病案信息技術對病案室編碼及病案質量的影響

王芳

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)療器械的不斷更新，人們對醫(yī)療服務的要求越來越高，迫切需要提高醫(yī)院管理的科學性[1]。病案不僅是患者診療信息和醫(yī)院的客觀依據(jù)，也是教育研究的主要部分[2]。在我國醫(yī)療技術的發(fā)展中，在醫(yī)學研究中，病案的作用越來越突出。因此，必須投入大量的人力、資金、物資，加強醫(yī)院病案信息電子化建設，使疾病信息向專業(yè)化、現(xiàn)代化、數(shù)字化方向發(fā)展[3-4]。病案信息技術為臨床醫(yī)學、科研、教學等工作提供了一定有效的信息服務，是醫(yī)院管理體系的主要組成部分。病案記錄患者各時間段治療時間及進展情況，主要包括患者治療經(jīng)過、病情變化、診斷報告、家族史相關信息等就診基本信息保存[5-6]。研究采取病案信息技術對病案室編碼及病案質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2022年2月本院2 600例病案的相關數(shù)據(jù)，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。每月對病案室的病案進行隨機抽樣，2020年3月—2021年2月為干預前，共1 300例病案，其中男788例，女512例；年齡14～87歲，平均（43.76±16.65）歲；疾病類型：未定型精神分裂癥645例，偏執(zhí)型精神分裂癥301例，雙相障礙254例，殘余型精神分裂癥50例，癡呆老年性（65歲以后）28例，其他22例。2021年3月—2022年2月為干預后，共1 300例病案，其中男765例，女性535例；年齡15～88歲，平均（43.12±16.54）歲；主要疾病：未定型精神分裂癥645例，偏執(zhí)型精神分裂癥301例，雙相障礙254例，殘余型精神分裂癥50例，癡呆老年性（65歲以后）28例，其他22例。

納入標準：（1）納入主要診斷都是精神病類疾病，所有主要診斷都是F編碼。（2）患者及其家屬理解該研究并書面同意。排除標準：（1）因誤診影響入院病情填寫的準確性。（2）患者臨床資料不完整。

1.2 方法

基于病案信息技術進行病案管理，具體措施如下。

（1）適當增加投入，及時更新升級病案系統(tǒng)，提高病案系統(tǒng)的智能化和準確性，首先升級替換醫(yī)院信息系統(tǒng)的編碼數(shù)據(jù)庫，設置診療過程中在填寫病案首頁時自動讀取信息，規(guī)范選項設置，開發(fā)邏輯驗證功能。

（2）將病歷信息以數(shù)據(jù)庫形式保存在服務器內，將紙質信息充分數(shù)字化，進行技術管理。通過信息管理技術系統(tǒng)，深層分析服務器記錄和院內病歷數(shù)據(jù)，多角度、多角度分析病歷使用情況。例如，身份注冊系統(tǒng)的功能非常強大，可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入、查詢、綁定等功能。身份登記系統(tǒng)：建立由身份登記系統(tǒng)完成的疾病。與紙質病歷相比，電子病歷管理系統(tǒng)可以檢索到數(shù)百倍、數(shù)千倍的信息。如患者信息存儲在登記系統(tǒng)后，可通過“姓名”等檢索詞快速檢索信息，在數(shù)秒內檢索患者信息。

（3）病案首頁信息系統(tǒng)，對疾病影像監(jiān)控系統(tǒng)、相應軟硬件網(wǎng)頁進行生成電子影像文件。同時統(tǒng)計系統(tǒng)：以病例首頁信息為基礎，根據(jù)實際需要收集相關醫(yī)療統(tǒng)計信息。也可以將紙質圖表轉換為圖像文件并保存到OB服務器。疾病圖像管理系統(tǒng)通過圖像處理軟件處理疾病圖像，使其美觀、清晰，提高圖像質量。為了便于圖像編號、分類和管理，將圖像信息的分類存儲在數(shù)據(jù)庫中，病歷系統(tǒng)根據(jù)查詢患者的病歷編號、姓名等病歷信息所需的條件提供病歷的去向。

（4）多病案流通系統(tǒng)的核心功能是病案的借用、預約、返還、保管、流通登記等。同時，多病方案流通體系的管理對象主要包括住院患者、門診患者、CT、X光片等資料。

（5）病案編目系統(tǒng)：在實際應用中，只需輸入相關內容即可補充醫(yī)生的不足數(shù)據(jù)，同時定期通過疾病編碼維護、手術編碼詞典庫進行編碼維護。該系統(tǒng)的核心功能是提供病例列表、病例檢索和術前庫維護。

（6）病例質量檢查體系：該體系的檢查內容包括病例分類、住院時間分類等，可實現(xiàn)現(xiàn)行的病例檢查功能，還包括問題分類統(tǒng)計等功能。病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)會在系統(tǒng)運行過程中匯總導出，并立即向相關科室反饋。

（7）病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)：該系統(tǒng)通過掃描或拍照，主要功能包括數(shù)據(jù)加工、窗口復印修復、病情查詢、質量評估等，將紙質病歷以圖像形式發(fā)送給計算機，形成電子病歷醫(yī)生可以去工作站查找所有患者的病歷。它的優(yōu)點是，同一疾病可在同一時間段由多人參考，并通過對每個用戶賦予不同權限，可隨時檢索患者信息。

（8）在推進數(shù)字化的過程中，為了不影響疾病的日常使用，科學地設計掃描操作的具體流程變得非常重要。包括病案的整理、信息的輸入、攝影、品質管理、影像的保存、原件的保管。

（9）構建數(shù)字化所需的硬件、數(shù)據(jù)庫服務器、CD、DVD光盤、PC存儲器、存儲等，為數(shù)字化展臺的制造和使用創(chuàng)造最佳環(huán)境，選擇合適的設備。

（10）積極組織病案信息管理人員參加相關培訓，使管理人員熟練掌握相關儀器操作技能，明顯提高其專業(yè)知識水平，使其專業(yè)技能水平適應實際需要。

（11）平時根據(jù)患者屬性合理分類，收集、管理病歷，重視患者信息系統(tǒng)的錄入。

（12）有效管理病案信息，根據(jù)具體情況采取合理科學的解決措施確定，指導管理者熟悉快速查詢等功能，統(tǒng)計處理病情，及時分析存在的問題。

（13）選擇計算機技術，合理使用電子病歷，實現(xiàn)信息化管理，另外，在臨床中診斷名稱是相同的，但根據(jù)住院情況，編碼可能會有所不同。編碼員應根據(jù)住院患者病情的變化，對疾病進行更準確的分類。為此，編碼器不僅需要面對疾病診斷和手術名稱，還需要面對患者病情的醫(yī)療信息的綜合再處理。這也需要編碼員熟悉ICD-10分類原則、相關醫(yī)學知識和臨床特征。同時要注意出院診斷時對住院患者的“病情”進行認真總結，綜合分析住院、病程及各種檢查記錄，綜合參考各種資料，最終獲得正確的編碼，防止手寫差錯，提高病歷質量和工作效率。

（14）患者檢索系統(tǒng)，患者信息檢索者可以及時查看、關鍵詞、時間表等信息，快速、及時地檢索所需的患者資料，方便患者保持現(xiàn)狀流通。

（15）加強醫(yī)療信息專業(yè)技術人員的培養(yǎng)和引進，提高人才的專業(yè)素質。病案管理要求更新知識觀念。因而，醫(yī)療信息專業(yè)技術人員需要具備外語、醫(yī)學統(tǒng)計學、計算機技術等知識，熟悉疾病管理學、疾病分類學等專業(yè)知識，了解一定的醫(yī)學知識，包括先進的管理理念和管理方法控制疾病的工作。病案管理人員能夠勝任臨床學科和醫(yī)療工作，科學研究的需要，大量雜亂的信息檢索，同時，在實際工作中有良好的耐心和細心，在積極參與各項工作的同時，簡單地獲得有效的數(shù)據(jù)信息，及時傳遞臨床，要求用現(xiàn)代管理方法與醫(yī)院進行醫(yī)療、教學、研究。在管理社會服務的同時，通過培養(yǎng)和引進專業(yè)人才，發(fā)揮患者信息數(shù)據(jù)的收集、分析、統(tǒng)計、處理水平，改變現(xiàn)有醫(yī)院為保管而保管的思路。

1.3 觀察指標

（1）對每份病案進行疾病分類編碼審核，將干預前后的病案室編碼準確率進行比較，病案室編碼準確率=編碼正確/(編碼正確+編碼錯誤)× 100%。

（2）將干預前后的病案管理質量評分進行比較，病案管理質量評分:利用本科室管理質量評價表，對是否實行管理措施、病案是否數(shù)字化、是否掌握管理知識等方面進行管理質量評價，各項總分為50分，分值與管理質量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 將干預前后的病案室編碼準確率進行比較

2021年3月—2022年2月干預后，病案室編碼準確率為90.69%，高于2020年3月—2021年2月干預前的70.77%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后的病案室編碼準確率結果[例（%）]

2.2 將干預前后的病案管理質量評分進行比較

干預后的各項病案管理質量評分較干預前更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后的病案管理質量評分結果（分 ，±s）

表2 干預前后的病案管理質量評分結果（分 ，±s）

時間 管理措施 病案數(shù)字化 管理知識干預前（n=1 300） 28.54±8.21 30.22±8.54 30.15±8.45干預后（n=1 300） 40.43±8.65 40.78±8.65 41.43±8.60 t值 35.947 31.323 32.733 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，病案在當前各項醫(yī)學研究工作中的作用越來越突出。對于醫(yī)學界的發(fā)展來說，患者信息是非常寶貴的資料，無論是醫(yī)院工作還是醫(yī)學研究，都需要大量的患者信息作為輔助[7-8]。患者信息對就診者來說，是迄今為止的就診數(shù)據(jù)的參考。在科學技術發(fā)展的過程中，醫(yī)院和醫(yī)學研究工作更加傾向于現(xiàn)代化、數(shù)字化、信息化。病案在治療、預防、教育等方面發(fā)揮重要作用，是探索疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，也是臨床實踐工作的總結。因此，在醫(yī)院管理現(xiàn)代化的發(fā)展過程中，患者信息技術是醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化的最終目標。病案信息技術可以提高醫(yī)院的服務水平，提高醫(yī)院的內部管理能力，是提高綜合醫(yī)院實力的有效手段。

本研究結果顯示，干預后，病案室編碼準確率為90.69%，高于干預前的70.77%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后的各項病案管理質量評分較干預前更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因：（1）眾所周知，計算機信息存儲器具有強大的優(yōu)勢，有效避免了疾病管理中的不足、歷史問題。在實踐中，患者的疾病診斷和治療存在明顯的差異，因此同一患者可能存在多種疾病的診斷和治療。如果出現(xiàn)錯誤，就會導致診療的選擇出現(xiàn)錯誤，影響疾病的編碼統(tǒng)計工作。為此，醫(yī)院在開展患者病案信息管理過程中，可采用電子文件的形式完成工作，患者電子化保存，方便醫(yī)生在線查詢，為臨床醫(yī)生、教學、研究工作的展開提供更便利的服務[9]。（2）醫(yī)院病案信息管理與傳統(tǒng)的案例管理不同，前者主要是運用計算機電子信息技術對病案進行加工和提取，從被動管理到主動化動態(tài)化管理[10]。（3）這些病案信息管理的共同點是傳輸資料容易，同時方便患者出院后病案記錄的查詢和打印；基于病案的信息技術在住院病案中的應用，不僅服務于醫(yī)療、科研、教學，還涉及醫(yī)院的利益和患者的權益，在各個領域發(fā)揮著不可替代的作用。為了加強當前醫(yī)院的精細化管理，電子化的存儲設備有效利用醫(yī)療資源，加強對醫(yī)療質量的控制，將提高醫(yī)療和疾病管理者的工作效率[11]。此外，病歷電子化作為一種新的現(xiàn)代病歷信息管理方法，可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術遠程傳輸患者信息，使傳統(tǒng)病歷管理工作的重點轉向病歷編目、醫(yī)療統(tǒng)計等領域，為醫(yī)療研究和醫(yī)療發(fā)展提供巨大的信息資源。可以共享患者信息資源[12-14]。

綜上所述，為提升病案室編碼準確率及病案質量評分，選擇應用基于病案信息技術的影響效果明顯。