 t值 95.382 21.938 47.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 病案及其缺陷問題分析

病例是醫療活動信息的重要載體，對醫學、科研和教學具有重要意義，也是醫療技術水平的主要評價指標，醫院管理水平和醫療質量。對醫療記錄的監管對醫療和非醫療計劃的準備至關重要，有助于提高臨床工作和醫務人員臨床思維的標準化和有序性。認為病例具有法律效力，確保病例的規范性、真實性和完整性有助于保護患者的合法權益，同時對醫務人員的診斷和治療過程起到明顯的監督作用，有助于降低發生醫療缺陷的風險。病案管理的缺陷問題可概括為以下幾類：檢查記錄不完整、內容缺陷；不定期寫作疾病；請求不完整。造成缺陷的因素如下：由于醫院患者過多，醫生沒有足夠的時間標準化診斷和治療；醫生和護士口音不同，缺乏溝通；醫院的醫療記錄寫作系統不發達，導致醫生對標準化醫療記錄寫作的理解不足[9]。因此，為了降低患病時的缺陷指數，提高患病時的合規性、疾病評估和患病時的缺陷修復率，必須實施醫療保健的均質化質量管理，建立一個科學，合理的病案醫護同質化質控管理制度，從而提升病案管理質量及醫療水平[9-10]。

3.2 DRG精益管理措施

DRG分類主要基于住院首頁的指標，如主要診斷指標、主要手術指標、其他診斷指標、其他外科手術、年齡等。DRG質量將直接影響DRG平臺數據提取的質量，本研究發現，通過對住院案例首頁進行標準化填寫培訓，加強住院案例填寫質量控制，住院案例首頁正確填寫信息的速度有所提高。主要診斷、主要外科手術、其他診斷和其他外科手術的正確填充率也有所提高，DRG組的組成和平行比也有所改變[11-12]。對相關醫務人員進行醫院病歷首頁填報質量標準培訓，加強醫院病歷填報質量控制，有助于提高醫院病歷首頁填報質量，進而確保醫院病歷首頁準確劃分為DRG平臺[13-15]。

同時，醫院只有8名合格的疾病編碼人員，完成這樣每年8萬多例疾病首頁的編碼，確保疾病首頁的編碼準確，要求醫院改變對疾病案例只注重存儲的認識。利用輕數據進行挖掘和使用，疾病信息，統計分析和數據使用管理應成為未來疾病病例管理的重點，進一步提高病例管理專家的培訓，特別是，培養和培養具有臨床醫學知識、編碼知識、信息統計知識的復雜人才是不可避免的[16-18]。本院進行了為期 3 個月的代碼庫核對，基本完成了工作，并將診斷和外科編碼與DRG集群進行了比較。在這個過渡時期，編碼精度需要數據和時間來驗證，而不是一次驗證。

總之，在醫院，不斷提高住院首頁信息質量是一項重要任務，需要依靠先進的醫療管理工具，科學控制住院首頁的質量，避免填寫不當。同時，DRG子組的準確性也取決于住院頭版數據的質量，因此醫生和編碼員必須加強監督和培訓，提高業務水平，并改進案件管理系統和相關支出項目的邏輯驗證。本研究仍有許多不足之處，將進一步篩選更多信息，進行類似研究，為住院首頁信息質量的持續改善提供理論支持和參考，改善醫院整體管理和服務水平。